國(guó)內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀概述

1、國(guó)內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,十堰市婦幼保健院麻醉科,,歷史發(fā)展理論基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方法安全性存在的問(wèn)題,歷史發(fā)展,1847年1月19日 將乙醚用于產(chǎn)婦同年試用氯仿(Chloroform),Dr. James Y. Simpson,歷史發(fā)展,,1853年4月7日 34歲的英國(guó)女王Victoria接受氯仿無(wú)痛分娩生下王子Leopold,Dr. John Snow began to give chloroform at interval at

2、 11.30 a.m. This continued for 2 1/2 hours, and the anaesthetic agent perfectly succeeded in the object desired,歷史發(fā)展,Victoria女王在日記中寫道: Dr. John gave the blessed chloroform and the effect was soothing, quieting and

3、delightful beyond measure.,歷史發(fā)展,,1900s,1940s,1990s,1901年經(jīng)骶硬膜外穿刺,1940年 Cleland采用兩點(diǎn)法用于分娩鎮(zhèn)痛,,1963年布比卡因,,1996年羅哌卡因,,1940年發(fā)明硬膜外導(dǎo)管,,,1960s,1970s,70年代 硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛,,90年代 聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛,,歷史發(fā)展,1992年美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院分娩鎮(zhèn)委員會(huì)報(bào)告： 分娩導(dǎo)致許多婦女劇烈的痛

4、苦，而這種痛苦往往被視為正常過(guò)程而忽略，產(chǎn)婦劇烈陣痛的經(jīng)歷未引起人們對(duì)分娩疼痛的重視1995年WHO之全球共同奮斗目標(biāo)： “2015年人人享受生殖健康”2004年10月11日：第一個(gè)“世界鎮(zhèn)痛日”2004年10月11日～17日：第一個(gè)“中國(guó)鎮(zhèn)痛周”,歷史發(fā)展,指南ACOG practice bulletin: clinical management guidelines for obstetricians-gynecolo

5、gists number 36, July 2002:obstetric analgesia and anesthesia. Obstet Gynecol 2002;100:177-91American College of Obstetricians and Gynecologists Commettee on Obstetric Practice.ACOG committee opinion no.339:analgesia an

6、d cesarean delivery rates. Obstet Gynecol 2006;107:1487-8,概況：美國(guó),ASA自1999年起制定《產(chǎn)科麻醉實(shí)踐指導(dǎo)》，每年都根據(jù)臨床實(shí)踐和科研成果做新的補(bǔ)充或更改推薦硬膜外低濃度局麻藥+小劑量阿片類硬膜外分泌鎮(zhèn)痛率： 1981年 22% 1992年 51%,,概況：英國(guó),硬膜外分泌鎮(zhèn)痛率： 1986年17% 1991年19% 1991年19%

7、提供24h分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)的機(jī)構(gòu)： 1991年 78% 1997年 90%,,,,概況：法國(guó),硬膜外分娩鎮(zhèn)痛率： 1980年 1.5% 1996年 51%剖宮產(chǎn)采用區(qū)域麻醉的使用率： 1980年 10% 1996年 76%,,,概況,,,概況,世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的剖宮產(chǎn)率----15%發(fā)達(dá)國(guó)家剖宮產(chǎn)率10%-20%我國(guó)衛(wèi)生部剖宮產(chǎn)控制標(biāo)準(zhǔn)----30%我國(guó)剖宮產(chǎn)率 >50%,理論基礎(chǔ),分娩疼痛是

8、婦女分娩過(guò)程中所產(chǎn)生的一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)既有自身的生化基礎(chǔ)，又有強(qiáng)烈的感情色彩,N Engl J Med 2010:362:1503-10,理論基礎(chǔ),,分娩疼痛的傳導(dǎo)途徑第一產(chǎn)程 內(nèi)臟痛:T10-L1第二/三產(chǎn)程 內(nèi)臟痛:T10-L1 軀體痛:S2-S4,N Engl J Med 2003:348; 319,理論基礎(chǔ),不同產(chǎn)程的疼痛途徑,NEJM 348; 319:2003,理論基礎(chǔ),理論基礎(chǔ),分娩疼痛

9、的特點(diǎn)疼痛級(jí)別高持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)隨產(chǎn)程進(jìn)展,疼痛逐漸加劇疼痛平面胸11水平以下鎮(zhèn)痛治療要考慮母嬰的安全,鎮(zhèn)痛方法,,,,,,,,必要時(shí)可滿足手術(shù)要求,對(duì)母嬰影響小,不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng),作用可靠滿足全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛需求,易于給藥起效快,,,,,,,,,,,,理想的分娩鎮(zhèn)痛,1992年美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院(ACOG)分娩鎮(zhèn)痛委員會(huì),鎮(zhèn)痛方法,藥物性鎮(zhèn)痛法吸入全麻藥?kù)o脈麻醉藥椎管內(nèi)麻醉局部麻醉,非藥物性鎮(zhèn)痛法精神性鎮(zhèn)痛法針刺鎮(zhèn)

10、痛法經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法水中分娩,藥物性鎮(zhèn)痛為主，非藥物性鎮(zhèn)痛為輔,鎮(zhèn)痛方法:椎管內(nèi)麻醉,,,鎮(zhèn)痛最完善和有效,唯一能完全鎮(zhèn)痛,產(chǎn)婦和新生兒清醒,應(yīng)用最廣泛,提高自然分娩率,椎管內(nèi)麻醉,Revil（1979年歐洲產(chǎn)科年會(huì)）：硬膜外阻滯是產(chǎn)科止痛最有效的方法,鎮(zhèn)痛方法：椎管內(nèi)麻醉,N Engl J Med 2010:362:1503-10,鎮(zhèn)痛方法,目前最佳的鎮(zhèn)痛模式,,,,,1,腰-硬聯(lián)合(CSEA),,,,,,,,,,2,病人

11、自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA),,,,,3,心里安慰(Doula陪伴),鎮(zhèn)痛方法,負(fù)荷劑量3-5ml 持續(xù)劑量6-12ml PCA劑量2-5ml 鎖定時(shí)間15-20min,局麻藥 0.0625%-0.125% 布比卡因0.125% 左旋布比卡因0.075%-0.15% 羅哌卡因阿片類藥物2-10ug/ml 芬太尼0.5-2ug/ml 舒芬太尼,,,,,,,,,,,,,,,,,,CSEA,PCEA,藥物選擇,起效

12、更快鎮(zhèn)痛效果更確切產(chǎn)婦滿意度更高失敗或不完善率低提高自然分娩率,鎮(zhèn)痛方法,,,鎮(zhèn)痛方法:新型長(zhǎng)效局麻藥,,新型長(zhǎng)效局麻藥的共同藥理特性,安全、有效,不通過(guò)胎盤,麻醉效能強(qiáng),鎮(zhèn)痛方法:新型長(zhǎng)效局麻藥,,,,,,,鎮(zhèn)痛方法:新型長(zhǎng)效局麻藥,Boulier（2009）：局麻藥的最低鎮(zhèn)痛有效濃度(MLAC)模型 羅哌卡因VS左旋布比卡因(均復(fù)合舒芬太尼) 鎮(zhèn)痛效能無(wú)差異,Int J Obstet Anesth. 2009,鎮(zhèn)痛方法:

13、新型長(zhǎng)效局麻藥,效能和作用時(shí)間與布比卡因相似心臟毒性小 低濃度對(duì)感覺(jué)阻滯與布比卡因相似，運(yùn)動(dòng)阻滯較弱,多年來(lái)一直是椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的主要用藥蛋白結(jié)合率高因而很少通過(guò)胎盤美國(guó)唯一可以用于腰麻鎮(zhèn)痛的長(zhǎng)效局麻藥,起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間與布比卡因相似心臟毒性小運(yùn)動(dòng)阻滯較布比卡因弱,,,,,,,,,,,,,,,,,,布比卡因,羅哌卡因,左旋布比卡因,鎮(zhèn)痛方法:新型長(zhǎng)效局麻藥,,Wang LZ：三種局麻藥鎮(zhèn)痛效果、副作用無(wú)差異Chin Me

14、d J.2010,Beilin Y：羅哌卡因和布比卡因用于分娩鎮(zhèn)痛無(wú)差異Anesth Analg.2010,Cynthia AW：低濃度應(yīng)用時(shí)，羅哌卡因不比布比卡因有優(yōu)勢(shì)InternationalJournal of Women’s Health.2009,三種長(zhǎng)效局麻藥均可用于椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛方法:局麻藥復(fù)合阿片類,芬太尼 VS 舒芬太尼,,,,,1,提高鎮(zhèn)痛效果降低局麻藥的濃度和用量縮短起效時(shí)間延長(zhǎng)麻醉時(shí)間,,,,

15、,,,,,,2,舒芬太尼比芬太尼更有效胎兒沒(méi)有蓄積所用劑量較小，對(duì)母親、胎兒或新生兒無(wú)不良影響,,,,,3,MLilker S：舒芬太尼和芬太尼復(fù)合布比卡因PCEA用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床效能比為6:1J Clin Anesth.2009,鎮(zhèn)痛方法:局麻藥復(fù)合阿片類,新型長(zhǎng)效局麻藥復(fù)合阿片類藥物,,,新型長(zhǎng)效局麻藥布比卡因羅哌卡因左旋布比卡因,阿片類藥物芬太尼舒芬太尼,低濃度和超低濃度分娩鎮(zhèn)痛技術(shù),鎮(zhèn)痛方法,低濃度連續(xù)硬

16、膜外鎮(zhèn)痛,,低濃度大容量比高濃度低容量更有效,產(chǎn)婦行動(dòng)自如,維持劑量小,鎮(zhèn)痛方法,布比卡因復(fù)合舒芬太尼的超低濃度PCEA,,,,,,,,,,,PCEA配方,PCEA設(shè)置,,,0.0625%布比卡因+舒芬太尼0.3-0.4μg/ml,背景輸注: 10-15 ml/hBolus :12 ml 鎖定時(shí)間: 15 min,鎮(zhèn)痛方法,硬膜外分娩鎮(zhèn)痛需要的容量是5-15ml局麻藥若聯(lián)合用藥，應(yīng)該降低局麻藥劑量/濃度和芬太尼/舒芬太尼的劑

17、量，硬膜外應(yīng)用起始劑量前應(yīng)用試驗(yàn)劑量,鎮(zhèn)痛方法：時(shí)機(jī),Chestnut(1994)：宮口4cm時(shí)開始鎮(zhèn)痛相比，不延長(zhǎng)產(chǎn)程、增加催產(chǎn)素用量、器械產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率 Ohel(1994)：宮口3cm時(shí)開始鎮(zhèn)痛相比，不增加器械助產(chǎn)率Rogers(1999) Wong(2005)：宮口<4cm時(shí)開始鎮(zhèn)痛可以縮短第一產(chǎn)程，不增加剖宮產(chǎn)率,鎮(zhèn)痛方法：時(shí)機(jī),無(wú)論潛伏期還是活躍期 鎮(zhèn)痛均不延長(zhǎng)產(chǎn)程、不增加催產(chǎn)素的使用量、不增加手術(shù)分娩的發(fā)生率鎮(zhèn)

18、痛方法應(yīng)依據(jù)患者的病史、產(chǎn)程進(jìn)展、及醫(yī)療條件而定,傳統(tǒng)觀點(diǎn)：進(jìn)入活躍期宮口開大3cm時(shí),新共識(shí)：有止痛要求的任何時(shí)候,,安全性,對(duì)母嬰的影響 大規(guī)模的臨床和研究證明，目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法對(duì)孕婦是安全有效的各種監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)胎兒或新生兒的方法均表明，目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法對(duì)胎兒無(wú)明顯的不利影響,安全性,對(duì)宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展及分娩方式的影響可影響宮縮不影響產(chǎn)程進(jìn)展不影響分娩方式，但增加器械助產(chǎn)率,安全性,產(chǎn)婦發(fā)熱與宮內(nèi)感染 椎管內(nèi)

19、分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦體溫常升到38℃以上，初產(chǎn)婦發(fā)生率為19%，經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生率為1%機(jī)制不明：可能因產(chǎn)程延長(zhǎng)而增加宮內(nèi)感染機(jī)率，也可能與應(yīng)激內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)平衡被打破有關(guān)密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理,安全性,對(duì)產(chǎn)婦泌乳功能的影響尚無(wú)定論硬膜外給予大劑量芬太尼（>150ug）可影響產(chǎn)后早期成功泌乳，故應(yīng)控制芬太尼的總量(減少Bolus和持續(xù)輸注的速度)鎮(zhèn)痛療效好，產(chǎn)婦情緒高，與新生兒接觸提前，有助于哺乳成功,存在的問(wèn)題,國(guó)內(nèi)仍處于停頓狀態(tài)—

20、— 技術(shù)原因？社會(huì)原因？對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)知和接受程度經(jīng)濟(jì)發(fā)展/醫(yī)保體制醫(yī)院內(nèi)部的分配機(jī)制復(fù)雜的社會(huì)醫(yī)患關(guān)系麻醉學(xué)科發(fā)展和管理的問(wèn)題,展望,,,目前尚無(wú)“完美”的鎮(zhèn)痛方法,根據(jù)患者和產(chǎn)程需要個(gè)體化鎮(zhèn)痛,進(jìn)一步研發(fā)新型椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛藥,探討更安全和舒適的鎮(zhèn)痛,不通過(guò)胎盤的藥物和無(wú)需穿刺的鎮(zhèn)痛技術(shù),展望未來(lái),目前尚無(wú)“完美”的鎮(zhèn)痛方法,根據(jù)患者和產(chǎn)程需要個(gè)體化鎮(zhèn)痛,進(jìn)一步研發(fā)新型椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛藥,目前尚無(wú)“完美”的鎮(zhèn)痛方法,

21、根據(jù)患者和產(chǎn)程需要個(gè)體化鎮(zhèn)痛,探討更安全和舒適的鎮(zhèn)痛,進(jìn)一步研發(fā)新型椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛藥,目前尚無(wú)“完美”的鎮(zhèn)痛方法,根據(jù)患者和產(chǎn)程需要個(gè)體化鎮(zhèn)痛,不通過(guò)胎盤的藥物和無(wú)需穿刺的鎮(zhèn)痛技術(shù),探討更安全和舒適的鎮(zhèn)痛,進(jìn)一步研發(fā)新型椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛藥,目前尚無(wú)“完美”的鎮(zhèn)痛方法,根據(jù)患者和產(chǎn)程需要個(gè)體化鎮(zhèn)痛,小結(jié),分娩是一個(gè)復(fù)雜的、干擾因素眾多的特殊生理過(guò)程分娩鎮(zhèn)痛是一個(gè)多學(xué)科交融的課題，應(yīng)以麻醉科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生為主，指導(dǎo)并培訓(xùn)產(chǎn)房護(hù)士配合通過(guò)推廣應(yīng)用新