分娩鎮(zhèn)痛實(shí)現(xiàn)

1、分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展史,1846年10月16日，Morton乙醚麻醉 — 近 代麻醉 的開(kāi)端1847年，Dr. Simpson用氯仿于分娩鎮(zhèn)痛1853年，英國(guó)維多利亞女皇，氯仿分娩20世紀(jì)初，腰麻、硬膜外麻醉1938年，美國(guó)硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛,自然分娩的產(chǎn)程,第一產(chǎn)程 從有規(guī)律的宮縮開(kāi)始至宮口開(kāi)全 潛伏期：8小時(shí) 活躍期：4小時(shí)第二產(chǎn)程

2、 從宮口開(kāi)全至胎兒娩出，1小時(shí)第三產(chǎn)程 胎兒娩出至胎盤(pán)娩出，30分鐘,分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)理,第一產(chǎn)程疼痛產(chǎn)生的機(jī)制及部位產(chǎn)生部位和機(jī)制 牽涉部位 神經(jīng)傳導(dǎo)和定位 內(nèi)臟（子宮）痛 下腹部 早期T 11-12 子宮平滑肌等長(zhǎng) 期收縮 背 后期T 10-1

3、1 宮頸擴(kuò)張及其下 段退縮 腸 傷害性刺激通過(guò) A?和C神經(jīng)傳入

4、 中樞,,,,第二產(chǎn)程 先露部壓迫骨盆底組織，肛提肌收縮，會(huì)陰及陰道擴(kuò)張產(chǎn)生疼痛，被大便感掩蓋疼痛部位：會(huì)陰、背部、大腿、小腿神經(jīng)支配：S 2-4,分娩疼痛程度,15% 輕度疼痛35% 中等程度的疼痛50% 劇烈疼痛，難以忍受,分娩疼痛對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的不利影響,生理作用 對(duì)產(chǎn)婦

5、 對(duì)胎兒 基礎(chǔ)代謝率 氧需 氧合 過(guò)度通氣 呼鹼、脫水、低氧血癥 氧合 HR BP 心血管失代償 胎盤(pán)血流 血糖 血脂肪酸

6、 酮體 酸中毒 胎兒酸中毒 CA ACTH 高血壓危象、 酸中毒 子宮收縮不良 胃泌素 惡心、嘔吐 心理影響 焦慮、恐懼、不合作

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,分娩鎮(zhèn)痛的意義,分娩導(dǎo)致許多婦女劇烈的痛苦，而這種痛楚往往被人們視為“正常的過(guò)程”而忽略，產(chǎn)婦劇烈疼痛的經(jīng)歷理應(yīng)引起人們對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的重視。,分娩鎮(zhèn)痛的意義,分娩鎮(zhèn)痛—— 醫(yī)療服務(wù)（人性化服務(wù)）產(chǎn)婦—— 減輕產(chǎn)痛，享受分娩得子的歡樂(lè)醫(yī)院—— 提供了高層次醫(yī)療服務(wù)，提高 市 場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力麻醉科——有利于學(xué)科發(fā)展，提高麻醉醫(yī) 師的地位婦產(chǎn)科——增加病

8、源，提高知名度 產(chǎn)生良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益,國(guó)內(nèi)外開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀,國(guó)外 美國(guó) 85%產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛 ，剖宮產(chǎn)率 10%--20% 英國(guó) 1946年，分娩鎮(zhèn)痛率32% 1958年， 66% 1970年以后， 98%

9、 剖宮產(chǎn)率為18.5%,Rates for epidural analgesia in labour and cesarean section rates Epidural rate(%) Cesarean section rate(%) Australia

10、 10-35 10-20 Austria 10-35 10-20 Denmark 30,,,,國(guó)內(nèi)南方城市開(kāi)展較早，如廣州、上海、武漢市北方城市如青島、西

11、安、天津市等北京：朝陽(yáng)醫(yī)院、空軍總醫(yī)院、中日友好醫(yī)院和一些區(qū)級(jí)醫(yī)院等北大醫(yī)院,分娩鎮(zhèn)痛法,理想的分娩鎮(zhèn)痛必需具備的特征：對(duì)母嬰影響小易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需要避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過(guò)程必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要,非藥物性分娩鎮(zhèn)痛法精神預(yù)防性鎮(zhèn)痛法 TENS(Transcutaneous electrical nerve stimulation)水下分娩針刺麻醉,

12、藥物性鎮(zhèn)痛法笑氣吸入法 85%的產(chǎn)婦認(rèn)為鎮(zhèn)痛有效度冷丁 能迅速通過(guò)胎盤(pán)屏障，對(duì)新生兒 呼吸有抑制作用區(qū)域性阻滯 會(huì)陰局部浸潤(rùn)阻滯 宮頸旁阻滯,椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛方法,連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛——可行走硬膜外鎮(zhèn)痛（Walking Epidural) 是指運(yùn)動(dòng)阻滯最小的硬膜外鎮(zhèn)痛 給藥方式： 單次間隔給藥法 持續(xù)輸注

13、法（CIEA) 病人自控鎮(zhèn)痛法(PCEA),推薦藥物配方 藥液1 0.0625%—0.1%布比卡因 +2?g/ml芬太尼（+1：200K腎上腺素） 藥液2 0.1%—0.2%羅哌卡因 +2?g/ml芬太尼（+1：200K腎上腺素）,給藥劑量與方法 宮口?3cm時(shí),L2-3或

14、L3-4間隙穿刺,先給予1.5%利多卡因3ml的試驗(yàn)劑量,注入上述溶液10-15ml建立感覺(jué)鎮(zhèn)痛平面。 起效時(shí)間為10-20分鐘，持續(xù)作用時(shí)間為60-90分鐘。 CIEA 8-12ml/h， 宮口開(kāi)全停泵,推薦的PCEA方案上述藥液10-15ml建立感覺(jué)鎮(zhèn)痛平面6-10ml/h的背景輸注劑量，8-10ml Bolus, 鎖定時(shí)間為30min,或 3-5ml/15min4

15、小時(shí)內(nèi)允許的劑量限制在80ml宮口開(kāi)全停泵,CSEA CSE是硬膜外鎮(zhèn)痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期 優(yōu)點(diǎn)：起效快，鎮(zhèn)痛完善，無(wú)運(yùn)動(dòng) 阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物： 芬太尼10-20?g 布比卡因1.25-2.5mg 羅哌卡因2-3mg,CSEA特點(diǎn),腰穿針影響頭痛發(fā)生率

16、 22號(hào) 5.4~26% 25號(hào) < 1% 針太細(xì)易折斷，不易穿刺 針尖為筆尖式，損傷小,Whitacre 腰麻針可大大降低頭痛的發(fā)生,分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)征,無(wú)剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥無(wú)硬膜外穿刺的禁忌癥產(chǎn)婦自愿,有爭(zhēng)議的問(wèn)題,對(duì)產(chǎn)程、器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的影響椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥（低血壓、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、下肢麻木、寒戰(zhàn)、尿潴留等）技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)： 風(fēng)險(xiǎn)存在

17、 風(fēng)險(xiǎn)幾率 風(fēng)險(xiǎn)對(duì)策,開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng),更新觀念、重視分娩鎮(zhèn)痛宣傳分娩鎮(zhèn)痛（孕婦學(xué)校、發(fā)放宣傳小冊(cè)子、媒體宣傳等）建立分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)體系 1. 工作場(chǎng)所與環(huán)境 2. 人員配備 3. 政策與規(guī)章制度,我院正式開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的情況,介 紹,,規(guī)?；_(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的可行性研究,北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科,,介 紹我院于

18、2001年8月下旬正式開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛，截止到2002年6月底，已為639 位產(chǎn)婦實(shí)施了腰麻硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)和病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)目的：對(duì)其所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果及其對(duì)產(chǎn)程、胎兒的影響做一全面的臨床評(píng)價(jià),,資料與方法,分娩鎮(zhèn)痛的病例選擇 無(wú)剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥 無(wú)硬膜外麻醉的禁忌癥 產(chǎn)婦自愿，鎮(zhèn)痛前家屬在分 娩鎮(zhèn)痛協(xié)議書(shū)上簽字,操作過(guò)程操作前開(kāi)放靜脈宮口開(kāi)至

19、2-5cm 時(shí)行CSEA操作L2-3間隙穿刺蛛網(wǎng)膜下腔注射0.2%羅哌卡因3 mg硬膜外腔頭向置管4cm,固定硬膜外管注藥后30分鐘，將PCA泵接于硬膜外導(dǎo)管,PCA泵藥液配方及設(shè)置 藥液配方： 0.1%羅哌卡因+2?g/ml芬太尼50-80ml 設(shè)置方法：a. PCA 6ml / 15min b. Continuous 9 ml /h

20、 +PCA 3ml /15 min 于宮口開(kāi)全時(shí)停泵,,觀察項(xiàng)目,疼痛程度：VAS 0-100 分測(cè)定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況：Bromage 0-3 級(jí)測(cè)定母體生命體征：ECG、BP、 SpO2、RR胎心及產(chǎn)婦子宮收縮監(jiān)測(cè)：胎心產(chǎn)力描記儀（TCG)RIA法測(cè)定芬太尼的含量新生兒出生情況：Apgar評(píng)分產(chǎn)程、分娩方式及鎮(zhèn)痛時(shí)間

21、鎮(zhèn)痛后的不良反應(yīng),,結(jié) 果,CSEA鎮(zhèn)痛效果起效時(shí)間：3-5分鐘（4.1±0.5）分鐘相對(duì)鎮(zhèn)痛平面：T5-T11(T 8.7±1.0) 絕對(duì)鎮(zhèn)痛平面：僅68例（10.9%）出現(xiàn)， T10- S鎮(zhèn)痛效果：VAS評(píng)分從鎮(zhèn)痛前的（84.2±13.3） 分降至（5.4±6.4）分(P<0.0

22、1)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間：30-50分鐘注藥后下肢出現(xiàn)輕微麻木感，10-20分鐘消失,PCEA鎮(zhèn)痛效果VAS評(píng)分在0-40分之間，僅25例（3.1%）產(chǎn)婦硬膜外追加0.2%羅哌卡因5-15ml 鎮(zhèn)痛總有效率為96.1%PCEA藥物總量：（0-117）ml (25±17) ml羅哌卡因用量：11±3.3 mg/h芬太尼用量：22±6.6 ?g/ha. PCA次數(shù) 6.6±6.3次,有效

23、次數(shù)2.2±1.2次；b.PCA次數(shù) 13.7±12.2次，有效次數(shù)4.2±3.0次,產(chǎn)程及鎮(zhèn)痛時(shí)間第一產(chǎn)程　527±174 min第二產(chǎn)程 64±33 min總鎮(zhèn)痛時(shí)間 229±93 min用PCA泵時(shí)間 199±98 min,,,芬太尼的血藥濃度,33.3%（5例）的母體中 0

24、.0272±0.0206 ng/ml (0.004-0.052) ng/ml 13.3%（2例） 新生兒臍靜脈血中 1例 0.0005 ng/ml 1例 0.007 ng/ml,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況除6例（0.9%）為Bromage標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)外其余均為Bromage 0級(jí)99.1%的

25、產(chǎn)婦可下地行走宮縮強(qiáng)度與頻率與鎮(zhèn)痛前無(wú)顯著差異（P>0.05),新生兒出生情況新生兒體重 3487±323 g （2300---- 4850 g) Apgar 評(píng)分 出生1分鐘均在8分以上， 出生5分鐘均為10分,,鎮(zhèn)痛后的不良反應(yīng)蛛網(wǎng)膜下腔注藥后低血壓30例（4.7%）， 左側(cè)臥位靜注

26、麻黃素10 mg后緩解惡心5例（0.8%）皮膚瘙癢2例（0.3%）產(chǎn)后隨訪頭痛及尿潴留2例（0.3%）發(fā)生,分娩方式 分娩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛率為31.2%（639/2005），其中 自然分娩率 61.2% 剖宮產(chǎn)率28.5% 8.7% （P>0.05),討 論,,,分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的可行性分析,鎮(zhèn)痛技術(shù)的可行性 CSEA ---- 起效快、鎮(zhèn)痛好、用藥量為硬

27、 膜外負(fù)荷劑量的1/10-1/5、副作 用少 PCEA ---- 減少產(chǎn)痛的個(gè)體差異，減少 25%-65%的局麻藥用量 Walking Epidural、 管理方便、 滿意度高,,安全可靠的鎮(zhèn)痛藥物,羅哌卡因（Ropivacaine)——是一新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，它的出現(xiàn)，使分娩鎮(zhèn)痛再次成為研究

28、熱點(diǎn)離體神經(jīng)和動(dòng)物腰麻試驗(yàn)證實(shí)：羅哌卡因與布比卡因?qū)纖維（感覺(jué)纖維）的阻滯相當(dāng)，而羅哌卡因?qū)纖維（運(yùn)動(dòng)纖維）的阻滯作用弱于布比卡因，因而產(chǎn)生“感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)分離”現(xiàn)象,,許多研究表明：羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛，產(chǎn)后24小時(shí)嬰兒神經(jīng)行為評(píng)分(NACS)顯示新生兒對(duì)羅哌卡因耐受良好。本研究顯示全部新生兒均有較高的Apgar評(píng)分羅哌卡因使自然分娩率提高，降低了剖宮產(chǎn)率，鎮(zhèn)痛組的剖宮產(chǎn)率為28.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于我院同期45.7%的剖宮產(chǎn)率,,,硬

29、膜外伍用阿片類鎮(zhèn)痛藥物（芬太 尼）可以減少25%的局麻藥用量，以達(dá)到最少的運(yùn)動(dòng)阻滯 PCEA配方中2µg/ml 芬太尼，通過(guò)胎盤(pán)微乎其微，對(duì)胎兒的呼吸不產(chǎn)生抑制作用,,,推廣應(yīng)用的可行性,新生事物 難題？小實(shí)驗(yàn)---- 中試------規(guī)?；?0余年）規(guī)?；?>100 例 規(guī)模化之后 >600例減低兒茶酚胺、降低應(yīng)激、有利于胎兒氧供有效降低剖宮產(chǎn)率、增加自然分娩率、極少

30、副作用、對(duì)母嬰安全有益,,,完善分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)療服務(wù)體系,宣傳分娩鎮(zhèn)痛工作場(chǎng)所及環(huán)境人員配備政策與規(guī)章制度,,,分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)服務(wù)的應(yīng)用前景,現(xiàn)狀與差距 分娩鎮(zhèn)痛率 剖宮產(chǎn)率 發(fā)達(dá)國(guó)家 >85% 10%-20% 我國(guó) <1% ±

31、50%更新觀念,,結(jié) 論,羅哌卡因椎管內(nèi)注藥在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用，可有效增加自然分娩率并降低剖宮產(chǎn)率，副作用少，無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，對(duì)產(chǎn)程無(wú)明顯延長(zhǎng)，對(duì)胎兒無(wú)不良影響?？墒巩a(chǎn)婦無(wú)痛苦地、在不影響正常生理活動(dòng)的情況下順利分娩，羅哌卡因可作為分娩鎮(zhèn)痛的首選藥物,,新的給藥方式—— CSEA+PCEA 新的藥物—— 羅哌卡因 促進(jìn)了分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的提高，成為規(guī)模化開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的可靠技術(shù)保證觀念的更新、對(duì)分娩