逆行頸靜脈穿刺術和sjvo監(jiān)測

1、1,逆行頸靜脈穿刺術和SjVO2監(jiān)測,2,前 言,Oxygenation of cerebral venous outflow has been investigated as a neuromonitor for more than 60 years.jugular venous oxygen saturation (SjVO2) provides an indirect assessment of cerebral oxyge

2、n use and is used to guide physiologic management decisions in a variety of clinical paradigms.,3,頸靜脈球部解剖,血液從腦靜脈竇流出后進入頸內(nèi)靜脈球，頸內(nèi)靜脈球為頸內(nèi)靜脈起始部膨大成球的部分，其內(nèi)不含頸外靜脈的血液，因此能準確反映腦組織氧供和氧耗關系。是較能反映全腦氧供需平衡的血氧飽和度的監(jiān)測部位。雖然頸靜脈球部血液來自雙側大腦半球（同

3、側70%, 對側30%）, 但大多數(shù)病人血液回流有優(yōu)勢半球現(xiàn)象, 一般為右側。,4,SjVO2 監(jiān)測的實施,5,一、監(jiān)測方法,最常用的方法，是經(jīng)頸內(nèi)靜脈向頭的方向穿刺，逆向置管至頸靜脈球部，間斷經(jīng)導管取血進行血氣分析。用光纖導管，與肺動脈導管監(jiān)測混合靜脈血液氧飽和度一樣，可以連續(xù)監(jiān)測SjVO2。用光纖探頭連續(xù)監(jiān)測頸靜脈球部氧分壓（PjO2 ）。研究發(fā)現(xiàn)，間歇監(jiān)測SjVO2不能充分反映腦損傷病人的變化。所以，光纖導管連續(xù)監(jiān)測SjVO

4、2更值得推廣。,6,,Central venous access (Standard CVC),,Femoral arterial access(PiCCO Catheter)alternative:axillary arterial, brachial arterial,Only standard accesses necessary,,,7,二、監(jiān)測部位的選擇,兩側腦損傷、彌散性腦損傷和無確定部位腦損傷，通常在右側頸內(nèi)靜脈

5、置管。對局部腦損傷，是在腦損傷的同側還是靜脈血回流優(yōu)勢側置管仍存在爭議，但多數(shù)提倡同側置管。對局部腦損傷，只有SjVO2 不能反映之，加用“腦組織血氧分壓（PtiO2）”監(jiān)測能有效補充。嚴重腦損傷的缺血監(jiān)測需要SjVO2和PtiO2監(jiān)測相互配合，互為補充，前者主要反映整個大腦半球的氧代謝，后者反映局部腦組織氧代謝。將導管放于半球易缺血部位，能有效處理病情變化，對SjVO2缺陷給予補充。,8,三、導管的置放,穿刺入路：頸內(nèi)靜脈穿刺

6、置管有3種入路：中路、后路及前路。 1、前路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點、頸總動脈外側，右手持針，針尖指向同側乳頭，針軸與冠狀面呈30°～40°角，常于胸鎖乳突肌的中點前緣入頸內(nèi)靜脈。 2、中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構成頸動脈三角，在此三角形頂點穿刺。針軸與皮膚呈30°角，針尖指向同側乳頭，一般刺入2～3cm即入頸內(nèi)靜脈。 3、后路：在胸鎖乳突肌外

7、側緣的中下1／3交點，約鎖骨上5cm處進針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。        一般選擇中路：不易誤入頸動脈，也不易傷及胸膜腔。方法簡便、可靠。       多選擇右側頸內(nèi)靜脈,9,10,逆行頸靜脈穿刺術,與中心靜脈置管的方法相似，取頭低仰臥位（頭低10%，肩

8、部稍墊高），穿刺點選擇右側胸鎖乳突肌鎖骨頭與胸骨頭夾角頂點稍下方。穿刺時頭略偏向?qū)?，局部浸潤麻醉后，針尖指向乳突后外側，于胸鎖乳突肌深面外側緣由外向內(nèi)尋找頸內(nèi)靜脈，穿刺方向不得向內(nèi)超過矢狀面。頸內(nèi)靜脈中路穿刺，頭向穿刺頸內(nèi)靜脈、置導引鋼絲和導管。為了避免血管的損傷，應該用J形鋼絲，并且鋼絲只超出穿刺針進入靜脈2~3cm，然后放置導管直至頸靜脈球部遇到阻力，深度通常是15cm，然后將導管退出0.5~1cm后固定即可。清醒病人會感覺到在

9、下領或耳鄰近顱底的部位有導管的存在。,11,12,四、導管位置確定,緩慢采血5ml 后，換注射器采血1ml 行血氣分析，若其血氧飽和度（SjVO2）在55%~75%范圍之內(nèi)，則可確定導管尖端已達頸靜脈球部。頸靜脈球與乳突位于同一水平，準確測量穿刺點至乳突的距離，以確保導管尖端達頸靜脈球部。在X 光下導管末端位于第一、二頸椎椎體(C1/C2 ) 水平。如果放置位置不準確，則可造成判斷失誤。,13,避免頸外靜脈混合,只有取樣是完全來自

10、大腦半球回流的血液，其SjVO2才能真實反映腦氧供需平衡，如含有來自顱外靜脈血，則會造成判斷錯誤。因此，導管的頂端應位于頸靜脈球的上部，如果導管位置低于頸靜脈球部＞2cm，則顱外靜脈血混合機會大大增加。此外，取血速度不宜過快，如取血速度過快，尤其是在低CBF情況下，顱外靜脈血混合增加。有報道稱如取血速度大于2ml/min，所測SjVO2結果增高達25%；取血速度小于2ml/min，則顱外靜脈混合約3%，可忽略不計。,14,五、禁忌證

11、和并發(fā)癥,SjVO2監(jiān)測技術并發(fā)癥很少見，通常與穿刺、置管及留管有關，主要為頸內(nèi)靜脈穿刺并發(fā)癥：如頸動脈穿刺受損、氣胸、神經(jīng)損傷、感染、血栓、血腫等。因頸靜脈球部置管而影響顱內(nèi)靜脈血回流而增加顱內(nèi)壓的情況尚未見報道。出、凝血時間異常，局部皮膚破損或感染，頸髓外傷或已行氣道造口者均為其相對禁忌證。腦靜脈回流受阻病人絕對禁忌。,15,SjVO2 監(jiān)測的病理生理學原理,SjVO2可用于間接評估腦組織氧消耗情況，它反映了全腦氧供應和消耗之間的

12、動態(tài)平衡，是一種評估全腦血流和腦代謝之間關系的有效指標。影響SjVO2的因素包括：腦血流量（Cerebral Blood Flow，CBF）、腦氧代謝率（Cerebral Metabolic Rate of Oxygen，CMRO2）、動脈氧含量（Arterial Oxygen Content，CaO2）和血紅蛋白含量（Hemoglobin，Hb）簡單地說，當腦氧需求大于供應時，腦組織會從血液中攝取更多的氧氣，導致SjVO2進一步下

13、降。當CBF下降至一定低限值時，大腦將無法以繼續(xù)增加血氧攝取量的方式來完全代償?shù)脱髁繉δX代謝的影響。此后，腦組織氧消耗量將逐漸減少，繼而有氧代謝轉(zhuǎn)化為無氧代謝，腦回流血液中乳酸含量增加。相反地，當腦氧供應大于需求量時， SjVO2升高。,16,SjVO2 監(jiān)測的病理生理學原理,根據(jù)Fick定律，和腦氧代謝相關的幾項參數(shù)包括:①腦氧供應量（Oxygen Delivery，DO2）=CBF×CaO2；②腦動脈血氧含量（CaO

14、2）=Hb×1.34×SaO2+0.0031×PaO2； 腦靜脈血氧含量（CjVO2）=Hb×1.34×SjVO2+0.0031×PjVO2；③腦氧攝取率（Oxygen Enhancement Ratio，OER）= (CaO2-CjVO2)/CaO2，是指腦組織從血液中攝取氧的比例，由于動靜脈Hb濃度相同，一般情況下血中溶解的氧含量占總血氧含量比例很小，因此OER可以

15、表示為（SaO2-SjVO2）/SaO2，是反映腦氧供應的另一間接指標。④CMRO2=CBF×(CaO2-CjVO2); 其中(CaO2-CjVO2)又稱為動靜脈氧含量差（Arterio-Jugular Differences of Oxygen，AjVDO2）， AjVDO2=CMRO2/CBF。通常， AjVDO2穩(wěn)定在4~8ml O2/100ml血。當CMRO2保持穩(wěn)定時，AjVDO2與CBF呈負相關，即AjVDO2可

16、以反應CBF 的變化。當AjVDO2小于4ml O2/100ml血時，提示腦氧供應大于需求；而當AjVDO2大于8ml O2/100ml血時，則說明腦氧需求量大于供應量。,。,17,SjVO2 監(jiān)測的病理生理學原理,SjVO2反映了SaO2 、CBF和CMRO2之間的相互關系。若CBF不變而CMRO2升高，腦組織將從血液中攝取更多氧氣，腦靜脈回流血中的氧含量或氧飽和度會進一步下降, 從而增大AjVDO2。SjVO2正常值約為55%~7

17、5%，低于全身的混合靜脈血氧飽和度。如Hb不變，SaO2為100%，氧離解曲線不變且血中溶解的氧含量是生理狀態(tài)，則SjVO2與AjvDO2呈良好的相關變化。由于SjVO2監(jiān)測的是全腦氧飽和度情況，在腦缺血時SjVO2的特異性高而敏感性低，如：正常的SjVO2有時并不代表不存在局部腦組織缺血的情況，但低SjVO2一定說明CBF 降低。,18,Physiology of jugular venous oxygenation,19,SjVO

18、2 監(jiān)測的病理生理學原理,20,21,SjVO2 監(jiān)測的局限性,22,影響SjVO2 的臨床因素,必須強調(diào)，一切有關SjVO2數(shù)據(jù)的分析都必須首先保證頸靜脈導管末端的位置必需是位于頸靜脈球部。許多因素都會影響CMRO2和DO2之間的關系。當有腦外傷、血管栓塞、顱內(nèi)高壓、低血壓、過度換氣或血管痙攣時，CBF 將會降低。在這些情況下，如果CMRO2 能夠保持穩(wěn)定或升高，則SjVO2 降低。低氧血癥和CMRO2增加( 如熱性疾病、癲癇）也會

19、導致SjVO2 下降。SjVO2 升高可能是因為：CMRO2 降低（如低溫、使用鎮(zhèn)靜藥）、CBF 升高、病理性動靜脈瘺和腦死亡等。其他影響SjVO2的因素還有全身pH 值、CPB氧和器種類、病人年齡。,23,24,SjVO2正常值,SjVO2正常值約為55% ~75% 。這一范圍低于混合靜脈血氧飽和度 (68%~77% ），說明正常腦組織較其它外周組織的氧需求及消耗量更大。健康受試者在出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)障礙前可以耐受相當?shù)退降腟

20、jVO2。相反地，腦外傷患者若出現(xiàn)低SjVO2，則預后通常較差。事實上，腦外傷患者一次出現(xiàn)SjVO2低于50%時，死亡率就會增加一倍。在心外科手術中，若患者的SjVO2低于50%，則其出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的幾率將明顯升高。,25,SjVO2降低,SjVO2降低提示腦氧攝取量升高。在急性腦外傷中，SjVO2降低可能是由于低氧血癥、繼發(fā)于低血壓或血管痙攣或顱內(nèi)高壓的低CBF等情況。癲癇或發(fā)熱等能夠引起腦氧耗增加的因素也可能參與其中。面對

21、SjVO2降低的患者，必須首先明確其主要原因，然后給予針對性處理。在一項腦外傷試驗中，Gopinath等證實：與僅有幾次或無SjVO2降低的腦外傷患者相比，多次發(fā)生的SjVO2降低與不良預后呈顯著相關。,J Neurol Neurosurg Psychiatry，1 9 9 4，5 7 ( 6 ) : 7 1 7-7 2 3.,26,SjVO2升高,SjVO2升高的判讀和處理更具有挑戰(zhàn)性。一種可能是由于腦血管自動調(diào)節(jié)能力喪失，患者的入

22、腦血流量明顯異常升高。更為嚴重的情況是：由于部分腦組織無法攝取氧氣或者局部顱內(nèi)壓異常升高使入腦動脈血流無法順利通過毛細血管床，導致局部腦組織缺血缺氧以及動脈血直接回流靜脈系統(tǒng)。高SjVO2同樣與不良預后相關。,27,SjVO2監(jiān)測的臨床應用,28,神經(jīng)外科手術及腦外傷,對于腦外傷患者，通過SjVO2監(jiān)測可以早期診斷腦缺血。特別是在腦動脈瘤手術中， SjVO2監(jiān)測可以被用于判斷避免低灌注的最小血壓。此外，SjVO2還能夠優(yōu)化過度通氣

23、治療，指導補液處理和氧化，調(diào)整腦灌注壓并及時發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺形成。若聯(lián)合使用經(jīng)顱多普勒超聲，SjVO2還可以用于分辨腦充血和血管痙攣。當經(jīng)顱多普勒超聲檢查到高速血流時提示腦充血，此時SjVO2升高；相反，腦血管痙攣時SjVO2正?；蚪档?。,29,過度通氣與SjvO2,腦外傷后的過度換氣治療已不再作為臨床常規(guī)處理?，F(xiàn)代治療指南提倡以SjVO2監(jiān)測為向?qū)У摹皟?yōu)化性過度換氣”，這樣就可以鑒別出那些由于發(fā)生低碳酸血癥而潛在可能出現(xiàn)腦缺血的患者。

24、對嚴重腦損傷病人，過度通氣使血中PaCO2下降，腦血管收縮，從而使顱內(nèi)壓降低，對顱內(nèi)高壓病人有利，然而同時也使CBF下降。SjVO2結合腦組織血氧分壓（PtiO2）監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，中度過度通氣大于20 min 時，SjVO2正常時腦血氧分壓已下降，表明全腦灌注正常時局部腦組織已出現(xiàn)缺血現(xiàn)象，對這種不良作用，可通過提高血氧分壓來有效的預防。所以對神經(jīng)外科手術病人，不應把過度通氣作為常規(guī)，即使應用，也要提高吸入氧分壓。,Curr Opin C

25、rit Care, 2010, 16 (1) : 45 - 52.,30,顱內(nèi)壓、腦灌注壓與SjVO2,腦灌注壓（CPP）=平均動脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）。腦灌注壓降低使腦氧供減少，會引起SjVO2下降。腦腫瘤、硬膜外血腫和腦外傷常使ICP增高，腦外傷常使病人血壓下降，有些神經(jīng)外科手術須控制性降壓，都可能影響腦灌注。在硬膜血腫病人觀察到去骨瓣前，ICP升高使腦灌注壓下降，而去骨瓣和清除血腫后，ICP 明顯下降，CPP 增加，

26、 SjVO2和彩色多普勒測定腦血流量明顯增加。,31,顱內(nèi)壓、腦灌注壓與SjVO2,甘露醇能明顯降低嚴重腦外傷病人的ICP，使CPP 增加，但并不使SjVO2和腦組織血氧分壓(PtiO2)增加。而通過增加血容量和升壓藥提升血壓，使CPP增加而ICP 沒有明顯變化，但可顯著改善SjVO2和PtiO2，且CPP 和SjVO2之間有非好的相關性。因此腦外傷病人監(jiān)測SjVO2可及早發(fā)現(xiàn)是否有低CPP 和腦缺氧的危險。過度通氣雖然可使腦外傷

27、病人ICP和CPP 恢復正常，但不能增加腦氧合，反而使腦氧合降低，增加引起腦缺氧的危險。,32,麻醉藥與SjVO2,吸入麻醉藥：如安氟醚、異氟醚，劑量依賴性的降低CMRO2而CBF升高或基本不變。 CMRO2=CBF×(CaO2-CjVO2)。靜脈麻醉藥：如丙泊酚、巴比妥類，則使CBF 和CMRO2均降低。并且CBF 下降較CMRO2 下降更為顯著。提示丙泊酚、巴比妥類藥物具有直接腦血管收縮作用，因而有可能導致腦灌注和CBF

28、/CMRO2比例下降。研究發(fā)現(xiàn)，在腦水腫病人正常通氣狀態(tài)下的propofol麻醉，50%病人出現(xiàn)腦低灌注，但不能證明在Isoflurane(異氟烷)/Nitrous(氧化亞氮)麻醉同樣也是。多種藥物復合應用對SjVO2影響復雜。在重度腦損傷中SjVO2情況特殊，高SjVO2(>75%)并不能與灌注良好等同，相反，它可能是一種壞的結果，昏迷病人可能有重要并發(fā)癥。,33,SjVO2監(jiān)測下可指導用藥,腦動脈瘤破裂病人，血管受刺激痙攣

29、，使SjVO2降低，可以在SjVO2監(jiān)測下應用罌粟堿動脈注射治療。在SjVO2監(jiān)測下，可研究吸入藥物最佳濃度。有人發(fā)現(xiàn)吸入地氟醚1MAC（最大允許濃度）對腦氧供需最有利。,34,SjVO2在CPB心臟手術中的應用,CPB中應用低溫和低壓必然影響腦的代謝，心臟手術后，常出現(xiàn)神經(jīng)功能缺陷，其機制尚不清楚，但腦氧供需失衡可能起著重要作用。因此，SjVO2的監(jiān)測有助于預測和防治心臟手術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。,35,CPB期間低溫對SjVO2的影響

30、,常溫較低溫下CPB更易發(fā)生SjVO2去飽和。研究顯示：常溫(37℃)CPB有54%病人SjVO2小于50%，而低溫(27℃)只有17%病人SjVO2小于50%。也有相反結論：認為常溫CPB時，氧供和氧需更密切耦合；而低溫CPB時氧供大于氧需，使氧過剩，供需出現(xiàn)耦合失和。復溫對SjVO2影響也較大。研究發(fā)現(xiàn)，復溫中緩慢升溫，對SjVO2的提高有重要作用。其中原因有不同解釋：有人認為復溫速度，可能影響腦代謝率而不是氧供；也有人認為，Sj

31、VO2下降主要因為與頸靜脈球血液溫度增高有關。有研究發(fā)現(xiàn)，在停CPB前15min所有人腦靜脈溫度峰值大于39 ℃。研究發(fā)現(xiàn)，如果在復溫時保持適度高碳酸血癥，則能有效提高SjVO2 。此外，搏動性灌注較非搏動性灌注發(fā)生SjVO2去飽和的機率低，更有利于腦氧供需平衡。,36,CPB期間低溫對SjVO2的影響,在復溫期間， 如MAP＜8kPa，部分病人SjVO2 ＜50%；而MAP＞8kPa，則很少發(fā)生SjVO2＜50%。SjVO2下降

32、的原因，可能是復溫使腦氧耗增加, 其次是非搏動性CPB灌注產(chǎn)生的反應性腦血管收縮和腦血管微栓塞，使腦血流自動調(diào)節(jié)功能受限，對腦氧耗增加缺乏適宜的補償性反應。此外CPB期間血液高度稀釋，雖使CBF增加，但不足以補償動脈血氧含量的下降。,37,CPB期間血壓對SjVO2的影響,研究發(fā)現(xiàn)，因為腦自動調(diào)節(jié)功能在CPB時被破壞，苯腎在提高腦血流量中非常有效并減少術后并發(fā)癥，特別是對SjVO2低的人，然而也有發(fā)現(xiàn)在常溫下CPB的胰島素依賴病人提高

33、MAP對SjVO2無影響。,38,SjVO2與CPB后的認識功能,CPB復溫期間預測神經(jīng)功能損害的SjVO2水平尚不清楚。 SjVO2下降能預測認知能力下降。然而，在復溫時，氧和血紅蛋白親和力增高，臨床SjVO2標準也不固定。研究發(fā)現(xiàn)，在低溫前或者期間SjVO2超出正常者，也是認知能力隨后下降的一個征兆。,39,大血管手術,主動脈弓手術常進行選擇性腦灌注，SjVO2監(jiān)測能較好的提高其安全性。研究發(fā)現(xiàn)，在頸動脈剝脫手術中連續(xù)SjVO2比

34、對頸動脈殘端壓預測在腦灌注方面有更好的優(yōu)越性。在主動脈弓手術期間連續(xù)監(jiān)測SjVO2發(fā)現(xiàn)，中度深低溫度(25℃)時腦灌注500ml/min足以維持腦供需平衡。頸動脈手術會影響腦的血供，SjVO2監(jiān)測可指導手術及麻醉處理。,40,其他方面的應用,在溺水后呼吸衰竭病人時應用。SjVO2小于1 加上臨床診斷標準，對可疑腦死亡的診斷有很大幫助。,41,謝 謝,42,,Arterial oxygen content,Interrelat

35、ionships of ScvO2 with its determinants,,,,,Stroke volume,Heart rate,OxygenationSaO2,HemoglobineHb,,Global oxygenationScvO2,,Oxygen delivery,,Oxygen consumption,,Cardiac output,,Increasing factorsMetabolism- Fever