分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用徐銘軍

1、分 娩 鎮(zhèn) 痛 的 現(xiàn) 狀 和 臨 床 應(yīng) 用,首都醫(yī)科大學(xué)北京婦產(chǎn)醫(yī)院 徐　銘　軍,自　然　分　娩　的　過　程,第一產(chǎn)程：指從有規(guī)律的宮縮到宮口開全。 潛伏期：8小時(shí)。 活躍期：4小時(shí)。第二產(chǎn)程：從宮口開全至胎兒娩出，２小時(shí)。第三產(chǎn)程：從胎兒娩出至胎盤娩出，30分鐘。第四產(chǎn)程：,產(chǎn) 　痛　 的　 危 　害,產(chǎn)痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮、恐懼、喊叫、不合作、進(jìn)食

2、減少，宮縮乏力引起產(chǎn)程延長；產(chǎn)婦能量消耗增加、耗氧量增加，正常成人休息時(shí)每分鐘通氣量6L，子宮收縮疼痛時(shí)増至20~25L/min，長時(shí)間過度換氣，導(dǎo)致呼吸性堿中毒、氧離解曲線左移，組織缺氧，精神疲倦、情緒低落、宮縮乏力等；產(chǎn)婦腎上腺素升高、導(dǎo)致血壓升高、心率加快、抑制子宮收縮、導(dǎo)致產(chǎn)程延長、子宮動(dòng)脈收縮性胎兒窘迫等；強(qiáng)烈的宮縮時(shí)胎盤血供減少、最終可導(dǎo)致胎兒血PH值降低，宮內(nèi)缺氧，酸中毒；因害怕產(chǎn)痛，要求剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦增多；,50%

3、的產(chǎn)婦分娩時(shí)感受到劇烈疼痛，難以忍受(其中20%的產(chǎn)婦感到極其嚴(yán)重的疼痛，甚至達(dá)到“痛不欲生”的地步)；,35%的產(chǎn)婦感受到中等程度的疼痛，還可以忍受,15%的產(chǎn)婦分娩時(shí)有輕微的疼痛感覺[1] 。,1 Bonica JJ， Chadw ick HS. Labour Pain. In:Wall PD，Melzack. eds. Testbook of pain，2 nd edn. New York: Churchill Livings

4、tone，1996.482-499.,分娩疼痛的程度,疼痛強(qiáng)度：VAS 6-8-10經(jīng)產(chǎn)婦無痛經(jīng)史者其它；胎位、產(chǎn)程,分　娩　疼　痛　的　程　度,第 五 大 生 命 體 征,體溫；　血壓；　　脈搏；　　　呼吸 ；,,疼　痛,疼痛？？？,2004年10月11日是第一個(gè)“世界鎮(zhèn)痛日”2004年10月11～17日為第一個(gè)“中國鎮(zhèn)痛周” 主題：免除疼痛是患者的基本權(quán)利,產(chǎn)痛的機(jī)理,疼痛特點(diǎn)：呈陣發(fā)性，隨產(chǎn)程進(jìn)行性加重第一產(chǎn)程

5、：內(nèi)臟痛， T10-L1 傷害性刺激來源：子宮下段膨脹，宮頸擴(kuò)張，子宮收縮后肌壁內(nèi)高閾值機(jī)械感受器 表現(xiàn)：下腹痛，背痛，反射痛至腹壁、腰骶、髂嵴第二產(chǎn)程：內(nèi)臟+軀體痛，S2-S5 傷害性刺激來源：盆底、會陰、肛門區(qū)、盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)受牽拉，先露部壓迫盆底組織，肛提肌收縮，會陰部軟產(chǎn)道擴(kuò)張產(chǎn)生疼痛 表現(xiàn)：定位準(zhǔn)確，陰道、直腸、會陰部尖銳痛,分　娩　鎮(zhèn)　痛　的　意　義,1) 、分

6、娩鎮(zhèn)痛是醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，愛母行動(dòng)的倡導(dǎo)，打破了“分娩必痛”的傳統(tǒng)觀念。產(chǎn)婦對醫(yī)生提出了更高的要求，產(chǎn)時(shí)給予分娩鎮(zhèn)痛已是時(shí)代的需要。2)、分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)代文明產(chǎn)科的標(biāo)志。 分娩疼痛是客觀事實(shí)，有其生理及心理學(xué)基礎(chǔ)。如何使產(chǎn)婦安全、無痛苦地分娩，真正享受到分娩得子的喜悅和快樂，一直是人們的追求。分娩鎮(zhèn)痛已經(jīng)歷一個(gè)多世紀(jì)的研究，醫(yī)生無權(quán)不提供此項(xiàng)服務(wù)。3)、分娩鎮(zhèn)痛是每一位產(chǎn)婦和胎兒的權(quán)利。

7、 分娩是繁衍后代的過程，產(chǎn)婦有權(quán)享受安全、幸福的分娩服務(wù)，胎兒也有權(quán)在此過程中受到保護(hù)與善待。4)、分娩鎮(zhèn)痛可提高分娩期母嬰的安全。 分娩鎮(zhèn)痛可縮短產(chǎn)程，減少不必要的剖宮產(chǎn)，降低手術(shù)產(chǎn)率，減少產(chǎn)后出血率，改善胎盤血流量，降低胎兒缺氧和新生兒窒息。,分娩鎮(zhèn)痛的歷史和現(xiàn)狀,1846年10月：Morton 乙醚麻醉，現(xiàn)代麻醉學(xué)的開始；1847年1月：Simpson乙醚分娩鎮(zhèn)痛，分娩鎮(zhèn)痛的最早嘗試。 1853年英國的Snow

8、 J首先用氯仿做分娩鎮(zhèn)痛，1857年38歲的英國女王Victoria接受氯仿分娩鎮(zhèn)痛，生下了王子Beatrice；1880年Klikovicz將笑氣用于分娩鎮(zhèn)痛；1939年度冷丁在德國合成，次年用于分娩鎮(zhèn)痛；1938年，美國的Graffagnino和Seyler醫(yī)生首先將硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛。1979年歐洲Revil提出硬膜外麻醉是分娩鎮(zhèn)痛的最有效的方法；1988年首次報(bào)道將硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛；,分娩鎮(zhèn)痛的歷

9、史和現(xiàn)狀,美國—— 85%的產(chǎn)婦分娩時(shí)做到分娩鎮(zhèn)痛，剖宮產(chǎn)率為10%-20%。英國——1970年后分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)98%。1999年剖宮產(chǎn)率為18.5%。加拿大剖宮產(chǎn)率：19%。日本剖宮產(chǎn)率：7.3%。 我國的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，而剖宮產(chǎn)率卻高達(dá)50%，甚至更高。世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的剖宮產(chǎn)率為15％。,理　想　的　分　娩　鎮(zhèn)　痛,1992年美國婦產(chǎn)學(xué)院(ACOG)分娩鎮(zhèn)痛委員會指出: 理想的分娩鎮(zhèn)痛目前認(rèn)為必須具備以下要求:①對母

10、嬰安全無影響。②易于給藥、起效快、作用可靠,滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求。③避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯,不影響宮縮和產(chǎn)程。④產(chǎn)婦清醒可參與分娩過程。⑤必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要。,,,,,流程圖,產(chǎn)前檢查、宣教,,,自然分娩,手術(shù)分娩,,,要求鎮(zhèn)痛,無鎮(zhèn)痛要求,,簽同意書，鎮(zhèn)痛準(zhǔn)備,,母嬰監(jiān)護(hù)、開放靜脈、準(zhǔn)備麻醉包、鎮(zhèn)痛泵,臨產(chǎn),,擺體位、硬膜外穿刺、給藥,,測BP、HR、宮縮、胎心（1/5min/前30’，1/30min）,,,自然分娩,手術(shù)分

11、娩,分　娩　鎮(zhèn)　痛　方　法,（1）精神鎮(zhèn)痛法；（2）針刺鎮(zhèn)痛法；（3）藥物鎮(zhèn)痛法；（4）麻醉鎮(zhèn)痛法。,,,N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用,氧化亞氮(nitrous oxide，N2O)俗稱笑氣，1772年由英國化學(xué)家Joseph Priestley合成，1798年Humphry Davy確定其化學(xué)性質(zhì)，并在自己吸入N2O后親身體驗(yàn)到能夠緩解牙痛而明確了它具有鎮(zhèn)痛的特性。自1845年1月Horzce Walls在哈佛大學(xué)正式將氧化亞氮用于

12、臨床麻醉至今,氧化亞氮成為應(yīng)用時(shí)間最長的吸入性麻醉氣體。,N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用,一、     氧化亞氮的理化特性 　　N2O是一種無色、微帶甜味、無燃燒性、無刺激性的氣體，常溫下化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，與鈉石灰、金屬和橡膠等均不發(fā)生反應(yīng)，易溶于乙醇、油和醚中。N2O與氧氣或可燃性麻醉藥混合有助燃性。,N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用,1933年Minnitt醫(yī)師發(fā)明了N2O和空氣混合并輸出的裝置，使用

13、這種裝置并不能使病人達(dá)到麻醉，卻能夠緩解病人的疼痛,助產(chǎn)士即將此種裝置用于分娩鎮(zhèn)痛。具體使用方法是將氧化亞氮和氧按1∶1比例制成液態(tài)儲存于鋼瓶中，混合氣體經(jīng)過按需活瓣系(entonox)或持續(xù)流量系統(tǒng)(quantiflex)從鋼瓶中輸出，即輸出的氣體中含有50%N2O，與鋼瓶連接的吸入裝置帶有單向活瓣。,N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用,Sabre Ease BS4772Entonox-G 使用該類裝置必須接有廢氣排除系統(tǒng)，病人經(jīng)呼氣活瓣呼

14、出的氣體自廢氣排除系統(tǒng)排到室外。,,,N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用,鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)而麻醉作用弱 ；血/氣分配系數(shù)低，攝取和消除快； 不與血紅蛋白結(jié)合； 性能穩(wěn)定，無明顯生物轉(zhuǎn)化，代謝率僅為0. 004%，迅速通過肺臟排除 ；25%～50%的Ｎ2Ｏ為鎮(zhèn)痛濃度,此濃度的Ｎ2Ｏ對宮縮無影響,若吸入濃度超過75%可能導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生低氧血癥，宮縮減弱[１]。_____________________ １　安剛,薛富善主編. 無痛分娩.現(xiàn)代

15、麻醉學(xué)技術(shù).第1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999.1248－1254.,二、優(yōu)點(diǎn),N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用,二、缺點(diǎn),Ｎ2Ｏ鎮(zhèn)痛有45±秒的潛伏期；,Ｎ2Ｏ,→→宮縮,→→產(chǎn)痛；,惡心和嘔吐 ；,禁飲禁食；,N2O吸入-血濃度峰值-宮縮峰值關(guān)系,,,加速鎮(zhèn)痛作用方法：增加吸入濃度增加通氣量選擇血?dú)馊芙舛鹊偷乃幬?吸入濃度：50~70%,新陳代謝率↑15%→→氧耗量↑,N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用,→→鎮(zhèn)痛過深,→→麻

16、醉狀態(tài),FRC減少20%,吸入過量,→→產(chǎn)婦和胎兒缺氧,→→宮縮 ↓,→→通氣 FRC ↓,｝,↓ 缺氧,N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用,在低溫下,氣態(tài)Ｎ2Ｏ又將重新形成液態(tài)Ｎ2Ｏ而沉于氣筒下部,這樣最初輸出的將是含氧濃度較高的混合氣,隨著氧的耗盡,再輸出的氣體將是接近100%的Ｎ2Ｏ,由此可導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧危險(xiǎn)[2] 。______________2 易發(fā)現(xiàn)，閔蘇. 氧化亞氮與分娩鎮(zhèn)痛. 臨床麻醉學(xué)

17、雜志,2002,18:282～284.,N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用,彌散性缺氧 　　N2O由于彌散性能強(qiáng)，血/氣分配系數(shù)低，由吸入N2O和氧混合氣體直接轉(zhuǎn)成空氣吸入，機(jī)體內(nèi)各空腔(如腮竇、額竇、鼻竇、腸腔、胸膜腔、腹膜腔等)和溶于血液中的大量N2O迅速經(jīng)血液進(jìn)入肺泡，使肺泡內(nèi)氧分壓被稀釋而下降，導(dǎo)致彌散性缺氧。因此，在停止吸入N2O后應(yīng)吸入純氧數(shù)分鐘。,N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用,毒性作用 1. 骨髓抑制：通過抑制蛋氨酸合成酶而

18、影響維生素Ｂ12的合成，同時(shí)干擾葉酸代謝、抑制ＤＮＡ合成和白細(xì)胞發(fā)育，引起貧血、白細(xì)胞和血小板減少，高濃度N2O吸入6ｈ以上，可致巨幼紅細(xì)胞性貧血，長時(shí)間吸入可引起粒細(xì)胞缺乏癥及骨髓再生障礙。當(dāng)吸入N2O濃度大于60%、時(shí)間長于6ｈ,需補(bǔ)充維生素Ｂ12。,N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用,2. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性：長期吸入體積分?jǐn)?shù)50%以上的N2O能夠引起注意力集中困難，平衡能力受損，肢體麻木及異感等，嚴(yán)重者出現(xiàn)脊髓脫髓鞘和外周神經(jīng)病變。,

19、N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用,3. 致畸作用：長期暴露于N2O的妊娠大鼠，其后代會發(fā)生畸形，雖然未證實(shí)N2O對人的致畸作用，但早孕婦女應(yīng)盡量避免使用N2O 。,N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用,4. 空氣污染：N2O不但污染空氣，而且在火或紫外線作用下能夠產(chǎn)生一氧化氮、碳氧化合物等毒性氣體。世界上160個(gè)生產(chǎn)氧化亞氮的國家已提出，爭取在2030年前停止生產(chǎn)和使用N2O和氟碳吸入性麻醉藥物。,N2O用于分娩鎮(zhèn)痛的評價(jià),Zelcer等[３,４

20、]比較了吸入50%N2O和50%氧、靜脈注射哌替啶與異丙嗪、靜脈注射氯胺酮和吸入三氯乙烯對分娩鎮(zhèn)痛的效果,結(jié)果顯示,吸入N2O和氧的鎮(zhèn)痛效果最差。Carstoniu等[5]以隨機(jī)、雙盲的研究方法,比較了給予N2O和氧或給予壓縮空氣的分娩鎮(zhèn)痛效果,結(jié)果表明兩者間無顯著性差異。Irestedt[6]和Glosten[7]認(rèn)為,吸入50% N2O用于分娩鎮(zhèn)痛的效能至今沒有被明確地證實(shí)。,N2O用于分娩鎮(zhèn)痛的評價(jià),３ Zelcer J,Owe

21、rs H,Paull JD.A controlled oximetric evaluation of inhalational,opioid and epidural analgesia in labour. Anaesth Intensive Care,1989,17:418 421.４ Youssef AR,Toppozada MK,El-Damarawi HA,et al. Effects of analgesics durin

22、g labor.Middle East J Anaesthesiol, 1978,5:46 56.５ Carstoniu J, Levytam A, Norman P, et al. Nitrous oxide in early labor.Safety and analgesic efficacy assessed by a double-blind, placebo controlled study.Anesthesiology

23、,1994,80:30 35.６ Irested L . Cuurent status of nitrous oxide for obstetric pain relief . Acta Anaesthesiol Scand , 1994 , 38 : 771- 774.７ Glosten B . Anesthesia for obstetrics . In : Miller RD , ed . Anesthesia . 5th

24、ed . Livingstone : Harcourt Asia Churchill , 2001 . 2037 .,N2O用于分娩鎮(zhèn)痛的評價(jià),徐惠芳： N2O使用得當(dāng)，約有50%的產(chǎn)婦可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，17%疼痛輕微緩解，1/3無效。,椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛,連續(xù)硬膜外阻滯 椎管內(nèi)阻滯

25、 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 腰-硬聯(lián)合阻滯,｛,椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛,一、 CSEA蛛網(wǎng)膜下腔：羅哌卡因3mg 布比卡因2.5mg 蘇芬太尼10-15ugPCEA:

26、 1. BASEL+PCA配方1: 0.1%羅哌卡因+2ug/ml芬太尼設(shè)置：Basel 5-6ml; PCA 5-6ml; Locktime 15min;Limit 28ml/h,椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛,配方2: 0.1%羅哌卡因+0.5ug/ml蘇芬太尼設(shè)置：Basel 5ml; PCA 5ml; Locktime 15min;Limit

27、25ml/h,椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛,２. PCA配方2: 0.1%羅哌卡因+0.5ug/ml蘇芬太尼設(shè)置：Basel 0ml; PCA 6ml; Locktime 15min;Limit 24ml/h宮口開全時(shí)停藥，保留裝置，待胎兒娩出后，可繼續(xù)PCA。,椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛,二、EDATARGET: 0.1%R+S 0.5ug/ml1. LP模式:負(fù)荷劑量（L）:　　1%R3ml

28、+S10ug+NS16.8ml=20ml 注入5ml試驗(yàn)量，觀察5min，確認(rèn)硬膜外腔，追加8-10ml?！CA量(P):　1%R6ml+S30ug+NS53.4ml=60ml設(shè)置：Basel 0ml; PCA 6ml; Locktime 15min;Limit 24ml/h2. CP模式: CONTINUE+PCA,PCA鎮(zhèn)痛裝置,PCA鎮(zhèn)痛裝置,PCA鎮(zhèn)痛裝置,PC

29、A鎮(zhèn)痛裝置,PCA鎮(zhèn)痛裝置,對分娩鎮(zhèn)痛方法的思考,無痛分娩？？？　　　分娩鎮(zhèn)痛？？？ＶＡＳ≤30,92.6%,81.2%,對分娩鎮(zhèn)痛率的思考,美國、英國達(dá)85%以上[5];澳大利亞、新西蘭、奧地利、新加坡和瑞典等國家的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)10%～35%;法國、匈牙利和西班牙達(dá)35%～75%。發(fā)達(dá)國家的剖宮產(chǎn)率為10%～20%[6]，目前,我國的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，但剖宮產(chǎn)率卻高達(dá)50%[7]。5 Findley I, Cham

30、berlain G. ABC of labour care-relief pain. BMJ,1999,318:927-930.6 Is epidural analgesiathe the best method of pain relief in the world today? In :Zundert AV,Ostheimer GW, eds. Pain relidf and anesthesia in obstetrics.

31、Ind edn.New York: Churchill Livingstone 1996.895.,對分娩鎮(zhèn)痛率的思考,北京地區(qū)：北大婦產(chǎn)兒童醫(yī)院45-50%、和睦家80±%、海淀婦幼15-20%、我院15±%。 原因：（1）孕產(chǎn)婦及家屬對分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)知程度和受教育水平。 （2）產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士對分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)可和接受程度。 （3）麻醉科積極開展新業(yè)務(wù)的熱情和參與意識。（4）在我國某些地區(qū)，費(fèi)用也是突出的問題

32、。,對分娩鎮(zhèn)痛率的思考,產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士和孕產(chǎn)婦接觸最多，她們的態(tài)度是影響分娩鎮(zhèn)痛率的關(guān)鍵因素。,對鎮(zhèn)痛、產(chǎn)程、產(chǎn)力、宮縮的思考,在整個(gè)分娩過程中，哪一個(gè)更需要我們關(guān)注？? ?疼痛是第一位的，是無法想象的，讓產(chǎn)婦在分娩過程中忍受痛苦是不人道的。2002年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會:分娩疼痛應(yīng)是首要考慮的問題,只要沒有禁忌癥,應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦意愿決定何時(shí)進(jìn)行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛首先應(yīng)最大程度地減輕產(chǎn)婦的痛苦，在此基礎(chǔ)上盡可能的減少對產(chǎn)程、

33、產(chǎn)力、宮縮。,對鎮(zhèn)痛、產(chǎn)程、產(chǎn)力、宮縮的思考,硬膜外鎮(zhèn)痛延緩第二產(chǎn)程進(jìn)展可能存在３種機(jī)制：１．使孕婦向下屏氣受到影響，會陰對胎頭的位置感覺度下降，孕婦用力減弱．可通過Valsalva手法和利用腹肌力量彌補(bǔ)．２．抑制Ferguson反射．３．盆腔肌松弛影響胎頭下降．,宮縮持續(xù)時(shí)間及間歇時(shí)間示意圖,,,,,,,,,,,,,,VAS=30,,,,,對鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的思考,傳統(tǒng)觀念：宮口開大3cm時(shí)實(shí)施鎮(zhèn)痛，過早有使?jié)摲谘娱L之顧慮，過晚則失去

34、意義。最有爭議的問題之一是潛伏期給予硬膜外鎮(zhèn)痛可能會減弱宮縮、減慢宮口擴(kuò)張速率、出現(xiàn)產(chǎn)程延長甚至產(chǎn)程停滯現(xiàn)象。,對鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的思考,Siever 和Mousel的研究 ：Malone等通過對1990年～1994年間自然分娩,產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間長于12小時(shí),單胎、頭位、孕周>37周的產(chǎn)婦回顧性調(diào)查研究,共有9018名孕婦符合要求,147名(1.6%)產(chǎn)婦產(chǎn)程延長,其中65%產(chǎn)程延長是由于無效宮縮,24%因?yàn)槌掷m(xù)性枕橫位,11%的頭盆不稱

35、,此項(xiàng)研究表明硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛使產(chǎn)程延長的危險(xiǎn)性增加了6倍,潛伏期使用鎮(zhèn)痛產(chǎn)程延長的危險(xiǎn)性增加了42倍。,對鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的思考,在Sharma等比較了硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈哌替啶鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程和分娩結(jié)果的影響，發(fā)現(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛組中剖宮產(chǎn)率增高，第一、第二產(chǎn)程延長，胎位異常及催產(chǎn)素需要量顯著增加。但是該研究因?yàn)閷?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)方法上的缺陷受到廣泛批評。,對鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的思考,James觀察在潛伏期隨機(jī)接受硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛或其它鎮(zhèn)痛技術(shù)的正常自然分娩產(chǎn)婦,發(fā)現(xiàn)第一、

36、二產(chǎn)程明顯延長,催產(chǎn)素的需要量增加,宮口擴(kuò)張率明顯減慢,硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦胎位不正率顯著增加、(4.4%比18.8%P<0.05),因難產(chǎn)而剖宮產(chǎn)率高(2.2%比2.5%P<0.05)。,對鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的思考,Chen等在第一產(chǎn)程早期,產(chǎn)婦開始疼痛時(shí)即在硬膜外注入芬太尼,結(jié)果第一產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間和分娩方式與產(chǎn)程晚期(宮口開至4ｃｍ)給予鎮(zhèn)痛無明顯差異。無論潛伏期還是活躍期硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛均不延長產(chǎn)程,不增加催產(chǎn)素的使用量,不增加手術(shù)分

37、娩的發(fā)生率。,對鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的思考,Philipsen在一組隨機(jī)試驗(yàn)中宮口開至１cm 即行分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果Chestnut對344名產(chǎn)婦分別于潛伏期和活躍期硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛,結(jié)果顯示:潛伏期硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛組催產(chǎn)素的使用量與對照組無差異,沒有延長宮口開全的時(shí)間,在分娩中胎位不正的發(fā)生率與對照組相似,因難產(chǎn)而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)和陰道器械助產(chǎn)的比率與對照組一致。,對鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的思考,那么宮口開大5-6cm，乃至10 cm，還需要鎮(zhèn)痛嗎？？？要解決好宮口開大的

38、程度和給藥量的關(guān)系，椎管內(nèi)可以減量給藥或更換鎮(zhèn)痛模式，以求不影響第二產(chǎn)程的進(jìn)展和產(chǎn)婦的主動(dòng)屏氣用力。,,對Walking Epidural 的思考,理論上分娩過程產(chǎn)婦采取直立位或行走有利于胎兒的娩出。第一、必須有人陪護(hù)，助產(chǎn)士往往無暇顧及；第二、產(chǎn)婦身上連有生命體征監(jiān)護(hù)儀、胎心宮縮監(jiān)護(hù)儀（甚至內(nèi)監(jiān)護(hù)）、開放靜脈輸液等影響行走。一味地、片面地追求Walking Epidural沒有實(shí)際意義，而更應(yīng)關(guān)注鎮(zhèn)痛的效果。,,硬膜外鎮(zhèn)痛對分娩

39、過程的影響,剖宮產(chǎn)率：–有爭議-產(chǎn)婦選擇偏倚、難產(chǎn)診斷依據(jù)、剖腹產(chǎn)指征等。目前RCT薈萃分析結(jié)果顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛不會增加剖宮產(chǎn)率自然分娩血漿催產(chǎn)素含量： 降低↓第一產(chǎn)程：報(bào)道不一，相似– 、縮短↓或延長↑第二產(chǎn)程：大部分RCT和薈萃分析顯示，可延長↑器械助產(chǎn)率：RCT和所有觀察性研究顯示與器械助產(chǎn)率增加↑有關(guān)藥物助產(chǎn)率：硬膜外可增加催產(chǎn)素量2倍

40、 Leighton BL AmJ Obstet Gynecol 2002;186:S69 Lieberman E AmJ Obstet Gynecol 2002;186:S31Zhang J AmJ Obstet Gynecol 2001;185:128Zhang J AmJ Obstet Gynecol 1999;180:970Halpern SH JAMA 1998;280:210

41、5,第一產(chǎn)程停滯危險(xiǎn)因素,羊膜早破 (OR = 3.8, 95% CI 3.2-4.5)初產(chǎn)婦 (OR = 3.8, 95% CI 3.3-4.3)引產(chǎn) (OR = 3.3, 95% CI 2.9-3.7)產(chǎn)婦年齡 ?35 (OR = 3.0, 95% CI 2.6-3.6)嬰兒體重 ?4Kg (OR = 2.2, 95% CI 1.8-2.7) 妊娠高血壓 (OR = 2.1, 95% CI 1.8-2.6)羊水過多

42、(OR = 1.9, 95% CI 1.5-2.3)硬膜外鎮(zhèn)痛 (OR = 1.6, 95% CI 1.4-1.8) 妊娠期糖尿病 (OR = 1.4, 95% CI 1.1-1.7).,1988-1999，92918例，1196（1.3%）第一產(chǎn)程停滯Acta Obstet Gynecol Scand 2002 Mar;81(3):222-6,,影響第二產(chǎn)程胎頭下降停滯危險(xiǎn)因素,1988-1999，93266例，1545（1.

43、7%）例胎頭下降停滯Int J Gynaecol Obstet 2002 Apr;77(1):7-14,初產(chǎn)婦 (OR = 7.8, 95% CI 6.9-7.8)嬰兒體重 ?4Kg (OR = 2.3, 95% CI 1.9-2.8) 硬膜外鎮(zhèn)痛 (OR = 1.8, 95% CI 1.6-2.0)羊水過多 (OR = 1.6, 95% CI 1.3-2.0)妊娠高血壓 (OR = 1.5, 95% CI 1.3-1.8)

44、妊娠期糖尿病 (OR = 1.5, 95% CI 1.2-1.8)男性嬰兒(OR = 1.4, 95% CI 1.2-1.5)羊膜早破 (OR = 1.3, 95% CI 1.06-1.4)催產(chǎn) (OR = 1.2, 95% CI 1.02-1.4),我院的幾項(xiàng)觀察結(jié)果,,對分娩鎮(zhèn)痛研究文章的思考,產(chǎn)科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛副作用的描述差異較大，可能與觀點(diǎn)和研究的方法不同有關(guān)。 許多文章有未用任何鎮(zhèn)痛措施的對照組，方法

45、為隨機(jī)對照，但分娩鎮(zhèn)痛是為有這種要求的產(chǎn)婦實(shí)施的，并非隨機(jī)的，這就存在選擇性偏倚的問題，即入選的產(chǎn)婦本身情況存在差異。,對分娩鎮(zhèn)痛研究文章的思考,椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛是否會延長產(chǎn)程,增加陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)性,一直存在爭論。隨著要求進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的病人越來越多,爭論也日趨激烈。主要觀點(diǎn)有:①椎管內(nèi)麻醉不會延長產(chǎn)程,也沒有增加陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率;②多數(shù)學(xué)者認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉延長第二產(chǎn)程,但沒有延長第一產(chǎn)程,相反，可縮短第一產(chǎn)程，也沒有增加進(jìn)行手

46、術(shù)分娩的可能性;③使第二產(chǎn)程延長,也使非自然分娩的幾率增加。,對分娩鎮(zhèn)痛研究文章的思考,究其原因,不同的給藥時(shí)機(jī)、不同的鎮(zhèn)痛藥物、相同藥物的不同濃度、病例的選擇、產(chǎn)程中催產(chǎn)素的應(yīng)用等,均是得出不同結(jié)論的重要原因。,對分娩鎮(zhèn)痛研究文章的思考,研究表明，自愿提出分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，往往預(yù)示有產(chǎn)程延長和非自然分娩增加的趨勢，包括初產(chǎn)、宮頸擴(kuò)張較慢，曾用催產(chǎn)素及母胎有其它情況。還有，產(chǎn)痛出現(xiàn)早者產(chǎn)程較慢，產(chǎn)鉗和剖宮產(chǎn)率較高，而這些產(chǎn)婦往往要求鎮(zhèn)痛。

47、,No Free Lunch on Labor Day,明顯緩解疼痛解除焦慮緊張減少疼痛引起的 心臟負(fù)荷增加分娩過程的 參與感和滿意度,第二產(chǎn)程延長硬膜外相關(guān)并發(fā)癥產(chǎn)婦低血壓發(fā)熱,硬膜外鎮(zhèn)痛,國內(nèi)外發(fā)表有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛論文,2189,281,開展分娩鎮(zhèn)痛工作的思考,分娩鎮(zhèn)痛是一個(gè)多學(xué)科交融的課題，麻醉醫(yī)生應(yīng)了解分娩的知識，產(chǎn)科大夫、助產(chǎn)士應(yīng)懂得麻醉的內(nèi)容，三者需密切的溝通與配合，應(yīng)用新藥、新技術(shù)，分娩鎮(zhèn)痛將會有更好的發(fā)展