分娩鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用

1、分娩鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用,上海交通附屬第一人民醫(yī)院徐先明,產(chǎn)痛是自人類出現(xiàn)即伴隨母親的痛苦，減輕或者消除產(chǎn)痛是近百年來(lái)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不短探索的目標(biāo)。在疼痛指數(shù)中，產(chǎn)痛僅次于燒灼傷痛而位居第二。第十屆世界疼痛醫(yī)學(xué)大會(huì)明確將疼痛列為體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的“第五大生命體征”。,分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展史,1846年10月16日美國(guó)Morton醫(yī)師最先在麻省總醫(yī)院演示了應(yīng)用乙醚吸入實(shí)施外科手術(shù)麻醉，這一天成為近代麻醉學(xué)歷史的開(kāi)端。1847年10月,Simp

2、son醫(yī)師把三氯甲烷進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的觀察結(jié)果發(fā)表在《柳葉刀》雜志上，至此標(biāo)志著分娩鎮(zhèn)痛歷史的開(kāi)端。,分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展史,1938年美國(guó)的Graffagnino和Seyler行腰部硬膜外阻滯完成了分娩鎮(zhèn)痛。1961年Bromage證明了分娩時(shí)產(chǎn)痛的脊髓傳入通路，推動(dòng)了腰部硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用,分娩鎮(zhèn)痛國(guó)內(nèi)外概況,國(guó)內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛的開(kāi)展概況 美國(guó)，產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛主要以單純硬膜外鎮(zhèn)痛為主，由1981年的9%～22%上升到1997年的21%～

3、50%。 英國(guó)，1970年后，分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)98%。,分娩鎮(zhèn)痛國(guó)內(nèi)外概況,中國(guó)分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)展概況 我國(guó)13億人口的大國(guó)，每年出生新生兒人數(shù)約2000萬(wàn)，可推斷我國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，剖宮產(chǎn)率卻高達(dá)50%，而西方發(fā)達(dá)國(guó)家的椎管內(nèi)阻滯的分娩鎮(zhèn)痛率高達(dá)60%，剖宮產(chǎn)率卻在20%以下。,分娩痛的程度,大多數(shù)初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦在陰道分娩時(shí)都會(huì)感到不同程度的疼痛。大約有50%的產(chǎn)婦分娩時(shí)感受到劇烈疼痛，認(rèn)為難以忍受（其中20%的產(chǎn)婦

4、感到極其嚴(yán)重的疼痛，甚至可達(dá)“痛不欲生”的地步。,分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)制,第一產(chǎn)程 疼痛主要來(lái)自子宮收縮及宮頸和子宮下段的擴(kuò)張。疼痛部位主要發(fā)生在下腹部和腰部。在宮頸擴(kuò)張到7～8cm時(shí)最為劇烈。,分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)制,第二產(chǎn)程 來(lái)自宮頸擴(kuò)張的疼痛逐漸減輕而代之以不自主的排便感。特點(diǎn)為疼痛部位確切，集中在陰道、直腸、會(huì)陰，性質(zhì)如刀割樣銳痛。,分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)制,第三產(chǎn)程 子宮容積縮小，宮內(nèi)壓下降，會(huì)陰部牽拉消失，產(chǎn)婦

5、感到突然松解，產(chǎn)痛明顯減輕。,影響分娩痛的因素,◆ 身體因素 ◆ 生理生化反應(yīng)因素 ◆ 心理因素 ◆ 文化和種族因素,,1995年世界衛(wèi)生組織（WHO）即確定2015年“人人享受生殖健康”的全球共同的奮斗目標(biāo)，提出“分娩鎮(zhèn)痛，人人有權(quán)享受”的口號(hào)，從提高醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量而言，分娩鎮(zhèn)痛勢(shì)在必行。,無(wú)痛分娩并不能真正完全做到無(wú)痛,過(guò)去所謂的無(wú)痛分娩，現(xiàn)在一般不用，多用分娩鎮(zhèn)痛一詞較為合理，事實(shí)上，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的確可

6、以達(dá)到完全無(wú)痛的分娩境界，但綜合考慮分析，完全無(wú)痛的分娩對(duì)產(chǎn)程、產(chǎn)力、宮縮可能會(huì)造成一些影響，讓病人保留宮縮感覺(jué)和輕微宮縮痛利于分娩。產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程可以主動(dòng)屏氣用力配合助產(chǎn)士，但VAS評(píng)分不應(yīng)超過(guò)5分，另外，使用分娩鎮(zhèn)痛的提法，也利于臨床實(shí)施中避免不必要的糾紛。,對(duì)分娩疼痛的傳統(tǒng)觀念,分娩必痛 Natural pain .Good pain.分娩是人生經(jīng)歷中最嚴(yán)重的痛苦。每一次宮縮，產(chǎn)婦得忍受一次痛苦。50%抱怨很厲害和無(wú)法忍受

7、的痛苦35%感到中等程度的疼痛15%輕微疼痛90%的孕婦對(duì)分娩有不同程度的恐怖感,產(chǎn)痛的神經(jīng)傳導(dǎo),生殖系統(tǒng)神經(jīng)由交感和副交感神經(jīng)支配。子宮體感覺(jué)神經(jīng) 　腔神經(jīng)叢 　 　腰段交感段 腹下神經(jīng)叢 下胸段交感干 　主動(dòng)脈神經(jīng)叢

8、 T11T12L1脊神經(jīng) 中樞,,,,,,產(chǎn)痛的神經(jīng)傳導(dǎo),子宮體運(yùn)動(dòng)神經(jīng) T5 — T10交感神經(jīng)纖維支配子宮體內(nèi)有神經(jīng)裝置自動(dòng)調(diào)節(jié)宮縮子宮頸感覺(jué)、運(yùn)動(dòng) S2—S4副交感神經(jīng)傳導(dǎo)陰道上部感覺(jué)神經(jīng) S2—S4副交感神經(jīng)傳導(dǎo)陰道下部

9、 陰部神經(jīng)陰道無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配,,,,,疼痛對(duì)分娩的影響,產(chǎn)婦過(guò)度緊張 換氣過(guò)度 呼吸性堿中毒 氧離曲線左移

10、 血紅蛋白釋氧下降 喊叫 機(jī)體消耗↑ 代謝性酸中毒 胎盤(pán)血流下降 交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺↑ 　血管收縮,HR↑ 　胎盤(pán)血供↓ 宮

11、內(nèi)缺氧 胎兒窘迫,,,,,,,,,,,,,,剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰的危害,剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥： 術(shù)中出血

12、 臟器損傷 羊水栓塞 麻醉意外剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥： 產(chǎn)后出血 子宮切口裂開(kāi)

13、 腹壁和子宮切口感染 產(chǎn)褥感染剖宮產(chǎn)術(shù)后嬰兒并發(fā)癥：剖宮產(chǎn)兒綜合征 產(chǎn)傷,鎮(zhèn)痛分娩勢(shì)在必行給產(chǎn)婦無(wú)痛分娩的權(quán)利,理想的分娩鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn),1992年美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院分娩鎮(zhèn)痛委員會(huì)ACOG指出：1、對(duì)母嬰無(wú)影響2、易于給藥，起效快，作用可靠，能滿足整個(gè)產(chǎn)程

14、鎮(zhèn)痛需要。3、避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響分娩過(guò)程。4、產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過(guò)程。5、必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要。,分娩鎮(zhèn)痛的意義,分娩鎮(zhèn)痛—— 醫(yī)療服務(wù)（人性化服務(wù)）產(chǎn)婦—— 減輕產(chǎn)痛，享受分娩得子的歡樂(lè)醫(yī)院—— 提供了高層次醫(yī)療服務(wù)，提高 市 場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力麻醉科——有利于學(xué)科發(fā)展，提高麻醉醫(yī) 師的地位婦產(chǎn)科——增加病源，提高知名度 產(chǎn)生良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益,分娩鎮(zhèn)痛

15、的適應(yīng)征,無(wú)剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥無(wú)硬膜外穿刺的禁忌癥產(chǎn)婦自愿,分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥,1、因各種理由產(chǎn)婦拒絕麻醉2、穿刺局部或全身感染3、凝血功能障礙4、不具備母嬰監(jiān)護(hù)，麻醉意外搶救手術(shù)設(shè)備， 技術(shù)力量5、使用抗凝劑者6、有胎盤(pán)早剝，前置胎盤(pán)，胎兒宮內(nèi)窘迫者,分娩鎮(zhèn)痛注意事項(xiàng),1. 囑產(chǎn)婦區(qū)別感覺(jué)，痛覺(jué)2.對(duì)藥品質(zhì)量和藥品性質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格篩選3. 摸索安全劑量4. 第二產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣5. 宮口開(kāi)大2-3CM插管6.

16、插管成功后人工破水，觀察羊水性狀7. 產(chǎn)程中可加用催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程 8. 產(chǎn)婦間斷吸氧9. 30-60，肛查一次10.全程胎心監(jiān)護(hù)11.開(kāi)放靜點(diǎn),開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng),更新觀念、重視分娩鎮(zhèn)痛宣傳分娩鎮(zhèn)痛（孕婦學(xué)校、發(fā)放宣傳小冊(cè)子、媒體宣傳等）建立分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)體系 1. 工作場(chǎng)所與環(huán)境 2. 人員配備 3. 政策與規(guī)章制度,操作前開(kāi)放靜脈宮口開(kāi)至 2-5cm 時(shí)行CSEA操作L2-3間

17、隙穿刺蛛網(wǎng)膜下腔注射0.2%羅哌卡因3 mg硬膜外腔頭向置管4cm,固定硬膜外管注藥后30分鐘，將PCA泵接于硬膜外導(dǎo)管,操作過(guò)程,藥液配方： 0.1%羅哌卡因+2?g/ml芬太尼50-80ml 設(shè)置方法：a. PCA 6ml / 15min b. Continuous 9 ml /h +PCA 3m

18、l /15 min 于宮口開(kāi)全時(shí)停泵,PCA泵藥液配方及設(shè)置,分娩鎮(zhèn)痛的基本原則,分娩鎮(zhèn)痛的方法較多，但其基本原則是：安全，對(duì)母嬰影響??；鎮(zhèn)痛效果完善，起效快，易于給藥；能滿足整個(gè)產(chǎn)程的需要而不影響宮縮、產(chǎn)力、產(chǎn)程及產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)婦清醒可參與生產(chǎn)過(guò)程。,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,實(shí)施前的準(zhǔn)備及時(shí)機(jī)把握：分娩鎮(zhèn)痛由產(chǎn)婦自愿申請(qǐng)，無(wú)椎管內(nèi)操作禁忌，無(wú)異常分娩情況，如臍帶脫垂，持續(xù)宮縮乏力或?qū)m縮異常，

19、前置胎盤(pán)，頭盆不稱及骨盆異常等（由產(chǎn)科把握，產(chǎn)科一般認(rèn)為能夠自然生產(chǎn)的產(chǎn)婦都可以申請(qǐng)），產(chǎn)婦應(yīng)簽署分娩鎮(zhèn)痛同意書(shū)，方能實(shí)施。,,孕婦規(guī)律宮縮進(jìn)入產(chǎn)房或?qū)ｉT(mén)分娩鎮(zhèn)痛房間，一般認(rèn)為進(jìn)入活躍期宮口開(kāi)大至2-3cm，為實(shí)施鎮(zhèn)痛最佳時(shí)間但美國(guó)婦產(chǎn)科指南認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛不應(yīng)等到宮口開(kāi)到2-3cm才鎮(zhèn)痛，只要疼痛開(kāi)始就應(yīng)鎮(zhèn)痛，即潛伏期就應(yīng)開(kāi)始給予鎮(zhèn)痛 國(guó)內(nèi)有關(guān)潛伏期開(kāi)始椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛報(bào)道較少，主要是擔(dān)心可能會(huì)減弱宮縮，減慢宮口擴(kuò)張速度，出現(xiàn)產(chǎn)程延

20、長(zhǎng)甚至產(chǎn)程停滯現(xiàn)象。,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛藥物的選擇,臨床上椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛藥物的選擇不外乎局部麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥兩種。局麻藥常都選用布比卡因或羅哌卡因，后者早前還被認(rèn)為能使感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)“阻滯分離” ，被認(rèn)為是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的首選局麻藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要為芬太尼類：芬太尼、舒芬太尼和蘇芬太尼，還有選取瑞芬太尼靜脈給藥分娩鎮(zhèn)痛的報(bào)道，但椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛常選用芬太尼和舒芬太尼。,,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛藥物的選擇并不難，關(guān)鍵是掌握其濃度和劑量。局麻藥的濃度過(guò)

21、高或單位時(shí)間的計(jì)量過(guò)大，均有影響產(chǎn)力的顧慮，過(guò)低則分娩鎮(zhèn)痛效果較差，需要綜合權(quán)衡利弊。阿片類藥物的使用亦有鎮(zhèn)痛和孕婦與胎兒抑制的權(quán)衡。,,兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用能起到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，可降低各自藥物的使用濃度和用量，盡可能減輕其對(duì)孕婦生產(chǎn)和胎兒的不良影響。,硬膜外分娩鎮(zhèn)痛,根據(jù)分娩疼痛產(chǎn)生的機(jī)制及日常麻醉工作的經(jīng)驗(yàn)，硬膜外穿刺點(diǎn)的選擇，以L2-3間隙為最佳穿刺置管成功，硬膜外注射試驗(yàn)量1%利多卡因3-5ml，觀察5分鐘，無(wú)異常情況，鎮(zhèn)痛平面出現(xiàn)

22、，便可實(shí)施鎮(zhèn)痛常用局麻藥羅哌卡因或布比卡因；鎮(zhèn)痛藥芬太尼或舒芬太尼。首劑量，0.0625%-0.15%羅哌卡因或0.0625%-0.125%布比卡因加1-2ug/ml 芬太尼或舒芬太尼0.4-0.6ug/ml，硬膜外注入8ml，維持量：6-8ml/h，也可以給予病人自控鎮(zhèn)痛。,35,傳統(tǒng)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛,方法：硬膜外0.25%布比卡因；缺點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)阻滯、尿潴留、下肢麻木、 不能行走、會(huì)陰部麻醉、 產(chǎn)程延長(zhǎng)

23、、器械產(chǎn)率增加；平衡鎮(zhèn)痛（balanced analgesia)： 保留鎮(zhèn)痛效果、減輕運(yùn)動(dòng)阻滯,36,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（1）（walking/ambulating epidurals),可行走的鎮(zhèn)痛：low dose epidural 硬膜外：0.04%-0.1%布比卡因， 0.075%-0.1%羅哌卡因， 復(fù)合芬太尼或舒芬太尼；

24、 CSE：芬太尼20μg或舒芬太尼5-10μg； 布比卡因1.25-2.5mg； 羅哌卡因2-3mg 。,37,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（2）,優(yōu)點(diǎn)：下肢運(yùn)動(dòng)減輕，直立位避免仰臥， 松弛盆底肌肉，縮短產(chǎn)程， 尿管置入機(jī)會(huì)減少，產(chǎn)婦滿意度增加；缺點(diǎn)：體位性低血壓9％； 平衡功能受損7%； 下肢肌力減弱10％；實(shí)施：病人

25、的主觀意愿，安全性考慮。意義：運(yùn)動(dòng)阻滯輕微，產(chǎn)程影響最小。,38,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（3）,39,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（4）,硬膜外試驗(yàn)劑量對(duì)可行走的影響Cohen（2000）： 0.125%布比卡因+10μg舒芬太尼 15ml優(yōu)于3ml 1.5%利多卡因Buggy（1994）： 0.5%布比卡因3ml→ 0.1%布比卡因+2μg/ml芬太尼15ml，脊髓背角感覺(jué)功能異常66％；Parry（1998）： 無(wú)試驗(yàn)劑量，脊髓

26、背角感覺(jué)功能異常7％。,40,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（5）,實(shí)施時(shí)的安全性問(wèn)題體位性低血壓；維持軀體平衡和行走：軀體感覺(jué)信號(hào)、視覺(jué)信號(hào)、前庭受體信號(hào)； 建議：產(chǎn)婦每次行走前都應(yīng)評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)功能；產(chǎn)婦行走時(shí)始終有陪同。,41,舒芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)（1）,42,舒芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)（2）,脂溶性高，起效快；鎮(zhèn)痛性能最強(qiáng)，靜脈用藥是芬太尼的10倍，硬膜外用藥是芬太尼的4-6倍；與阿片受體結(jié)合力強(qiáng)，無(wú)耐受性。,43,硬膜外舒芬太尼

27、的有效劑量（1）,第一產(chǎn)程硬膜外阿片藥物分娩鎮(zhèn)痛，序貫法；最低有效鎮(zhèn)痛劑量：芬太尼124.2μg（ 95%CI，118.1-130.6μg），舒芬太尼21.1μg（95%CI，20.2-21.9μg） 。舒芬太尼：芬太尼＝5.9:1。 Anesth Analg，2003，96：1178-82,44,硬膜外舒芬太尼的最低

28、有效劑量（2）,0.2%ropi 12ml+suf 0、5、10、15μg。結(jié)果：鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為96、134、135、130min（p<0.01對(duì)照組），30、90min時(shí)VAS評(píng)分suf5、10、15μg低于對(duì)照組，阿片的副作用發(fā)生率無(wú)差異。結(jié)論：舒芬太尼可延長(zhǎng)0.2%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛時(shí)間，但5、10或15μg舒芬太尼作用效果無(wú)差異。

29、 Anesth Analg 2001, 92: 180-3,45,硬膜外舒芬太尼的最低有效劑量（3）,0.125%bupi+suf 0、0.078、0.156、0.312、0.468μg/ml；PCEA 12ml/25min。結(jié)果：舒芬太尼≥ 0.156μg/ml時(shí)鎮(zhèn)痛效果較好； 舒芬太尼劑量再增加，鎮(zhèn)痛效果不變，皮膚搔癢增加； 產(chǎn)程

30、、分娩方式和補(bǔ)救藥量無(wú)差異。結(jié)論：0.125%布比卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼即可改善鎮(zhèn)痛質(zhì)量。 Anesth Analg 2001, 92: 184-8,46,硬膜外舒芬太尼的最低有效劑量（4）,0.0625%bupi+adr1.25μg/ml+suf 0.5、0.75、1μg/

31、ml；6ml/h infusion。結(jié)果：三組舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果無(wú)差異 ；皮膚搔癢隨劑量而增加51%、53%、65%。結(jié)論：為減輕對(duì)母嬰的不良反應(yīng)，建議使用較低的有效劑量。 Acta Anaesthesiol Scand, 2000, :919-923,47,,當(dāng)復(fù)合0.

32、5μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，0.1%羅哌卡因和0.15%羅哌卡因是等效的。（Anesth Analg，2003，96：1173-7 ）當(dāng)復(fù)合0.5μg/ml 舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，0.1%布比卡因和0.15%羅哌卡因鎮(zhèn)痛是等效的，運(yùn)動(dòng)阻滯無(wú)差異。（Br J Anesth，2002，88：809-13 ）當(dāng)復(fù)合0.75μg/ml 舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，0.125%布比卡因和0.125%羅哌卡因鎮(zhèn)痛是等效的，運(yùn)動(dòng)阻滯無(wú)

33、差異。（Eur J Anaesth，2004，21：38-45 ）,48,羅哌卡因的有效鎮(zhèn)痛劑量,比較： 0.1%ropi或0.1%ropi+suf0.75μg/ml。鎮(zhèn)痛有效：30min時(shí)VAS<10mm。結(jié)果：羅哌卡因的最低鎮(zhèn)痛濃度0.13%，復(fù)合舒芬太尼0.75μg/ml時(shí)最低鎮(zhèn)痛濃度0.09%（p<0.00001）。

34、 Anaesthesia, 2001, 56:526-529,49,布比卡因的有效鎮(zhèn)痛劑量,比較： bupi+suf 0、0.5、1、1.5μg/ml，硬膜外首量均為20ml。鎮(zhèn)痛有效：30min時(shí)VAS<10mm。結(jié)果：布比卡因的最低鎮(zhèn)痛濃度0.104%，復(fù)合舒芬太尼0.5、1、1.5μg/ml后，最低鎮(zhèn)痛濃度分別為0.048%、0.021％和0.009%（p<

35、0.0001）。 Anesthesiology, 1998, 89:626-632,50,等效劑量的舒芬太尼和芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛效果相同,Rolfseng比較了1μg/ml舒芬太尼和3.5μg/ml芬

36、太尼復(fù)合0.1%布比卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果：兩組的起效時(shí)間和鎮(zhèn)痛效果相同，芬太尼組的惡心嘔吐發(fā)生率較低。(Eur J Anaesthesiol, 2002, 19: 812-8) Connelly比較了20μg舒芬太尼和100μg芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果，兩組的鎮(zhèn)痛效果、持續(xù)時(shí)間（舒芬太尼138min，芬太尼124min）及副作用發(fā)生率均無(wú)差異。(Anesth Analg, 2000, 91: 374-8)Le Guen比

37、較了0.25μg/ml舒芬太尼和2μg/ml芬太尼復(fù)合0.125%布比卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果:兩組的鎮(zhèn)痛效果和分娩方式無(wú)差異，舒芬太尼組運(yùn)動(dòng)阻滯和皮膚搔癢發(fā)生率較低。( J Clin Anesth, 2001, 13: 98-102)Cohen認(rèn)為硬膜外舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼，這可能與舒芬太尼的相對(duì)劑量較大有關(guān)（舒芬太尼1μg/ml，芬太尼2μg/ml）。 (Can J Anaesth, 1996, 43: 341-6),

38、51,舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有效性和安全性的多中心臨床研究（1）,52,舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有效性和安全性的多中心臨床研究（2）,53,舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有效性和安全性的多中心臨床研究（3）,54,舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有效性和安全性的多中心臨床研究（4）,55,潛伏期鎮(zhèn)痛（1）,56,潛伏期鎮(zhèn)痛（2）,57,潛伏期鎮(zhèn)痛（3）,58,鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)對(duì)于產(chǎn)程和分娩方式的影響,Chestnut（1994）：比較宮口4cm時(shí)開(kāi)始鎮(zhèn)痛，并不延長(zhǎng)

39、產(chǎn)程、增加催產(chǎn)素用量、器械產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率； Wong（2005）Rogers（1999）：宮口3cm時(shí)開(kāi)始鎮(zhèn)痛，不增加器械產(chǎn)率。 本研究潛伏期組的剖宮產(chǎn)率較高的原因：①疼痛程度劇烈表明難產(chǎn)的因素較多；②鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)提前使得產(chǎn)程中的難產(chǎn)因素暴露的幾率間增加。,59,美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）guideline,2000年：初產(chǎn)婦應(yīng)盡可能等到宮口4-5cm時(shí)開(kāi)始鎮(zhèn)痛；2002年：產(chǎn)婦不應(yīng)務(wù)必等到宮口4-5cm時(shí)再開(kāi)始鎮(zhèn)痛。,60,自控硬膜外

40、低劑量羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的最佳設(shè)置（1）,61,自控硬膜外低劑量羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的最佳設(shè)置（2）,62,自控硬膜外低劑量羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的最佳設(shè)置（3）,63,自控硬膜外低劑量羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的最佳設(shè)置（4）,64,第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的主要機(jī)制,推動(dòng)力減弱：骶神經(jīng)阻滯影響了胎頭對(duì)會(huì)陰部的壓迫感；抑制Ferguson flex：（動(dòng)物）陰道擴(kuò)張促使內(nèi)源性催產(chǎn)素釋放；盆底肌肉松弛：影響胎兒下降。,65,PCEA分娩鎮(zhèn)痛的程序,簽署知情同意書(shū)；

41、開(kāi)放上肢外周靜脈；監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦生命體征 ；監(jiān)護(hù)胎心、宮縮；L2~3間隙穿刺，硬膜外腔注入0.1%羅哌卡因＋0.5μg/ml舒芬太尼10-15ml；PCA泵：0.08%羅哌卡因＋0.4μg/ml舒芬太尼，設(shè)置：背景量6ml/h，PCA 4ml，鎖定時(shí)間20min。 分娩結(jié)束停泵，產(chǎn)婦避免仰臥位。,66,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）,分娩疼痛和剖宮產(chǎn)手術(shù)一樣，都是一種病理的狀態(tài)。病人在醫(yī)生的看護(hù)下卻經(jīng)歷著劇烈

42、的疼痛，這是令人難以接受的，產(chǎn)婦的要求是分娩鎮(zhèn)痛的絕對(duì)適應(yīng)證。,分娩鎮(zhèn)痛的管理,尊重孕婦自愿的原則，嚴(yán)格掌握椎管內(nèi)穿刺置管操作禁忌癥和產(chǎn)科相關(guān)禁忌癥，并完善鎮(zhèn)痛前相關(guān)醫(yī)患溝通等必備手續(xù)。應(yīng)有專用產(chǎn)房嚴(yán)格無(wú)菌操作，需要具備監(jiān)測(cè)、搶救設(shè)備及急救藥品，專人操作管理。,,鎮(zhèn)痛平面應(yīng)控制在T10以下，應(yīng)象手術(shù)麻醉管理病人一樣，管理好分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，并應(yīng)記錄相應(yīng)的記錄文書(shū)。產(chǎn)科應(yīng)積極觀察產(chǎn)程進(jìn)展，宮縮強(qiáng)弱以及胎兒變化，記錄分娩進(jìn)程及經(jīng)過(guò)。,,分

43、娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)BP、HR、RR、SPO2、ECG，胎心、宮縮、VAS評(píng)分、運(yùn)動(dòng)阻滯情況等。如遇宮縮乏力應(yīng)積極考慮使用縮宮素，適當(dāng)降低局麻藥的濃度，積極的產(chǎn)程管理，維護(hù)正常的產(chǎn)力。分娩完畢，硬膜外導(dǎo)管應(yīng)留置觀察2小時(shí)，產(chǎn)婦無(wú)異常情況再拔除硬膜外導(dǎo)管。,分娩鎮(zhèn)痛縮宮素的使用,正常產(chǎn)力包括子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿整個(gè)分娩過(guò)程。臨床分娩鎮(zhèn)痛所使用藥物從種類、濃度、劑量及給藥方式上雖然

44、都能達(dá)到或接近理想狀態(tài)，但椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施畢竟還是會(huì)對(duì)正常產(chǎn)力造成或多或少的影響因此分娩鎮(zhèn)痛病例時(shí)有需要配合使用縮宮素適當(dāng)加強(qiáng)子宮收縮力的情況，但一定要在產(chǎn)科醫(yī)生指導(dǎo)下使用，且僅限于評(píng)估宮縮乏力時(shí)，應(yīng)避免為了增加產(chǎn)力過(guò)度使用致宮縮過(guò)強(qiáng)出現(xiàn)其他異常情況。,分娩鎮(zhèn)痛的轉(zhuǎn)歸,與沒(méi)有人工干預(yù)的自然分娩一樣，分娩鎮(zhèn)痛也存在中途需要轉(zhuǎn)變?yōu)槿斯て矢股a(chǎn)的情況，多數(shù)是因?yàn)樘罕O(jiān)測(cè)情況異常經(jīng)處理效果不理想，產(chǎn)科醫(yī)生提出中止分娩鎮(zhèn)痛，積極實(shí)施剖宮產(chǎn)。

45、,分娩鎮(zhèn)痛問(wèn)答,硬膜外止痛法會(huì)傷害我的脊髓嗎,,這個(gè)過(guò)程手續(xù)都由訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)師施行，其位置位于下腰椎處，因此，造成這種傷害的可能性是微乎其微的。,硬膜外止痛法會(huì)導(dǎo)致背痛嗎,,產(chǎn)婦在正常生產(chǎn)后通常有背痛現(xiàn)象發(fā)生，但施行硬膜外止痛法僅有可能在針尖插入的部位，有一至二天觸痛的感覺(jué)。,在硬膜外藥物停用后,腿何時(shí)能恢復(fù)知覺(jué)呢,,這完全視你所接受局部麻醉劑的型態(tài)和濃度而定。通常在你生產(chǎn)完后，將會(huì)從你的背部移除這條導(dǎo)管，因此知覺(jué)將在幾小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正

46、常。,什么時(shí)候該開(kāi)始使用硬膜外止痛法,,可在分娩第一階段中任何時(shí)候使用。由你的產(chǎn)科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師幫你決定何時(shí)才是最佳的使用時(shí)機(jī)。,無(wú)痛分娩會(huì)傷害嬰兒?jiǎn)?,施行無(wú)痛分娩，是以維護(hù)母親與胎兒的安全為高原則。無(wú)痛分娩的藥物濃度遠(yuǎn)低于一般半身麻醉的劑量，經(jīng)由胎盤(pán)吸收的藥物量微乎其微，對(duì)于胎兒并無(wú)不良影響。,無(wú)痛分娩會(huì)延長(zhǎng)生產(chǎn)時(shí)間嗎,,過(guò)去在無(wú)痛分娩使用的局部麻醉藥，濃度較高，確實(shí)會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程;近年來(lái)的產(chǎn)科麻醉均使用極低濃度的麻醉藥物，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程因受

47、到無(wú)痛分娩的影響而延長(zhǎng)的機(jī)率，已經(jīng)大幅降低。,無(wú)痛分娩真的完全不痛嗎,,疼痛是個(gè)人主觀的感受，因人而異；止痛藥物的給予則可以精確定量。目前的技術(shù)可以做到減痛分娩，或是完全不痛的無(wú)痛分娩，這完全決定于產(chǎn)婦的要求與反應(yīng)。我們建議，保留輕微的子宮收縮感覺(jué)是最好的無(wú)痛分娩方法。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，有85%的母親做無(wú)痛分娩后完全不痛，12%的母親有適當(dāng)程度的緩解，但是有3%的失敗率。,小結(jié),分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施，極大的解決了孕婦分娩時(shí)的痛苦不同分娩