淺談腋靜脈穿刺術(shù)

1、淺談腋靜脈穿刺術(shù),張俊,內(nèi)容簡(jiǎn)介,腋靜脈的解剖,腋靜脈穿刺歷史與現(xiàn)狀,腋靜脈穿刺方法,問(wèn)題與展望,解剖圖,腋靜脈是鎖骨下靜脈向外的延續(xù)，在鎖骨內(nèi)側(cè)稱為鎖骨下靜脈，出鎖骨稱為腋靜脈,,腋靜脈的分段（以胸小肌上、下緣為標(biāo)志）1-2,第一段：大圓肌腱下緣至胸小肌下緣，內(nèi)、外側(cè)分別為正中神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)根，前方為胸肌筋膜深層，后方為腋動(dòng)脈 長(zhǎng)39.3±3.2mm，外徑7.8±1.6mm第二段：胸小肌上、下緣之間，內(nèi)側(cè)為

2、第二肋及其肋間隙，外側(cè)為臂叢外側(cè)束，前方為胸小肌，后方為臂叢內(nèi)側(cè)束 長(zhǎng)31.9±2.9mm，外徑9.5±2.5mm第三段：胸小肌上緣及第一肋外側(cè)緣，內(nèi)側(cè)為第一肋間隙，外側(cè)為腋動(dòng)脈，前方為鎖胸筋膜，后方為第一肋間隙外側(cè)部，腋動(dòng)脈和腋靜脈在第三段被前斜角肌隔開 長(zhǎng)19.5±4.2mm，外徑12.5±2.7mm,1.王嘯.腋靜脈穿刺的應(yīng)用解剖學(xué)[J].四川解剖學(xué)雜志,2000.8(4)

3、:2012.楊琳,高英茂譯.格氏解剖學(xué)[M].第38版.沈陽(yáng):遼寧教育出版社,1999.1590,第三段,第二段,第一段,,,,腋靜脈第三段的優(yōu)勢(shì)3,腋靜脈走行在胸廓外位置表淺，表面只有一層鎖胸筋膜沒(méi)有神經(jīng)伴行在腋靜脈與鎖骨下靜脈交匯處有前斜角肌將腋靜脈與腋動(dòng)脈隔開，該肌肉厚1－1.5cm該段靜脈直徑粗，外徑1.2cm,3.楊琳,高英茂譯.格氏解剖學(xué)[M].第38版.沈陽(yáng):遼寧教育出版社,1999.1590,,腋靜脈第三段與腋

4、動(dòng)脈及前斜角肌的關(guān)系,4.Tse HF.Lau CP,Leung SK.A cephalic vein cutdown and venography technique to facilitate pacemaker and defibrillator lead Implantation [J].PACE.2001.24(4 Pt I):469-4735.Aggarwal RK,Connelly DT,R

5、ay SG.Early complications of permanent pacemaker implantation: Nodifference between dual and single chamber systems[J].Br Heart J,1995,73:571.6.王方正.永久性心臟起搏器置入技術(shù).見(jiàn)陳新主編.臨床心律失常學(xué)-電生理和治療[M].第一版,北京:人民衛(wèi)生出版社.2000.1597-1616.,腋靜

6、脈穿刺歷史,1987年Nichalls首先報(bào)道71990年Taylor和Yellowlees證實(shí)了該經(jīng)驗(yàn)81992年Higano等首次報(bào)告了通過(guò)靜脈造影指導(dǎo)進(jìn)針途徑穿刺腋靜脈91993年Byrd提出在透視下行腋靜脈穿刺10；同年Magney等提出了腋靜脈穿刺的體表定位11,7. Nichalls RWD. [J].Anesthesia，1987，42：151 8.Taylor B

7、L,Yellowlees I [J].Anesthesiology,1990,72:759. Higano ST,Hayes DL,Spittell PC,et al [J].PACE,1992,15:731 10. Byrd CL.[J].PACE,1993.16:1 78111. Magney JE,Staplin DH,Flynn DM,et al [J].PACE,1993,16:2 133,腋靜脈穿刺歷史,199

8、5年Fyke報(bào)道了用簡(jiǎn)單的Doppler血流探測(cè)儀進(jìn)行Doppler引導(dǎo)下的腋靜脈穿刺技術(shù)12。1996年Gayle等報(bào)道了超聲直視腋靜脈的穿刺技術(shù)13。1999年Belott對(duì)Byrd和Magney的方法進(jìn)行改良，提出盲穿法14。,12.Fyke FE III[J].PACE,1995,18:1017 13. Gayle DD,Bailey JR,Haistey

9、WK,et al[J].PACE,1996,19:700 14.Belott PH [J].PACE,1999,22:1085-1089,腋靜脈穿刺技術(shù)現(xiàn)狀,植入式起搏器的腋靜脈穿刺技術(shù)自1987年開始使用，但一直未得到廣泛應(yīng)用。此后，隨著雙腔、三腔、ICD等起搏技術(shù)的成熟及推廣，由于鎖骨下間隙相對(duì)狹小，腋靜脈穿刺的地位逐漸升高15。,15.王龍.腋靜脈穿刺技術(shù)[J].中國(guó)心臟起搏與電生理雜志,2OO6,2O(

10、3):271,1.解剖位置相對(duì)固定，容易穿刺，成功率高,2.腋動(dòng)脈損傷時(shí)，因無(wú)骨性組織遮擋，容易壓迫止血,3.穿刺針與胸前壁成一定角度，有肋骨的屏障作用，穿刺進(jìn)入胸腔的可能性低,4.遠(yuǎn)離胸膜頂，穿刺時(shí)比較安全，不易造成氣胸,5.穿刺時(shí)起搏電極通過(guò)鎖骨與第一肋骨的間隙距離大，不形成擠壓,6.電極置入后曲線流暢，靜脈鞘不易與頭臂靜脈(竇)形成硬折,7.腋靜脈與鎖骨下靜脈交匯處動(dòng)靜脈距離較遠(yuǎn)，誤穿動(dòng)脈幾率低,腋靜脈穿刺的優(yōu)勢(shì),腋靜脈定位,Ni

11、ehalls7通過(guò)尸解推出腋靜脈體表標(biāo)志為： 腋靜脈在鎖骨下方和第一肋間隙的出處可以觸及，向外大約延伸三指到達(dá)喙突下方，在胸小肌內(nèi)側(cè)緣靜脈上的皮膚穿刺點(diǎn)，沿體表走行方向，在第一肋前方穿刺，方向?yàn)橄蚝笙騼?nèi)，操作時(shí)上臂外展 45°。,7.Nichalls RWD.A new percutaneous infraclaricular approach to the axillary vein[J]. Anesthesia，19

12、87，42(2):151.,Nichalls穿刺法,喙突,腋靜脈,腋動(dòng)脈,靜脈穿刺針,胸鎖乳突肌,頸內(nèi)靜脈,胸小肌,鎖骨下靜脈,Magney定位,1993年Magney等11提出如下：①先取兩條線：一條是胸鎖關(guān)節(jié)與肩鎖關(guān)節(jié)的連線(A線)，一條是胸骨角中心與肩胛骨喙突的連線(B線)；兩個(gè)點(diǎn)分別是A線的內(nèi)、中1／3交點(diǎn)(C點(diǎn))和B線的外中1／3交點(diǎn)(D點(diǎn))；② 取D點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，針尖指向C點(diǎn)，與皮膚成30-45°，在X線引導(dǎo)下，

13、在C點(diǎn)處刺入靜脈，此點(diǎn)為腋靜脈與鎖骨下靜脈移行處，深度以鎖骨和第一肋骨的間隙為準(zhǔn)。,11. Magney JE,Staplin DH,Flynn DM,et al [J].PACE,1993,16:2 133,,,Byrd穿刺法,1993年Byrd10提出在透視下應(yīng)用18號(hào)針指向第一肋的中部，針垂直于第一肋，向外行直至穿刺到腋靜脈，抽出靜脈血可以證實(shí)，報(bào)道了213例應(yīng)用該方法穿刺腋靜脈均獲成功，且無(wú)氣胸。國(guó)內(nèi)萬(wàn)征等也從1998年開始應(yīng)

14、用此法。,10.Byrd CL.Clinical experience with the extrathoracic introducer insertion technique[J].PACE,1993.16:1 781,Byrd穿刺法,,90°,,1999年Belott14提出了改良腋靜脈盲穿法，如下：該技術(shù)選胸三角溝和喙突作為基本體表標(biāo)志。在喙突水平垂直于胸三角溝做一約2cm的切口，在胸三角溝內(nèi)側(cè)1-2cm處進(jìn)針穿刺，

15、如未能進(jìn)入靜脈，則在透視下找到第一肋，針頭指向第一肋，由內(nèi)向外不斷進(jìn)針直至進(jìn)入靜脈。,Belott盲穿法,14. Belott PH．Blind axillary venous access [J]．PACE， 1999，22：1085-1089,Belott盲穿法,其他腋靜脈穿刺技術(shù),靜脈造影指導(dǎo)進(jìn)針途徑（ 1992年Higano ）Doppler引導(dǎo)下的腋靜脈穿刺（ 1995年Fyke ）分離腋靜脈技術(shù)（ 1995年Varn

16、agy ）超聲直視腋靜脈的穿刺技術(shù)（ 1996年Gayle ）視差導(dǎo)航下腋靜脈穿刺技術(shù)（2007年LAU.EW）,腋靜脈穿刺方法中的問(wèn)題,腋靜脈盲穿的體表定位方法復(fù)雜，不易掌握。常用于協(xié)助腋靜脈穿刺的手段有：x線、靜脈造影、分離腋靜脈、Doppler血流探測(cè)儀及腋靜脈超聲，不能適應(yīng)床邊臨時(shí)起搏。腋靜脈穿刺無(wú)明確的體表標(biāo)志可依賴。,新靈感的來(lái)源,1.Nichalls穿刺法的啟示（了解腋靜脈解剖）,2.多普勒超聲定位的啟示（確定腋靜

17、脈走行）,3.頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)的啟示（局麻針試穿定位）,新的腋靜脈穿刺技術(shù),拇指確定胸三角內(nèi)側(cè)尖在內(nèi)側(cè)尖下，內(nèi)側(cè)緣3cm處，針尖朝向內(nèi)側(cè)尖，與皮膚呈30－45度，用局麻針邊打麻藥邊試穿，出靜脈血后確定方向沿確定的方位進(jìn)穿刺針。,15.王龍,郭繼鴻.一種腋靜脈穿刺體表定位及其臨床應(yīng)用 .中華心律失常學(xué)雜志,2006.4(10):266,— 此方法為國(guó)內(nèi)王龍等首創(chuàng)15,,麻醉針試穿定位,,,,胸三角,,3cm,,麻醉針,,30-45&