婦產(chǎn)科腹膜腔穿刺術(shù)

1、一、外陰活組織檢查 【適應(yīng)癥】 1.外陰贅生物需明確診斷者。2.疑外陰惡性病變，需明確診斷者。 3.外陰特異性感染（結(jié)核、阿米巴、尖銳濕疣等）。 4.外陰白色病變疑惡變者。5.外陰潰瘍久治不愈，需明確診斷或疑惡變者。,【禁忌癥】 1.外陰急性化膿性感染。2.月經(jīng)期。 3.疑惡性黑色素瘤者禁忌門診作活檢。在住院，準(zhǔn)備行根治手術(shù)的情況下，作較廣泛的完整病灶切除。按冰凍病理報(bào)告結(jié)果，決定手術(shù)范圍。,【操作方法及程

2、序】 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，局部麻醉。小贅生物可自蒂部剪下或活檢鉗鉗取，局部壓迫止血。,病灶面積大者行一梭形切口，切除病灶部位的皮膚、皮下組織以及病灶周圍的部分正常皮膚，切口以絲線縫合，一般3~5天拆線。標(biāo)本用10%甲醛或95%酒精固定后送病理檢查。,【注意事項(xiàng)】 1.注意傷口衛(wèi)生，以免感染。2.必要時(shí)抗生素預(yù)防感染。3.術(shù)后7~10天聽(tīng)取病理檢查結(jié)果,二、宮頸活組織檢查子宮頸活組織檢查是采取子宮頸的小部

3、分組織作病理學(xué)檢查，以確定子宮頸病變或可疑病變的重要診斷方法。,正常子宮頸上皮是由宮頸陰道部的鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮所共組成，兩者交界部位于宮頸外口，稱為原始鱗一柱交界部。此交界部亦稱移行帶，當(dāng)體內(nèi)雌激素水平增高時(shí)，交界部外移，體內(nèi)雌激素水平低時(shí)，交界部?jī)?nèi)移，甚至退縮至頸管上端。交界部因其組織學(xué)特點(diǎn)，往往是宮頸癌的好發(fā)部位，也是宮頸涂片、活檢的重點(diǎn)部位。,【適應(yīng)癥】1.宮頸細(xì)胞學(xué)涂片巴氏Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上者，或CCT提示CINⅠ-CI

4、NⅢ級(jí)者。2.宮頸細(xì)胞涂片巴氏Ⅱ級(jí)或CCT示不典型鱗狀細(xì)胞或不典型腺細(xì)胞，經(jīng)抗炎治療后仍為Ⅱ級(jí)或不典型鱗狀細(xì)胞或不典型腺細(xì)胞者。,,3.宮頸炎癥反復(fù)治療無(wú)效者，宮頸潰瘍或生長(zhǎng)贅生物者。4.臨床可疑為宮頸惡性病變，宮頸特異性感染（如宮頸結(jié)核、阿米巴、尖銳濕疣等）需明確診斷者。,【禁忌癥】1.急性炎癥：如滴蟲(chóng)、真菌或細(xì)菌感染急性期。 2.急性附件炎或盆腔炎。 3.經(jīng)期或?qū)m腔流血量較多者。,【操作方

5、法及程序】  1.窺器暴露宮頸，用干棉球擦凈宮頸粘液及分泌物，局部消毒。2.以宮頸鉗固定宮頸，活檢鉗取材，一次鉗取一小塊組織，根據(jù)病情需要可以多點(diǎn)取材。,3.創(chuàng)面壓迫止血。若出血較多，局部填塞帶尾紗布?jí)浩龋啿嘉怖K 留于陰道外口，囑患者24小時(shí)后自行取出。4.標(biāo)本固定于10%甲醛溶液中，多點(diǎn)取材時(shí)，應(yīng)按取材部位分塊、分瓶標(biāo)記送檢。,【注意事項(xiàng)】1.注意在宮頸外口鱗狀上皮、柱狀上皮移行帶處或肉眼糜爛較重或可疑病變

6、處或正常與異常上皮交界處取材，所取組織要有一定的深度，應(yīng)包括上皮及間質(zhì)，以確定間質(zhì)浸潤(rùn)情況。,2.對(duì)病變明顯者，可作單點(diǎn)活檢以最后明確診斷。對(duì)于可疑癌變者，應(yīng)多點(diǎn)活檢取材，一般取3、6、9、12點(diǎn)處組織，或在希勒氏液指引下碘不著色區(qū)或可疑部位取活體，按取材部位分塊、分瓶標(biāo)記送檢。,3.若條件允許，最好在陰道鏡指導(dǎo)下行定位活檢。 4.活組織取下后可用含云南白藥帶尾紗布填塞，壓迫宮頸，以防出血。囑患者24小時(shí)后自行取出。如取出紗布后出血

7、多，應(yīng)立即來(lái)院急診處理。,5.若活檢時(shí)出血活躍，可用止血?jiǎng)┗蛑寡＞d放在宮頸出血處再用棉塞壓迫或者電凝止血。估計(jì)次日取出棉塞后可能再出血者，囑其來(lái)院由醫(yī)師取出棉塞。 6.囑患者7~10日來(lái)門診聽(tīng)取病理檢查結(jié)果。,第五節(jié) 診斷性刮宮診斷性刮宮（簡(jiǎn)稱診刮）是刮取子宮內(nèi)膜，作病理檢查以明確診斷。如須排除頸管病變時(shí)，則需分別刮取宮頸管粘膜和子宮內(nèi)膜，稱分段診刮，可明確病變部位及相互蔓延、累及的情況，指導(dǎo)臨床分期、治療及預(yù)后的估計(jì)，用于

8、子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌的患者。,【適應(yīng)證】1.子宮異常出血，需證實(shí)或排除子宮內(nèi)膜癌、宮頸管癌或其它病變?nèi)缌鳟a(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎等。2.對(duì)功血或不全流產(chǎn)，作診刮既可明確診斷，又可起治療作用。3.不孕癥取內(nèi)膜了解有無(wú)排卵及內(nèi)膜發(fā)育情況。4.閉經(jīng)如疑有子宮內(nèi)膜結(jié)核、卵巢功能失調(diào)、宮腔粘連等。5.宮外孕的輔助診斷。,【禁忌癥】合并感染的婦科患者不宜立即作診刮，應(yīng)先予以抗感染再作診刮?！静僮鞣椒俺绦颉?.排空膀胱，取膀胱截石位，常

9、規(guī)消毒外陰、陰道、鋪巾。2.行雙合診檢查，確定子宮大小、位置及宮旁組織情況。,3.用窺器擴(kuò)張陰道暴露宮頸，以消毒液再次消毒陰道及宮頸。4.用宮頸鉗固定宮頸，用探針探測(cè)宮腔深度。（若需分段診刮則應(yīng)先刮宮頸內(nèi)膜，再探宮腔） 5.用特制的診斷性刮匙，刮取子宮內(nèi)膜。6.刮宮時(shí)，刮匙由內(nèi)向外沿宮腔四壁、宮底及兩側(cè)角有次序地將內(nèi)膜刮出并注意宮腔 有無(wú)變形、高低不平等。7.刮出的子宮內(nèi)膜全部固定于10%甲醛或95%酒精中，送病理檢查。,【注

10、意事項(xiàng)】1.正確掌握診斷性刮宮的時(shí)間及范圍。（1）了解卵巢功能：應(yīng)在月經(jīng)前1-2天或月經(jīng)來(lái)潮24小時(shí)內(nèi)。 （2）功能失調(diào)性子宮出血：如疑為子宮內(nèi)膜增生癥者，應(yīng)于月經(jīng)前1-2天或月經(jīng)來(lái)潮24小時(shí)內(nèi)診刮，如疑為子宮內(nèi)膜剝脫不全時(shí)，則應(yīng)于月經(jīng)第5-7天診刮。出血多或時(shí)間長(zhǎng)，則抗炎治療隨時(shí)診刮。,（3）原發(fā)不孕：應(yīng)在月經(jīng)來(lái)潮前1-2天診刮，如分泌像良好，提示有排卵；如內(nèi)膜仍呈增生期改變，則提示無(wú)排卵。（4）子宮內(nèi)膜結(jié)核：應(yīng)于月經(jīng)

11、前1周或月經(jīng)來(lái)潮12小時(shí)內(nèi)診刮，刮宮時(shí)要特別注意刮兩側(cè)宮角部，因該處陽(yáng)性率較高（術(shù)前懷疑為結(jié)核者應(yīng)先用抗癆藥）。,2.條件允許，可根據(jù)患者要求或如患者精神緊張或患者為未婚者可酌情予以鎮(zhèn)痛劑或靜脈麻醉或?qū)m旁阻滯麻醉。3.陰道出血時(shí)間長(zhǎng)者，常合并有宮腔內(nèi)感染，術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防及控制感染。4.如為了解卵巢功能而作診刮時(shí)，術(shù)前至少1個(gè)月停止應(yīng)用性激素。,5.需行刮宮止血時(shí)，應(yīng)盡量刮凈內(nèi)膜，以起到止血作用。6.放置子宮探針、刮

12、匙作宮腔搔刮時(shí)，要注意子宮位置，操作應(yīng)輕柔，尤其是哺乳期或絕經(jīng)期婦女及懷疑子宮內(nèi)膜癌、絨癌的患者。 7.術(shù)后根據(jù)病情予以抗生素防止感染。一般禁盆浴及性生活2周。,一、輸卵管通液【適應(yīng)證】1.對(duì)不孕癥患者明確輸卵管是否通暢。2.輸卵管成形或再通術(shù)后觀察。3.治療輸卵管輕度閉塞。,【禁忌癥】1.陰道流血者；2.急性盆腔炎；3.各種陰道炎；4.陰道清潔度3度以上或重度宮頸糜爛者；5.月經(jīng)干凈后有性生活史者。6.檢

13、查前體溫超過(guò)37.5℃；7.有嚴(yán)重臟器疾患、糖尿病、癌癥等者。,【操作方法及程序】 1.月經(jīng)干凈3~7天。2.術(shù)前皮下注射阿托品0.5mg。3.取膀胱截石位，沖洗外陰陰道。消毒宮頸，鉗夾宮頸。放置通液裝置，緩慢注入無(wú)菌生理鹽水20~30ml。,4.判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）通暢：注入順利，無(wú)阻力，無(wú)反流。（2）通而不暢：可大部注入，稍有阻力，少許反流。（3）不通：阻力大，無(wú)法注入，或大部反流。【注意事項(xiàng)】注射時(shí)要緩慢，動(dòng)作要

14、輕柔。,經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)【適應(yīng)證】若疑為異位妊娠或卵泡破裂等引起的內(nèi)出血,盆腔炎性積液或積膿，穿刺用于鑒別直腸子宮陷凹積液或貼接該部位的液體性質(zhì)及病因。若貼近陰道后穹疑為腫瘤，性質(zhì)不明，只可用此法采取標(biāo)本行細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查判定。,【操作方法及程序】1.排尿或?qū)蚝螅“螂捉厥唬ü烙?jì)積液量少者可同時(shí)取半坐位），一般無(wú)須麻醉。2.外陰、陰道常規(guī)消毒，覆以無(wú)菌洞巾。3.用陰道窺器暴露宮頸及陰道穹，再次消毒。4.用宮頸鉗

15、夾持宮頸后唇向前牽引，充分暴露陰道后穹。,5.用18號(hào)腰麻針接10ml注射器，于宮頸后唇與陰道后壁之間（后彎窿中央部），取子宮頸平行而稍向后的方向剌入2?3cm，然后抽吸。若為腫塊，則于最突出或囊感最顯著部位穿剌。6.吸取完畢，拔針。若有滲血，可用無(wú)菌干紗布填塞，壓迫片刻，待止血后取出陰道窺器。,【注意事項(xiàng)】1.吸取標(biāo)本肉眼觀察及送檢項(xiàng)目基本同經(jīng)腹壁穿刺。疑有腹水者，一般多經(jīng)腹壁穿刺。2.經(jīng)陰道后穹穿剌最常用于內(nèi)出血及炎癥，故肉

16、眼觀察更為重要。若抽出鮮血，可放置4?5mm，血凝者為血管內(nèi)血液，應(yīng)改變穿剌部位、方向和深度；若抽出不凝血(放置6min以上確定），則為內(nèi)出血，可結(jié)合病史及體征確定診斷。若抽出為淡紅色、稀薄、微渾濁，多為盆腔炎滲出液。若為膿液，則一目了然。抽取液一般有5?10ml足供診斷用。3.應(yīng)注意進(jìn)針?lè)较颉⑸疃?，避免傷及子宮或直腸。,腹膜腔穿刺術(shù)【適應(yīng)癥】1.如疑為異位妊娠破裂出血或腹腔炎性滲出液，檢查腹腔積液性質(zhì)，可協(xié)助確定其性質(zhì)與來(lái)源。

17、2.鑒別貼近腹壁的炎性或出血性腫塊。3.行腹腔內(nèi)給藥。,【禁忌癥】肝性腦病先兆、結(jié)核性腹膜炎粘連包塊、棘性蚴?。òx(chóng)病）及卵巢囊腫者禁忌穿刺。,【操作方法及程序】1.術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱。2.囑患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他適當(dāng)體位，如半臥位、平臥位或側(cè)臥位。3.選擇適宜的穿刺點(diǎn)：（1）左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；（2）臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無(wú)

18、重要器官且易愈合；（3）側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線相交處，此處常用于診斷性穿刺；（4）少量積液，尤其有包裹性分隔時(shí)，須B超指導(dǎo)下穿刺定位。,4.常規(guī)消毒，帶無(wú)菌手套，蓋消毒洞巾，自皮膚至腹膜壁層以2%利多卡因做局部麻醉。5.術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針?shù)h抵抗感突然消失時(shí)，示針尖已穿過(guò)腹膜壁層，即可抽取腹水并留樣送檢。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml空注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行。大量放液時(shí)可用8號(hào)或

19、9號(hào)針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗針頭，并夾持膠管，以輸液夾子調(diào)整速度。將腹水引入容器中計(jì)量并送檢。,6.放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后，須束以多頭腹帶，以防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。,【注意事項(xiàng)】1.術(shù)中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行適當(dāng)處理。 2.放液不宜過(guò)快、過(guò)多，肝硬化患者一次放液一般不

20、超過(guò)3000ml，過(guò)多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。但在維持大量輸入白蛋白的基礎(chǔ)上，也可大量放液。,3.放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。4.術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；對(duì)腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過(guò)皮膚到達(dá)皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動(dòng)一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時(shí)，可用蝶形膠布或火