心臟起搏急癥

1、心臟起搏急癥,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內科 廖銘揚,心臟起搏術中的急癥及處理,氣胸： 經鎖骨下靜脈穿刺插入起搏導管最常見的合并癥就是誤傷胸膜及肺尖，氣胸局限在肺尖且氣胸量小于10％時，可暫不處理，但應嚴密觀察病情，嚴重者術中可出現呼吸困難，應立即進行閉式引流。應注意排除并發(fā)血胸。,心臟起搏術中的急癥及處理,誤傷鎖骨下動脈： 應常規(guī)作X線透視確認導引鋼絲到達右房后，才能擴張靜脈及插入導管

2、電極。一旦誤擴鎖骨下動脈或血胸體征急性進展時，應立即請胸心外科協(xié)同處理。,心臟起搏術中的急癥及處理,心律失常： 心率過慢40次／分以下者用適當濃度的異丙腎上腺素緩慢靜滴，以維持心率在50～60次／分為妥，對曾頻發(fā)阿—斯綜合征的患者，最好在埋藏起搏術前先作保護性臨時起搏，插管操作手法宜輕巧柔剛結合，并事前做好藥物或電擊復律和除顫的準備。,心臟起搏術中的急癥及處理,心肌穿孔： 安置心內膜電極的嚴重

3、并發(fā)癥之一，心腔內心電圖由rS變成RS型，ST段抬高不恒定，隨呼吸變化，起搏心電圖變?yōu)橥耆杂沂ё铚D型，起搏脈沖不能完全奪獲心肌。X線可見遠端電極超出心影外緣進入心包腔或縱膈。確診后應在X線透視下，輕巧地將導管電極抽回心腔內，如心包積液量較大，血流動力學情況急性惡化時，應立即作心包穿刺引流。,心肌穿孔后尖端電極引出的EGMST段不再抬高或不穩(wěn)定，R波轉折速率可能降低。,心臟起搏術中的急癥及處理,其他： 空氣栓塞經胸或劍下安置心

4、肌電極或心內膜電極 (穿刺)也會發(fā)生某些并發(fā)癥，應及時酌情對癥處理。麻藥過敏或利多卡因過量少見,術后與操作有關的急癥,切口縫合后滲血或出血： 感染： 血栓與栓塞：,與起搏模式有關的急癥,VVI起搏器綜合征 ： 部分病人安置VVI起搏器后，起搏器功能正常，但病人出現心悸、氣短、胸悶、頭脹、面紫、冷汗、眩暈、昏厥等癥狀，血流動力學方面表現為低心排血量及靜脈系統(tǒng)淤血,起搏器綜合征發(fā)生的機理,1．電生理異常因素：①室房逆

5、行傳導使心房收縮發(fā)生于房室瓣關閉之際，心房壓升高反射性導致外周血管擴張使血壓下降；②左右心室除極和收縮順序改變、影響心肌收縮力；③心肌炎或心肌病患者，心電生理不穩(wěn)定，易出現惡性心律失常。2．血流動力學因素：①房室激動和機械舒縮失去正常的生理順序，使心輸出量減少15～20％；②房室瓣關閉不全；③循環(huán)系統(tǒng)壓力感受器反射機制異常。,起搏綜合征的診斷依據,1．VVI起搏后，起搏器功能正常，但又出現類似起搏前的臨床癥狀者；2．存在VVI起搏器

6、綜合征的體征；3．動態(tài)心電圖或其他檢查(電生理、血流動力學)方法可確定癥狀或體征的出現與VVI起搏有關；4．分別測定和比較自主竇性心律、VVI起搏伴逆行P波、VVI起搏無逆行P波時的血壓變化；5．改用房室順序起搏后癥狀消失。,起搏綜合征的治療,1．降低起搏頻率，使其低于通常的竇性心率，或運用滯后功能以保持房室同步舒縮順序；2．設法提高心排血量：①藥物；②增加起搏頻率，以提高每分心輸出量； ③將心室起搏 改為心房起搏(AAl)；

7、 ④將心室起搏改為房室順序起搏(VDD)，并盡可能縮短A—V間期；⑤改用房室同步起搏并調節(jié)室后心房反拗期(PVARP)和上、下限頻率，以提高心排血量并避免感知逆?zhèn)鱌波，防止發(fā)生起搏器介入性心動過速 (PMT)。,VVI起搏后心衰的治療,1．降低起搏頻率或啟用滯后功能以利于自主竇律的恢復；2．應用強心、利尿藥物改善心衰情況；3．改用生理性起搏器；4．老年及術前心功能較差者盡可能不用VVI起搏。,VVI起搏后猝死的預防,VVI起搏后

8、發(fā)生房顫、血栓栓塞、心衰、AVB、惡性心律失常和猝死的發(fā)生率均高于生理性起搏(AAI或DDD) ，,VDD及DDD媒介性心動過速(PMT),1．起搏器感知快速心房節(jié)律后觸發(fā)快速心室起搏。2．感知逆?zhèn)鞯腜波，經AV延遲觸發(fā)心室起搏后又發(fā)生室房逆?zhèn)?，周而復始。包括①室性早搏誘發(fā)PMT最常見，約80％；②房性早搏誘發(fā)者約1％；③起搏心房的脈沖未能奪獲，心室起搏后VA逆?zhèn)?；④間歇性未感知P波，起搏器仍按序發(fā)放房、室脈沖，未感知的P波后心房不能

9、應激，而心室起搏后心房已脫離不應期，發(fā)生VA逆?zhèn)?；⑤?房電極誤感知肌電而觸發(fā)心室起搏，產生VA逆?zhèn)鳌?終止PMT的方法,1．加磁鐵使其能變?yōu)镈OO起搏；2．程控改變?yōu)镈DI、DVI、VVI起搏；3．程控縮短AV間期，使心室逆?zhèn)鞯募勇湓谛姆坎粦冢?．程控延長心室除極后的心房反拗期；5. 程控開啟室早后自動轉成DVI模式的功能；6．開啟對PMT的心室脈沖計數，使逆行P波不被感知或停發(fā)一次心室脈沖，自動終止PMT。,AAIR

10、起搏綜合征,運動后心房起搏頻率加快而房室間期不變或延長，致使起搏的P波可能與其前的T波重疊，使血流動力學效應類似于逆行P波，可出現心室起搏綜合征一樣的臨床癥狀。防止AAIR起搏綜合征：①上限頻率不宜定得太高(100～110ppm)；②傳感器敏感度宜選用“中”檔；③頻率反應斜率宜選第5檔(分1—10檔)。,起搏系統(tǒng)故障引發(fā)的急癥,起搏系統(tǒng)故障的診斷主要依據：①急診就醫(yī)時的體表心電圖；②急診時的起搏器功能檢測；③起搏器置入前、手術中、術后

11、隨訪的各項參數記錄。,)起搏功能障礙的診斷與處理,1、起搏器功能完全喪失： ①異丙基腎上腺素0．5mg+葡萄糖水250ml靜滴，每分鐘10～20滴，使心率達50～60次／分； ②作完上述緊急處理以后，可用袖珍半導體收音機靠近起搏器，收音機調至中波最低頻段，若能聽到與原程控頻率相符的“嗒嗒”聲，則可能為導管電極蕊線折斷而非起搏器失效，可再插入一根新的導管電極， ③也可先作緊急臨時心臟起搏。,)起搏功能障礙的

12、診斷與處理,2、起搏閥值增高或電極脫位 ： 心電圖上脈沖高度及間期無變異，但未能奪獲心房或心室，脈沖與自主心律無關，可能是起搏閾值增高或電極移位。可試行程控調高脈沖電壓或脈沖寬度，適當短期試用激素治療或可降低起搏閥值，若無改善則需作電極重新定位手術。,)起搏功能障礙的診斷與處理,3、部分奪獲或間歇起搏： 通常癥狀及病情不嚴重，可從容處理，部分奪獲可試作程控調高脈沖電壓和脈沖寬度或作電極復位術，間歇起搏應：①追查有

13、無內在或外界的電信號干擾(起搏脈沖間歇與脈沖周期不成整數倍)，②嚴密查找導管電極間隙性通斷或接插件與螺絲有無接觸不良(起搏脈沖間歇與脈沖周期可成整數倍)。,)起搏功能障礙的診斷與處理,4、電池臨近耗歇： 主要表現在輸出脈沖電壓或電流降低，心電圖上可見起搏脈沖高度變小，起搏或感知功能障礙，用測試儀可檢出磁鐵頻率減慢、脈寬增加，某些病例還可出現間斷性起搏或超常期閥下起搏，而DDD起搏病例，在電池耗竭前可表現為起搏模式變換，由D