心包穿刺術唐慶業(yè)

1、農(nóng)墾那大醫(yī)院 心內(nèi)科 唐慶業(yè),心包穿刺術,定義：心包穿刺抽液術(簡稱心包穿刺術)是采用針頭或?qū)Ч芙?jīng)皮心包穿刺，將心包內(nèi)異常積液抽吸或引流出，以迅速緩解心臟填塞或獲取心包液，達到治療或協(xié)助臨床診斷的操作方法,一、適應證,1、大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞癥狀者，穿刺抽液以解除壓迫癥狀 2、抽取心包積液協(xié)助診斷，確定病因 3、心包腔內(nèi)給藥治療,二、禁忌證,1、出血性疾病、嚴重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對禁忌證2

2、、擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者3、不能很好配合手術操作的患者,三、術前準備,常規(guī)操作時應做好各項術前工作，以保證心包穿刺安全順利進行1、向患者及家屬說明手術目的及方法，解除緊張情緒2、簽署手術知情同意書3、術前行超聲心動圖檢査協(xié)助確定部位、進針方向與深度。同時測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進針的深度,三、術前準備,4、開放靜脈通路，必要時用藥5、藥品：2%利多卡因及各種搶救藥品6、器械：5ml注

3、射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。如行持續(xù)心包液引流則需要準備：穿刺針、導絲、尖刀、擴皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽2個、紗布等7、心臟監(jiān)護儀、除顫器,四、操作方法 心包穿剌抽液術,患者一般取坐位或半臥位裸露前胸、上腹部仔細叩出心濁音界，選好穿刺點選擇積液量多的位置，但應盡可能地使穿刺部位離心包最近同時盡量遠離、避免損傷周圍臟器，必要時可由超聲心動圖來確定穿刺方向,四、操作方法 心包穿剌抽

4、液術,常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、劍突下及心尖部。以劍突下和心尖部最常用消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚至心包壁層做局部麻醉將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局麻后的部位進針,四、操作方法 心包穿剌抽液術,具體方法為： 1、穿刺點進針 ①劍突下穿刺：在劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁成30 ?45°角，向上、向后并稍向左側進入心包腔后下部

5、 ②心尖部穿刺：在左側第5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進人心包腔 ③超聲定位穿刺：沿超聲確定的部位、方向及深度進針,穿刺部位,四、操作方法 心包穿剌抽液術,2、緩慢進針，待針峰抵抗感突然消失時，提示穿刺針已進入心包腔， 感到心臟搏動撞擊針尖時，應稍退針少許，以免劃傷心臟，同時固定針體 若達到測量的深度，仍無液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試

6、,四、操作方法 心包穿剌抽液術,3、進入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開鉗夾處，緩慢抽液，當針管吸滿后，取下針管前，應先用止血鉗夾閉橡皮管以防空氣進入。記錄抽液量，留標本送檢 如果使用的是套管針， 在確認有心包積液流出后，一邊退出針芯，一邊送進套管。固定套管，接注射器，緩慢抽取積液。記錄抽液量，留標本送檢,四、操作方法 心包穿剌抽液術,4、抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固

7、定,四、操作方法 心包穿剌置管持續(xù)引流術,1、心電、血壓監(jiān)測2、取半臥位30°，暴露前胸、上腹部 3、消毒劍突下皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚至心包壁層做局部麻醉 4、一般選用劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁成30?45°角，向上、向后并稍向左側進入心包腔后下部 也可在超聲心動指導下確定穿刺針的方向和位置 也可在心尖部穿刺,四、操作方法 心包穿剌置管持續(xù)引流術

8、,5、沿穿刺針送入導絲，退針，尖刀切皮；可用擴皮器擴張穿刺部位 皮膚及皮下組織，沿導絲送入心包引流管，退出導絲，觀察引流效果，必要時可適當調(diào)整導管的位置，保證引流通暢。封針固定，接引流袋，緩慢引流 6、覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定,五、并發(fā)癥的預防和處理,常見并發(fā)癥：1、刺破心臟或冠狀動脈撕裂，引起心包積血或填塞加重。選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最近，術前超聲定位，測量從穿刺部位至心包的距離，以決定

9、進針的深度，同時緩慢進針,五、并發(fā)癥的預防和處理,2、血管迷走反射。阿托品、多巴胺等使用3、心律失常：出現(xiàn)心律失常表明損傷了心肌。術中應緩慢進針，注意進針的深度。一旦發(fā)生心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律變化,五、并發(fā)癥的預防和處理,4、損傷鄰近臟器或組織導致氣胸或血氣胸、腹腔臟器損傷。最好有超聲定位，選擇合適的進針部位及方向，避免損傷周圍臟器5、急性肺水腫：常于心包液抽吸過快，心包快速減壓時發(fā)生。故抽液要緩慢，首次抽液

10、最好在100ml。持續(xù)引流者應均衡緩慢引流，第一天液體引流量可達1000～2000ml,五、并發(fā)癥的預防和處理,6、感染：嚴格遵守無菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生素 7、除非十分有把握肯定導引鋼絲是在心包腔內(nèi)，否則不要用擴張管或?qū)Ч芩腿?，可以大大減少和避免臟器損傷,五、并發(fā)癥的預防和處理,超聲引導下穿刺可大大降低手術并發(fā)癥，使其主要并發(fā)癥發(fā)生率降為1.5%，應高度重視超聲心動圖的重要價值,五

11、、并發(fā)癥的預防和處理,抽出血性液體時應鑒別是來自血管內(nèi)的還是心包內(nèi)的積血，不可貿(mào)然繼續(xù)操作或送入擴張管 鑒別要求如下： 1）血管內(nèi)的血液為凝固血，而心包內(nèi)積血為不凝固的 2）繼續(xù)抽出50-100ml，觀看患者的心率和血壓情況。如果癥狀改善，可以肯定液體來自心包腔，可以繼續(xù)抽吸；相反，抽吸時有早搏出現(xiàn)，且血流動力學惡化，應迅速撤針。若癥狀改善不顯著，則應超聲或在X線下引導觀察穿刺針是在心影內(nèi)還是在心影之外

12、的心包腔內(nèi),六、注意事項,1、嚴格掌握適應證，應由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作或指導，并在心電監(jiān)護下進行穿刺。穿刺及引流過程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化 2、為了避免損傷心肌和血管，最好用套管針進行心包穿剌3、向患者做好解釋工作，囑其在穿刺過程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分,六、注意事項,4、穿刺過程中如出現(xiàn)期前收縮，提示可能碰到了心肌，要及時外撤穿刺針5、引流液有血時，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液體很快