心臟起搏技術(shù)

1、心臟起搏技術(shù)與護理,山東大學齊魯醫(yī)院李云秋,概 述,心臟起搏器的基本原理是利用外來電流刺激 ,引起心肌興奮收縮 ,實現(xiàn)對一些嚴重的竇房結(jié)功能障礙、心臟傳導阻滯及其他心臟病急救的人工起搏 ,從而維持正常的心臟排血功能。心臟起搏作為治療心血管疾病的重要手段 ,隨著數(shù)字技術(shù)的發(fā)展 ,加之心血管疾病的高患病率 ,其必將成為最重要的生命支持系統(tǒng)之一。,作用機制,心臟起搏器發(fā)出一定形式的微弱的脈沖電流 , 通過導線和電極的傳導,刺激電極所接處的

2、心肌而使之興奮 , 使興奮沿心肌向四周傳導擴散 , 即可產(chǎn)生心房或心室興奮和收縮。 人工心臟起搏的作用是提供人造的異位興奮灶 , 以替代正常的起搏點來激動心臟。,心臟起搏術(shù)的發(fā)展史,1951年，美國哈佛醫(yī)學院Zoll 醫(yī)生開始將起搏技術(shù)用于臨床，成功的搶救一例心臟驟停的患者；1959年瑞典工程師Elmgvist設(shè)計制造， 1960年由Senning醫(yī)生安裝了世界第一臺固定頻率起搏器；1964年成功安置心室按需型起

3、搏器，使起搏技術(shù)進入人工心臟起搏器的第二代；,心臟起搏術(shù)的發(fā)展史,1975年Cammilli提出感知呼吸的頻率適應性起搏器，這是最早的頻率適應性起搏器。1978年 Funke提出了DDT起搏器設(shè)計構(gòu)想。同年，F(xiàn)urman植入世界首例DDD起搏器。這些使起搏技術(shù)進入了第三代即生理性起搏的時代。1995年，首例置入自動閾值奪獲型起搏器問世，這一技術(shù)開創(chuàng)了起搏器自動化的新時代。,心律失常器械治療指南,2006年，美國心臟病學會（ACC）、

4、美國心臟協(xié)會（AHA）以及美國心律學會（HRS）聯(lián)合更新并頒布了心律失常器械治療指南，這是繼1984年、1991年、1998年與2002年之后對本指南所作的再次修訂。新指南修訂過程中，充分融入了近年來揭曉的大量循證醫(yī)學研究新證據(jù)，對該領(lǐng)域的臨床實踐將發(fā)揮重要指導作用。,新指南更新的要點,主要包括以下內(nèi)容：用于治療心動過緩的植入性永久起搏器——PPI用于治療心力衰竭的心室再同步化起搏器——CRT用于防治惡性室性心律失常的植入性轉(zhuǎn)復

5、除顫器——ICD,永久性起搏器植入（PPI）,指征  對于具有心動過緩相關(guān)癥狀的竇房結(jié)功能障礙者應考慮PPI治療，包括頻發(fā)竇性停搏、心臟變時功能不全、藥物所致的心動過緩等。 伴有下列情況的III度與嚴重的II度二型房室傳導阻滯的成年患者應考慮PPI治療：,永久性起搏器植入（PPI）,有癥狀的嚴重心動過緩（包括心力衰竭）或由房室傳導阻滯所致的室性心律失常；由藥物所致的癥狀性心動過緩，但這些藥物是治療心律失常或其

6、他疾患所必需使用的；心臟停搏時間≥3秒，或任何逸搏心律頻率低于40次/分，或逸搏心律起源于房室結(jié)以下部位；,永久性起搏器植入（PPI）,房顫伴心動過緩時，至少記錄到一次心動周期超過5秒；房室結(jié)導管消融術(shù)后所致心動過緩；手術(shù)后房室傳導阻滯且不可能恢復者；神經(jīng)性肌肉疾病伴重度房室傳導阻滯。,永久性起搏器植入（PPI）,無論其類型與阻滯部位如何，所有有癥狀的由房室傳導阻滯所致的心動過緩者均應接受PPI治療。永久性III度房室傳導阻滯

7、、平均覺醒時心率≥40次/分且無心動過緩癥狀，但伴有心臟擴大或左心室功能不全，或其阻滯部位在房室結(jié)以下應接受PPI治療。,,嚴重收縮期心衰的心臟再同步化治療 cardiac resynchronization therapy， CRT ——適應癥： NYHA心功能III至IV級經(jīng)過最佳藥物治療之后，LVEF≤35%且QRS時間≥0.12秒，且為竇性心律者應接受CRT治療。NYHA心功能III至IV級經(jīng)過最佳藥物治療之后，LVEF

8、≤35%且QRS時間≥0.12秒，但伴房顫者可考慮接受CRT治療。,,,,植入性心臟復律除顫器（ICD）手術(shù)指征： 因室顫或血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速所至猝死成功復蘇后，難以糾正的可逆性病因者； 患有結(jié)構(gòu)性心臟病與自發(fā)性持續(xù)性室速者，無論其血流動力學是否穩(wěn)定； 不明原因暈厥者，心臟電生理檢查誘發(fā)出有血流動力學意義的持續(xù)性室速或室顫者；,植入性心臟轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）,發(fā)生心肌梗死≥40天、NYHA心功能II

9、至III級，LVEF<35%者；  NYHA心功能II至III級，且LVEF≤35%的非缺血性擴張型心肌病者； 發(fā)生心肌梗死≥40天，NYHA心功能I級但LVEF<30%者； 心肌梗死后發(fā)生非持續(xù)性室速、LVEF<40%，且心臟電生理檢查中可誘發(fā)出室顫或持續(xù)性室速者。,,心臟的傳導系統(tǒng),心臟起搏器和類型,組成 : 脈沖發(fā)生器、電極及導線、電源 分類：臨時起搏（體外佩戴-心內(nèi)、

10、心外膜） 永久起搏（體內(nèi)埋藏） 一 、脈沖發(fā)生器 (一)、 起搏器命名 五位字母代碼起搏器命名法 -----心臟病學會國際委員會(ICHD)推薦 　　(1974年、1979年和1984年),ICHD起搏器五位字母代碼命名（心臟病學會國際委員會）,位置 　 Ⅰ　?、颉　?Ⅲ　　 Ⅳ　　 Ⅴ　功

11、能　 起搏心腔 感知心腔 反應方式 程序控制 抗心動過速 功能 功能 代 V V T P B 碼

12、 A A I M N 字 D D D O S 符 O O E,,,,,NBG起搏器五位字母代碼命名（北美、英國心臟起搏與電生理協(xié)會）,位置

13、 Ⅰ　?、颉　?Ⅲ　　 Ⅳ　　 Ⅴ　功能　 起搏心腔 感知心腔 反應方式 程控頻率應 抗心動速 答和遙測功能 和除顫功能 代 O O O O

14、 O 碼 A A I P P 字 V V T M S 符 D D D C D

15、 R,,,,,(二)、起搏器性能分類,1、單腔起搏器: (1) 固定頻率起搏器——AOO、VOO (2) 按需型起搏器 心房按需型: AAI AAT 心室按需型: VVI VVT 2、雙腔起搏器:

16、 兩根導管電極分別置于心房和心室 , 其特點: 是心房和心室能順序起搏, 故更合乎生理要求。　　　 (1) P波觸發(fā)心室起搏器 ( VAT ) 適用于竇房結(jié)功能正常的房室傳導 阻滯者.,(二)、起搏器性能分類,(2)、R波抑制型房室順序起搏器 ( DVI ) (3)、全自動型起搏器 ( DDD ) 包括了 AAI 、VAT 和VVI三種起博器的功能,也相當于DDI+DDT起搏器。 (4) 、其他

17、 還有VDD起搏器相當于VAT+VVI起搏器的功能 。,(二)、起搏器性能分類,3、單或多功能程序可控型起搏器 ： 埋藏于體內(nèi)后,可自動或通過程序控制器從體外改變其有關(guān)參數(shù), 以適應患者的需要( 如VVIP、 VVIM等 )，頻率應答式起搏器(VVIR)，頻率應答功能的全自動型DDDR。4、抗快速心律失常起搏器 ： DVIMP、 DDDMP。,起搏器性能分類,二、電極及其導

18、線 目前心內(nèi)科主要用心內(nèi)膜電極，心外科常使用的是心外膜電極；再同步化起搏——心室置入兩根電極：右心室、通過冠狀動脈竇置于側(cè)后靜脈，貼近左室側(cè)壁外側(cè)。（竇口擴張不適合、開胸、心外膜導線置入）。三、電源 鋰電池預計用6-8年,有可能達到14-15年；,適應證,1.心臟傳導阻滯 完全性房室傳導阻滯, 二度Ⅱ型房室傳導阻滯, 雙側(cè)分支和三分支傳導阻滯,伴心動過緩引起的癥狀尤其有Ad

19、ams-Stokes綜合征發(fā)作或心力衰竭者.2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征 心率極慢引起心力衰竭,黑朦 , 暈厥或心絞痛等癥狀,待或有心動過緩-心動過速綜合征者.3.反復發(fā)作的頸動脈竇性昏厥和心室停頓.,適應證,4. 異位快速心律失常藥物治療無效者, 用抗心動過速起搏器 (治療室性異位心律失常時宜慎重,因有引起心室顫動的可能)或自動復律除顫器.5.外科手術(shù)前后的“保護性”應用(主要預防發(fā)生心率過慢、心肌保護).6.心

20、臟病的診斷 包括快速起搏負荷試驗,以及協(xié)助進行心臟電生理檢查等.,心臟起搏方式,一、體外起搏：用于緊急性、臨時性、非侵入性——胸壁上貼起搏電極，使用較大的電能，有皮膚進入：灼傷、效果差；二、心包臟層起搏：電極直接縫在心臟表面——體外循環(huán)術(shù)后；三、心內(nèi)膜起搏：經(jīng)由頭靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等插入電極至心房心室；CRT右心室一個電極，另一個通過冠狀動脈竇，置于側(cè)后靜脈貼近左室側(cè)壁外側(cè)起搏；,多部位心臟起搏,多部位心臟

21、起搏是近年來發(fā)展的新的起搏技術(shù). 目的: 通過起搏器調(diào)整心臟除極路徑,恢復心房或心室的電機械同步,以取得更好的抗心律失常作用和血流動力學效應,而不單純維護右側(cè)房室的同步起搏.,,三腔心臟起搏： (一) 雙房同步起搏 起搏雙側(cè)心房和右心室 適用于：治療由心房間傳導阻滯參與的房性快速心律失?；蛴伤鼌⑴c的 DDD起搏綜合征, 以及對梗阻性肥厚型心肌病的治療；,,(二) 雙室同步起搏

22、 起搏雙側(cè)心室和右心房。 適用于治療難治性充血性心衰. (三) 四腔心臟起搏 起搏雙側(cè)心房和心室 適用于治療由心房間傳導阻滯兼有難治性充血性心衰的擴張型心肌病和充血性心衰伴有束支傳導阻滯的患者.,ICU護士應掌握的數(shù)據(jù),心臟起搏器的基本參數(shù)起搏閾值:<1V感知靈敏度: P波0.5-1.0mv R波1.0-2.5mv

23、起搏頻率: 60-80 /min脈沖寬度：0.5ms+-反拗期：R同步型 225-350ms P同步型 400ms +-幅度：5.0V,,起搏器心電圖,,起搏心電圖—VVI,釘樣信號后緊跟寬大畸形QRS波.自身心率較快時無起搏;自身心率較慢時起搏.釘樣信號—脈沖信號：II 導聯(lián)較清楚，與自身QRS負向,呈不典型CLBBB圖型.,Ｒ波抑制型起搏器(VVI),VVT,起搏心電圖—AAI,釘樣信號后緊跟起搏 P 波和正

24、常下傳的QRS波.自身心率較快時無起搏;自身心率較慢時起搏.V1導聯(lián)起搏 P 波呈負向.,AAT,心房非同步起搏——AOO,僅有輸出電路無感知功能, 脈沖與自身P波節(jié)律無關(guān)發(fā)出固定頻率的脈沖起搏心房僅適用于永久性竇性心動過緩或竇性靜止患者。目前不用于永久起博常用作臨時起搏,起搏心電圖—VDD,常以VAT模式工作：竇性 P 波后出現(xiàn)釘樣信號和寬大畸形QRS波；心房率太快或太慢—VVI；釘樣信號—II導聯(lián)較清楚，與自身QR

25、S負向有關(guān)；呈不典型CLBBB圖型；,心房同步心室起搏(VAT),心房電極只有感知功能,心室電極則只有起搏功能。竇律＞設(shè)定頻率：VAT竇律＜設(shè)定頻率：VOO（易產(chǎn)生競爭心律）快速房性心律失常可導致室率快可用于竇房結(jié)功能正常的AVB者。,A,B,心房同步心室抑制型起搏器(VDD),相當于VAT+VVI心房只 有感知功能,而心室兼有刺激和感知,VDD感知室性早搏,非同步心室起搏器(VOO),與AOO基本相同：僅有輸出電路, 無

26、感知電路，不能感知自身R波總是按設(shè)定頻率(或起搏間期)發(fā)放脈沖,A,B,C,起搏心電圖—DDD,心房率不慢, A-V較短—VATA-V較長,無AVB—AAI心房率慢+AVB—DDD：P波和QRS波之前各有一個釘樣信號,房室萬能型起搏器（DDD）,相當于AAI+VAT+VVI心電圖表現(xiàn)：房室順序起搏：DOO房率慢伴AVB心房起搏心室抑制：AAI房率低于設(shè)置頻率且房室傳導正常,DDD,心房同步心室起搏：VAT房率大于設(shè)置頻

27、率伴AVB上限頻率保護：房率＞上限頻率 心房心室均抑制：OOO房率大于設(shè)置頻率且房室傳導正常,心房同步4∶3跟蹤,雙腔非同步起搏器（DOO）,當房率和/或室率＜設(shè)定頻率　產(chǎn)生競爭心律 相當于AOO+VOO 已極少應用,房室順序起搏,A,B,房室競爭心律,雙腔按需型起搏器（DDI）,相當于AAI+VVI較完善的同步起搏方法適用于病竇伴AVB者,尤其伴陣發(fā)性房性快速心律失常者不適用于竇房結(jié)功能正常伴AVB、持續(xù)或永

28、久性房撲或房顫及心房不能應激者。,心房起搏心室抑制,竇性伴Ⅲ°AVB時心房抑制心室起搏,緩慢房顫時心房抑制心室起搏,雙腔按需型起搏器（DDI）,相當于AAI+VVI較完善的同步起搏方法適用于病竇伴AVB者,尤其伴陣發(fā)性房性快速心律失常者不適用于竇房結(jié)功能正常伴AVB、持續(xù)或永久性房撲或房顫及心房不能應激者。,心房起搏心室抑制,竇性伴Ⅲ°AVB時心房抑制心室起搏,緩慢房顫時心房抑制心室起搏,起搏器的缺陷,破壞了完

29、整人體對心臟活動的生理調(diào)節(jié)：人體在活動與休息時，情緒激動與平靜時，在神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)下，心臟活動都與之相適應。起搏器常常是機械的不變的心率，難以適應各種變化的需要。即使智能化的起搏器，也難達到上述要求。因經(jīng)費及技術(shù)條件所限，簡單的起搏治療我國亦難普及。,起搏器的缺陷,破壞了心房與心室的協(xié)調(diào)有序的生理功能：常用的右心室起搏，使心房與心室的收縮與舒張次序紊亂，功能失調(diào)，嚴重損害了心臟的生理功能。破壞了右心與左心的同步活動：即使是右房右室雙

30、起搏，也是人為的造成了左束支傳導阻滯，降低了左心室的泵血功能。,術(shù)后常見并發(fā)癥,手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥：感染：出血：插入電極時心肌穿孔：皮膚壓迫壞死：血管穿刺——氣胸、血胸：,術(shù)后常見并發(fā)癥,脈沖發(fā)生器有關(guān)的并發(fā)癥：很少外環(huán)境干擾脈沖發(fā)生器埋藏處肌肉跳動脈沖發(fā)生器無脈沖發(fā)出按需不良電池過早耗盡：起搏次數(shù)減少起搏器頻率奔放,術(shù)后常見并發(fā)癥,電極引起的并發(fā)癥電極移位心肌穿孔起搏閾值升高導管電極斷裂或絕緣不良嚴重的心

31、律失常,術(shù)后護理——一般護理,護理的目的是預防術(shù)后并發(fā)癥，促進病人順利康復和及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的起搏故障；病人回病房后應做好：1、建立心電監(jiān)護；密切觀察心電圖變化；2、保證通暢的靜脈通道；3、靜臥48h↑；,一般護理,要求護理人員熟知有關(guān)起搏器的知識，了解所埋藏的起搏器的類型、工作方式、起搏頻率、并能識別起搏心電圖及常見的心律失常心電圖表現(xiàn)。,術(shù)后護理——一般護理,沙袋（500g)局部加壓6h，心肺功能正常者，提倡24h后早期床上

32、活動，以免發(fā)生肺部并發(fā)癥及下肢靜脈血栓。但應告知病人肢體運動的注意事項。應重視病人的主訴：頭暈、黑朦或出現(xiàn)昏厥、血壓下降等；應備好藥物、臨時起搏器、除顫器等；,一般護理,注意刀口有無出血及起搏器埋植部位的皮膚血運——如起搏器不是埋植于皮下組織與胸肌膜之間或囊袋過緊，均會造成皮膚壞死。術(shù)后第二日更換敷料一次，用酒精輕試切口周圍，除去可能殘留的血跡；,臨時心臟起搏,臨時心臟起搏術(shù)在搶救嚴重緩慢性心律失常患者的療效確切，是嚴重緩慢性心律失

33、?；蛐呐K驟停的重要搶救技術(shù)之一。起搏方式為心室按需抑制起搏（VVI），輸出電流≤5mA,起搏電壓5V。邊推送導管邊觀察心電圖圖形,直到起搏脈沖奪獲心室。,外科圍手術(shù)期臨時起搏,心內(nèi)膜（鎖骨下V、股V、頸內(nèi)V)、心外膜；根據(jù)體表心電圖肢體導聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、AVF主波方向判斷電極進入部位：出現(xiàn)完全性左束支傳導阻滯的改變時，判斷電極位置到達右心室腔。,外科圍手術(shù)期臨時起搏,QRS主波向下表明已近心尖部,QRS波主波向上表明位于心室流出道,前送

34、或后撤電極直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖形。設(shè)置脈寬0.5ms，測起搏閾值于1.5V以下,將輸出電壓調(diào)至起搏閾值的2～3倍, 頻率70-90次/分，反復測定起搏、感知功能是否良好。,臨時心臟起搏,病人大部分都是高?；颊撸⒁庖韵拢鹤⒁怏w位改變?nèi)菀滓鹌鸩姌O的脫位變化, 因此搬動病人時動作要輕柔,防止患者肢體活動不當牽扯電極導管，引起起搏電極的脫位； 患者如有咳嗽、咳痰,囑其勿用力,避免震動電極,影響起搏功能,可給予霧化吸入減輕咳嗽。起搏期間

35、,要密切觀察患者的神志、心率、心律和血壓變化。,臨時心臟起搏,注重起搏和感知功能是否正常，如患者心率超過起搏頻率則需增加起搏頻率由此判定起搏功能。臨時起搏器應固定在床上或患者身上，以防滑脫而牽拉導致脫位，各班次應檢查接頭連接處，確保安全起搏；,臨時心臟起搏,穿刺處天天更換敷料，用75％酒精擦洗暴露的導管，外露的導管盤繞成環(huán)，不應成直角，用敷料保護固定，以減少感染，穿刺入口處電極導線盡可能固定不動； 注重穿刺部位滲血情況，保持局部清潔

36、干燥，防止感染。股靜脈置管術(shù)后取平臥位，右側(cè)髖關(guān)節(jié)制動，避免髖關(guān)節(jié)屈伸，以免電極脫出導致起搏失靈。,術(shù)后護理—對起搏器功能的觀察,加強術(shù)后早期的觀察非常重要，主要并發(fā)癥和起搏故障大多在術(shù)后一周內(nèi)發(fā)生，如電極脫位、心室穿孔、刀口感染等；持續(xù)心電監(jiān)護48h，心電圖、心率、節(jié)律變化、注意起搏頻率是否正常，＞設(shè)置？＜設(shè)置？是自主？起搏？如起搏頻率突然增快—奔放—故障。若起搏心率有脫落，次數(shù)下降，可能為外環(huán)境干擾或電能↓？此時無起搏信號，若有起

37、搏信號而無奪獲，可能為電極移位或早期閾值升高，應快速鑒別診斷；,③,,電源耗竭階段起搏頻率奔放　起搏器使用6年 (Cordis334 A起搏器),在程控起搏器過程中突然出現(xiàn)起搏頻率奔放,頻率由75次/分轉(zhuǎn)變?yōu)?10次/分,,,,④,磁鐵試驗，磁鐵頻率下降至43次/分,,,⑤,VVI起搏電池耗竭，基礎(chǔ)頻65/分，可見起搏功能好，箭頭所標之處為脈沖落入心臟不應期，表明未感知其前的QRS波。,,起搏心律與竇性心律競爭;偶發(fā)房性期前收縮; 間

38、歇性起搏,感知功能障礙。,,⑥,,VVI 起搏器感知功能正常，心室間歇起搏。,,電源耗竭起搏與感知功能喪失,脈沖與QRS波無關(guān),VVI起搏器電極導線微脫位,心室間斷起搏,感知過度,AF伴雙腔起搏器誤感知所致心動過速,術(shù)后護理——出院指導,有義務向病人及家屬做有關(guān)起搏后的工作、生活等方面的指導—注意事項：讓病人學會檢查自己的脈搏就可以間接地檢查起搏器的功能——監(jiān)測脈搏；應堅持尤其是在安置初期及電池壽命將至時初期，探測脈搏可了解起搏器情

39、況；末期探測可及早發(fā)現(xiàn)電池剩余能量禁止在起搏器部位用力搓擦和按摩，避免尖銳物體碰撞起搏器等，盡量少用移動電話，必須用時電話置于起搏器的對側(cè)。,出院指導,盡量避免埋植起搏器一側(cè)上肢上抬運動，以免電極移位；術(shù)側(cè)上肢不能做牽拉動作, 防止電極折壞或脫出移位； 除微波爐外，一般家用電器均不受影響；電剃須刀、電理發(fā)推子不可直接接觸埋植起搏器處的皮膚；行口腔科治療時，應先行牙鉆實驗，數(shù)脈搏，如有脫落，則不能應用；乘坐飛機應告知檢查人員起搏器之

40、事，會對金屬探測器發(fā)出反應；隨身攜帶起搏手冊；,出院指導,避免外界因素對起搏器功能的干擾 心臟起搏器是一種精細的電子設(shè)備。它的工作性能可受強磁場、電流的干擾。這類病人絕對禁止進入強磁場、高壓線、電視和電臺發(fā)射站、雷達地區(qū)、有發(fā)電機、電弧光焊接的場所，以免擾亂起搏器工作，影響心臟搏動。病人也不能進行核磁共振、心電向量、電熱療、磁療、放療等影響起搏器功能的檢查治療。,出院指導,改變不良生活習慣，戒煙酒，進食不宜過飽，保持穩(wěn)定良好的情緒，