無痛醫(yī)院的管理

1、,,www.themegallery.com,www.themegallery.com,無痛醫(yī)院的規(guī)范化管理,天津市人民醫(yī)院 疼痛科 馮潔 2013.12.13,無痛醫(yī)院的概念,病人在沒有痛苦、恐懼及任何心理負擔(dān)的情況下檢查和治療,使就醫(yī)成為一個愉快和舒適的過程。 “舒適醫(yī)療”是現(xiàn)代化醫(yī)院新的管理理念，是提供給病人新的服務(wù)模式。,天津市人民醫(yī)院疼痛科,,天津市

2、人民醫(yī)院疼痛科,背景資料----疼痛常被忽視或低估,,,,,西班牙,意大利,德國,法國,15家醫(yī)院1675例患者調(diào)查顯示： 在調(diào)查時的疼痛患者比例為48.5%，在住院期間疼痛率為62%,20家醫(yī)院4523例患者，在調(diào)查時的疼痛患者比例高達91.2%,一家教學(xué)醫(yī)院561例患者在調(diào)查時的疼痛患者比例為50%，其中85%為中重度疼痛,一家教學(xué)醫(yī)院998例患者，調(diào)查前的24小時內(nèi)疼痛患者比例為55%，僅16%的患者疼痛緩解。,,天津市人

3、民醫(yī)院疼痛科,中國人遭受疼痛折磨的狀況如何?!,天津市人民醫(yī)院疼痛科,,,疼痛對機體的不利影響,血栓形成,心肺并發(fā)癥,急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛,消除疼痛是基本的人權(quán),疼痛是繼血壓、脈搏、呼吸、體溫之后的第五生命體征。1992年“Toward a pain free hospital”在加拿大蒙特利爾St.Luc醫(yī)院率先提出2001年美國對疼痛的管理進行立法。2004年IASP將2004年10月11日做為首個”世界鎮(zhèn)痛日“，主題為“緩解

4、疼痛是人的一項權(quán)利”。,天津市人民醫(yī)院疼痛科,天津市人民醫(yī)院疼痛科,Company Logo,消除疼痛是基本的人權(quán),疼痛是繼血壓、脈搏、呼吸、體溫之后的第五生命體征。,天津市人民醫(yī)院疼痛科,消除疼痛是基本的人權(quán),,90年代，我國無痛技術(shù)的研究與實踐越來越多(無痛人流、分娩鎮(zhèn)痛),2004年在大眾媒體出現(xiàn)“無痛醫(yī)院”的概念,值得欣慰的是：在世界范圍內(nèi)，疼痛問題已引起重視，正在著手解決這一問題。,,天津市人民醫(yī)院疼痛科,無痛醫(yī)院的核心

5、技術(shù)(一),丙泊酚： 新型短效靜脈麻醉藥, 具有”短、平、快”,麻醉深度易于控制,無明顯蓄積作用,靶控輸注技術(shù): 靜脈麻醉操作更為方便易控,天津市人民醫(yī)院疼痛科,無痛醫(yī)院的核心技術(shù)(二),病人 自控 鎮(zhèn)痛技術(shù),羅哌卡因： 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性低于布比卡因，低濃度用于硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛，同時對運動神經(jīng)阻滯作用輕微，實現(xiàn)“可行走式硬膜外鎮(zhèn)痛”,天津市人民醫(yī)院疼痛科,Company

6、Logo,無痛醫(yī)院的核心技術(shù)(三),天津市人民醫(yī)院疼痛科,無痛醫(yī)院的核心技術(shù)(四),CT引導(dǎo)下微創(chuàng)治療： 椎間盤射頻、臭氧、激光、膠原酶化學(xué)融解術(shù),選擇性神經(jīng)損毀術(shù)：三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù),無痛醫(yī)院可開展的項目,無痛護理（靜脈穿刺、采血、導(dǎo)尿術(shù)、插胃管術(shù)）無痛分娩無痛人工流產(chǎn)術(shù)（刮宮、輸卵管再通、采卵術(shù)）無痛內(nèi)窺鏡（胃鏡、腸鏡、宮腔鏡、陰道鏡、膀胱鏡、喉鏡、纖維支氣管鏡、ERCP）無痛牙科其他（骨折復(fù)位、燒傷換藥、小

7、兒傷口拆線、急性創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛）術(shù)后鎮(zhèn)痛無痛手術(shù)慢性疼痛性疾病急性疼痛服務(wù)（APS Acute pain service）癌痛治療,天津市人民醫(yī)院疼痛科,無痛醫(yī)院基本信息 ——以內(nèi)鏡中心為例,家屬等候室前臺約診術(shù)前準備室麻醉后監(jiān)護室（PACU）檢查室VIP室內(nèi)鏡介入手術(shù)室洗消鏡室污物間儲物間休息室,天津市人民醫(yī)院疼痛科,場地要求,天津市人民醫(yī)院疼痛科,無痛醫(yī)院基

8、本信息,手術(shù)室外麻醉場所指南規(guī)定的各項設(shè)施主要包括 ——《Guidelines For Nonoperating Room Anesthetizing Locations》,中心供氧與備用鋼瓶達到手術(shù)室標準的吸引裝置麻醉廢氣排放系統(tǒng)呼吸復(fù)蘇設(shè)備:如麻醉機,氣管插管用具、監(jiān)護儀。充足的照明系統(tǒng)足夠的操作空間便于麻醉醫(yī)師使用麻醉機及靠近病人。除顫儀、各種急救藥物。,天津市人民醫(yī)院疼痛科,天津市人民醫(yī)院疼痛科,門診麻醉系

9、統(tǒng)模式,單項目模式,即各個專科單獨開展，麻醉醫(yī)生需分別到相關(guān)科室的門診實施麻醉,優(yōu)點：只涉及兩個相關(guān)科室，容易開展和協(xié)調(diào)，且醫(yī)院投入低。,缺點：麻醉醫(yī)生單獨作戰(zhàn)，遇有緊急事件常常缺乏協(xié)助，患者有可能得不到合理的救治，而導(dǎo)致不良后果。,天津市人民醫(yī)院疼痛科,Company Logo,門診麻醉系統(tǒng)模式,----------以內(nèi)鏡中心為例,警鐘長鳴,無痛麻醉技術(shù)對于內(nèi)鏡技術(shù)是“錦上添花”的好事， 無痛內(nèi)鏡如果出現(xiàn)并發(fā)癥，對于患者是“

10、得不償失”。 因此，開展無痛內(nèi)鏡一定要做到安全無并發(fā)癥。,天津市人民醫(yī)院疼痛科,天津市人民醫(yī)院簡介,三級甲等綜合醫(yī)院 天津市醫(yī)學(xué)中心之一 病床數(shù)：1500張 日均門急診量：3500人次 最高日均門急診量：4800人次 年手術(shù)量： 15000臺（2012.1-9月） 1-9月收入：910，000，000,天津市人民醫(yī)院疼痛科,天津市人民醫(yī)院疼痛科,Company Logo,天津市人民醫(yī)院簡介,南開大學(xué)人民醫(yī)

11、院,天津市人民醫(yī)院疼痛科,天津市人民醫(yī)院簡介,,,,我院已經(jīng)開展的無痛項目,手術(shù)無痛術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCA)慢性疼痛性疾病治療無痛人工流產(chǎn)術(shù)微創(chuàng)介入手術(shù)鎮(zhèn)痛癌性疼痛治療無痛消化內(nèi)鏡無痛膀胱鏡無痛ERCP無痛超聲內(nèi)鏡無痛分娩（起步）,天津市人民醫(yī)院疼痛科,行政管理,疼痛科負責(zé)無痛麻醉管理內(nèi)鏡中心負責(zé)所有內(nèi)鏡的管理-是一個獨立科室膽道外科負責(zé)ERCP管理消化內(nèi)科參與消化內(nèi)鏡檢查呼吸科負責(zé)氣管鏡檢查耳鼻咽喉科參與喉鏡檢

12、查泌尿外科負責(zé)膀胱鏡檢查,天津市人民醫(yī)院疼痛科,規(guī)范化流程,要講究流程 沒有流程就不可能復(fù)制 難以復(fù)制 就不能保證醫(yī)療安全,天津市人民醫(yī)院疼痛科,病人檢查操作流程,我院已經(jīng)形成一整套規(guī)范化流程（以內(nèi)鏡檢查為例）由麻醉護士負責(zé)約診↓本著病人自愿申請為原則↓指導(dǎo)病人做好麻醉前準備（預(yù)約檢查時間，調(diào)整血壓保護心臟，控制血糖，禁煙酒等，行必要的血常規(guī)、心電圖檢查）↓麻醉醫(yī)生術(shù)

13、前訪視病人（門診，病房）↓,嚴格篩查適應(yīng)癥，決定麻醉方案↓簽署無痛麻醉知情同意書↓病人貴重物品交由家屬保管↓囑病人排空大小便，進入術(shù)前準備室↓麻醉前準備（測血壓，脈搏，靜脈穿刺等）↓進入檢查室（連接心電血壓監(jiān)護，AAI，吸氧）↓,麻醉專業(yè)人員實施麻醉（麻醉醫(yī)生相對固定）↓進行鏡檢手術(shù)治療↓做好麻醉記錄（我院專用）↓由檢查室進入PACU （Steward≥4）↓由麻醉護士觀察蘇醒期病人（做好蘇醒記

14、錄）↓,出報告↓Steward蘇醒評分=6分為離院標準,↙ 住院病人車床送回病房 ↓檢查報告由專人負責(zé)隨同病人帶回病房,↘門診病人由麻醉護士根據(jù)情況 （輪椅或獨立行走） ↓ 將病人交給家屬 ↓ 囑病

15、人離院注意事項（卡片） ↓ 補齊費用取報告,2005-2013.11月無痛內(nèi)鏡共計32765例,各年無痛總例數(shù)的比較,無痛例數(shù)占百分比,無痛ERCP高齡（≥70歲）占百分比,隨機抽?。福埃袄?20629例)，胃鏡組、腸鏡組、EUS組、ERCP組各200例,內(nèi)鏡診療、入睡、蘇醒及離科時間（min,ｘ±ｓ）,隨機抽取８００例(20629例)，胃鏡組、腸鏡組、EUS組、ERCP組各200例,并發(fā)癥發(fā)生

16、率 MAP升高或降低超過基礎(chǔ)值30%、 HR加快或減慢超過基礎(chǔ)值30%、 SpO2＜95%的發(fā)生率,隨機抽?。福埃袄?20629例)，胃鏡組、腸鏡組、EUS組、ERCP組各200例,并發(fā)癥發(fā)生率（術(shù)中）,隨機抽?。福埃袄?20629例)，胃鏡組、腸鏡組、EUS組、ERCP組各200例,并發(fā)癥發(fā)生率（術(shù)后）,并發(fā)癥發(fā)生率(隨機抽取6324例),注射痛 ---------------------------------

17、-4.28%惡心、嘔吐 ----------------------------0.047%頭暈不適 -------------------------------0.64%循環(huán)波動(Bp、HR低或高于基礎(chǔ)值30%)： 血壓波動 -------------------------------6.70% 心率波動 -------------------------------2.48%轉(zhuǎn)急診 ------

18、----------------------------0.55%精神癥狀（興奮、躁動）-------------------1.42%蘇醒延遲(≥15min) -------------------1/21025,嚴重并發(fā)癥發(fā)生情況(12例+1∕20629 0.063%）,呼吸暫停5+1例（注藥速度過快、超標準體重病人102kg、瑞芬）進鏡時喉痙攣5例。（不包括2例咽喉部局部麻醉）縮頜、舌后墜導(dǎo)致上呼吸道梗阻1例經(jīng)

19、口腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)中返流誤吸1例無1例與麻醉相關(guān)死亡病例,經(jīng)面罩加壓給氧輔助呼吸，數(shù)秒內(nèi)SpO2上升恢復(fù)正常；經(jīng)口腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)中返流誤吸，SpO2下降至74%，經(jīng)氣管插管后顯微支氣管鏡下吸引沖洗，呼吸機輔助呼吸２ｈ后患者清醒，拔除氣管導(dǎo)管恢復(fù)良好。,天津市人民醫(yī)院疼痛科,,缺陷與不足,-困難氣道 -超標準體重30%、 -胃潴留 -腸梗阻,開設(shè)無痛麻醉專用檢查室,-減少人力 -固定監(jiān)護儀、吸引設(shè)備、麻醉機

20、 -提高工作效率 -規(guī)避安全隱患,特殊病人需要做氣管插管麻醉,天津市人民醫(yī)院疼痛科,天津市人民醫(yī)院疼痛科,缺陷與不足,無痛醫(yī)院的展望,無痛醫(yī)院規(guī)范化管理是一項新開展的醫(yī)學(xué)工程，需要逐漸的認識和拓展。 既有困難又有風(fēng)險，不是一朝一夕的事情需要更新觀念（疼痛是難免的，是與生俱來的，使得人們對疼痛習(xí)以為常）需要院領(lǐng)導(dǎo)的支持重視需要兄弟科室的密切合作需要醫(yī)療設(shè)備需要配套的管理措施和實施方法 隨著人民生活水平提高，

21、醫(yī)療技術(shù)水平的提升，醫(yī)護人員對疼痛認知度的改變—無痛醫(yī)院終將普及,,發(fā)表論文,馮潔 一套無痛消化內(nèi)鏡麻醉管理模式的臨床觀察 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012,29(6):5-7馮潔 聽覺誘發(fā)電位指數(shù)在ERCP患者異丙酚麻醉中的應(yīng)用 中國內(nèi)鏡雜志，2007，13 (11):1219-1221,1223馮潔 高齡ERCP病人丙泊酚清醒鎮(zhèn)靜的臨床研究 醫(yī)學(xué)論壇 雜志，2007，28