周圍血管和淋巴疾病,劉慶國(guó)

1、周圍血管和淋巴管疾病,廈門醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校劉慶國(guó),,掌握：血栓閉塞性脈管炎、下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)，診斷方法及治療。熟悉：下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)，診斷方法及治療。下肢靜脈曲張的鑒別。了解：下肢淋巴水腫、雷諾綜合征的診療。,第一節(jié) 概述,,,周圍血管和淋巴管疾病，其病理的主要改變是狹窄、閉塞、擴(kuò)張、破裂和靜脈瓣膜關(guān)閉不全等。各種疾病既有相互的內(nèi)在聯(lián)系，又有其獨(dú)特的臨床表現(xiàn)和檢查方法。,癥狀,1.疼痛 是常見(jiàn)的癥狀，分為間

2、歇性和持續(xù)性兩種。 ⑴ 間歇性疼痛 1)運(yùn)動(dòng)性疼痛：患肢動(dòng)脈供血不足的早期癥狀。上肢的運(yùn)動(dòng)性疼痛主要表現(xiàn)為肢體倦怠無(wú)力和疼痛，下肢主要為間歇性跛行，即行走前無(wú)癥狀，行走一定距離后患肢出現(xiàn)疼痛，休息片刻疼痛消失，再行走前述情況重現(xiàn)。靜脈性疾病不出現(xiàn)間歇性跛行。,2)體位性疼痛：肢體位置與心臟平面改變引起的疼痛稱為體位性疼痛。動(dòng)脈性疾病抬高患肢時(shí)，可因動(dòng)脈供血減少而加重，下垂時(shí)可因血流增加而緩解。靜脈性疾病抬高患肢時(shí)因靜脈淤血減少而緩解

3、，下垂時(shí)可誘發(fā)或加重疼痛。 3)溫差性疼痛：動(dòng)脈供血不全時(shí)受到寒冷的刺激，可使小動(dòng)脈痙攣而引起疼痛，適當(dāng)保溫能使之緩解。相反，靜脈性疾病則會(huì)遇熱引起局部血管擴(kuò)張而加重。,⑵持續(xù)性疼痛 表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下的疼痛，源于動(dòng)脈供血及靜脈回流均嚴(yán)重障礙。由動(dòng)脈病變引起的持續(xù)性疼痛稱動(dòng)脈靜息痛。有典型的神經(jīng)刺激征象，為缺血性神經(jīng)炎所致，即持續(xù)性鈍痛伴間歇性刺痛，伴麻木、燒灼、蟻行等異常感，由肢體近端向遠(yuǎn)端放射，夜間表現(xiàn)為明顯。靜脈性靜息痛多為持續(xù)

4、性脹痛，肢體有一種緊張感，抬高患側(cè)利于回流時(shí)，癥狀會(huì)緩解。,體征,1.色澤和形態(tài)異常 皮膚色澤不僅能反映其營(yíng)養(yǎng)狀況，也能反映肢體的循環(huán)情況。動(dòng)脈供血不全時(shí)患肢蒼白，抬高患肢后更為明顯。靜脈性疾病為肢體的發(fā)紺或色素沉著。形態(tài)變化包括肢體腫脹、增生、局限性隆起、皮膚萎縮和營(yíng)養(yǎng)障礙，皮膚彈性減弱和消失，汗毛脫落，趾(指)甲生長(zhǎng)緩慢變形而發(fā)脆都是肢體缺血性改變。如為動(dòng)靜脈瘺則表現(xiàn)為一搏動(dòng)性腫物，肢體腫脹伴有淺表靜脈曲張，皮溫升高伴有震顫或連

5、續(xù)性雜音。,2.組織破壞 主要為皮膚潰瘍或肢體壞疽。動(dòng)脈疾病導(dǎo)致的壞疽多在趾或指的尖端。其潰瘍邊緣不齊，肉芽不新鮮，多為不可逆性疾病。靜脈性潰瘍好發(fā)生小腿下段，形態(tài)與動(dòng)脈性相似，但伴有靜脈滲出和皮膚炎。,第二節(jié) 動(dòng)脈閉塞,,一、下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥,是全身動(dòng)脈硬化性閉塞癥的一種主要表現(xiàn)。因其病變?cè)诟怪鲃?dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)及髂—股—腘動(dòng)脈最多見(jiàn)，一段時(shí)間后可累及腘動(dòng)脈及遠(yuǎn)側(cè)的主干動(dòng)脈，引起下肢動(dòng)脈的管腔狹窄、閉塞及缺血癥狀。隨著我國(guó)人口老齡化，本

6、病發(fā)生率近年有增高趨勢(shì)。,病因與病理,病因尚未完全清楚，高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低 下是相關(guān)因素。主要病理表現(xiàn)為內(nèi)膜出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，中膜變性或鈣化，腔內(nèi)有繼發(fā)血栓形成，最終使管腔狹窄和閉塞。病變以節(jié)段性多見(jiàn)，可分為主-骼型、股-腘型，并以后者更多見(jiàn)。,臨床表現(xiàn)和診斷,癥狀的輕重與病變程度、側(cè)支循環(huán)的多寡相關(guān)。早期為間歇性跛行，遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。髂動(dòng)脈段受累者，患者有腰、臀、髂、大腿后側(cè)、小腿

7、腓腸肌等處的疼痛。如股-腘動(dòng)脈段受累者，疼痛發(fā)生于小腿肌群。肢體慢性缺血時(shí)，皮膚萎縮變薄、發(fā)亮、骨質(zhì)疏松、肌萎縮、毛發(fā)脫落、趾甲增厚、變形。后期出現(xiàn)靜息痛，皮溫降低，皮膚發(fā)紺，肢體遠(yuǎn)端壞疽和潰瘍。,為了解患肢的血流狀況，病人均應(yīng)需作如下檢查：無(wú)創(chuàng)傷性血管檢查包括超聲多普勒、血流檢查及節(jié)段動(dòng)脈壓測(cè)定，電阻抗容積描記或光電容積描記等。動(dòng)脈造影可以準(zhǔn)確顯示病變的部位、范圍、程度，側(cè)支和閉塞遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈情況，對(duì)選擇手術(shù)方法有重要意義。磁共振造影

8、、MRA、數(shù)字減影血管造影（DSA）都有診斷和指導(dǎo)治療的意義。血脂檢查、心電圖、眼底檢查也必不可少。,治療,1.非手術(shù)治療 大多數(shù)穩(wěn)定型間歇性跛行采用非手術(shù)治療。主要措施有：肥胖者減輕體重、嚴(yán)格戒煙、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制高血脂癥、纖維蛋白溶解療法、抗凝療法及血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。常用的藥物有阿司匹林、潘生丁、培達(dá)等。 2.手術(shù)治療 手術(shù)方法有經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、內(nèi)膜剝脫術(shù)、旁路轉(zhuǎn)流術(shù)等。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功的關(guān)鍵。,二、血栓閉塞性脈

9、管炎,又稱為Burger病（Burger’s disease），是一種累及四肢遠(yuǎn)端中、小動(dòng)脈的炎性病變。,病因,不甚明了，與吸煙密切相關(guān)，80%~ 95%的病人有吸煙史。其他相關(guān)因素有寒冷、外傷、病毒感染、自身免疫功能失調(diào)、男性激素等。,病理,血管壁全層呈炎癥反應(yīng)伴有管腔內(nèi)血栓形成和阻塞。病變主要侵犯下肢血管，受累以中小動(dòng)脈為甚，伴行靜脈也可累及，但程度較輕。病變血管壁非化膿性改變，但有廣泛的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維細(xì)胞增生。病變?yōu)?/p>

10、節(jié)段性，兩段之間的管壁可正常。病程發(fā)展后，血管壁與鄰近組織呈廣泛纖維化。在血管閉塞后，有相互間側(cè)支循環(huán)形成，但不足以代償。,臨床表現(xiàn),為血流減少、肢體缺血引起的疼痛。游走性血栓性淺靜脈炎，感覺(jué)和皮色改變，肢體營(yíng)養(yǎng)障礙，病變部位及遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，肢體壞疽和潰瘍。 按缺血程度，臨床上可分三期： 第Ⅰ期：局部缺血期，主要表現(xiàn)為間歇性跛行，患肢皮溫低，足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，有游走性淺靜脈炎。,第Ⅱ期：營(yíng)養(yǎng)障礙期，足背和脛

11、后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)性靜息痛，夜間為甚，不能入睡。 第Ⅲ期：組織壞死期，出現(xiàn)潰瘍或壞疽，足趾或足部發(fā)黑、干癟，初起為干性壞疽，繼發(fā)感染后為濕性壞疽，有寒戰(zhàn)高熱等全身中毒癥狀。疼痛為持續(xù)性，壞死肢端常自行脫落。,,診斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)一般可作出診斷。幾個(gè)臨床特點(diǎn)：①男性嗜煙青壯年；②初期始于單側(cè)下肢；③下肢有程度不等的缺血性表現(xiàn)；④游走性淺靜脈炎；⑤不伴有糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈硬化等疾病。 可疑時(shí)作血管多普勒檢查、

12、動(dòng)脈造影、肢體血流圖有助于臨床診斷。,血栓閉塞性脈管炎應(yīng)與其他動(dòng)脈缺血性疾病相鑒別。包括有：（1）動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞：發(fā)病年齡較大，多數(shù)在45歲以上，常伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿??；（2）多發(fā)性大動(dòng)脈炎：以青年女性多見(jiàn)，伴血沉加快，免疫球蛋白升高，動(dòng)脈造影可見(jiàn)主動(dòng)脈及其主要分支開(kāi)口處狹窄或阻塞；（3）糖尿病足：有長(zhǎng)期血糖升高史。,治療,1.一般治療 戒煙、防寒防潮、患肢保暖、適度按摩等。 2.藥物治療 血管

13、擴(kuò)張劑、α受體阻滯劑、包括妥拉蘇林、酚妥拉明。β受體興奮劑如芐丙酚胺、丁酚胺等。直接作用于小動(dòng)脈平滑肌擴(kuò)張小動(dòng)脈的藥物如罌粟堿、煙酚等。前列腺素可以產(chǎn)生極強(qiáng)的血管舒張和抑制血小板集聚作用。 3.抗生素及鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理。,4.高壓氧療法 作用在于提高氧分壓增加血氧張力和血氧彌散，提高組織氧儲(chǔ)備，以改善組織缺氧，對(duì)促進(jìn)局部組織修復(fù)及緩解靜息痛療效較明顯。 5.手術(shù)療法 包括動(dòng)脈重建術(shù)，帶血管蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)，腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)等，但都

14、只對(duì)早期病例有效。,,動(dòng)脈旁路移植,三、雷諾綜合征,雷諾綜合征（Raynaud’s syndrome） 是指肢端小動(dòng)脈陣發(fā)性痙攣，手足指（趾）顏色間歇性蒼白、紫紺、潮紅。多在寒冷或情緒波動(dòng)狀態(tài)下出現(xiàn)癥狀。,病因和病理,女性病人病情多在月經(jīng)期加重。既與性腺功能有關(guān)，也可能與交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。有家族發(fā)病現(xiàn)象，提示與遺傳因素相關(guān)。免疫學(xué)測(cè)試多有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，提示與免疫功能異常有關(guān)。疾病早期，動(dòng)脈痙攣可造成肢端可逆性缺血，后

15、期則因動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，彈性纖維斷裂以及管腔狹窄血流量減少，最終出現(xiàn)血運(yùn)障礙、組織壞死。,臨床表現(xiàn),以年輕女性多見(jiàn)，常于寒冷季節(jié)發(fā)病。病變累及雙側(cè)肢體末梢(趾或指)，且上肢多于下肢。在受到外界不良刺激后，患側(cè)皮膚會(huì)出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，即蒼白—紫紺—潮紅—正常。在蒼白和紫紺階段患肢末端有麻木、刺痛、發(fā)涼和感覺(jué)遲鈍。在潮紅至恢復(fù)正常階段，皮溫上升，有輕度的燒灼樣疼痛，并慢慢消失。,治療,防寒、保暖及戒煙，緩解精神緊張是有效的預(yù)防措施和積極的治療

16、手段。胍已啶、利血平、妥拉蘇林等藥物用于解除動(dòng)脈痙攣。長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效并且癥狀漸加重者，可考慮作區(qū)域性交感神經(jīng)切除術(shù)，如上胸交感神經(jīng)切除。也可作交感神經(jīng)末梢切除，即將指動(dòng)脈周圍的一小段交感神經(jīng)纖維連同外膜一并切除。手術(shù)只是近期效果較好，應(yīng)慎重采用。,第三節(jié) 下肢靜脈曲張,,一、原發(fā)性下肢靜脈曲張,是指下肢淺靜脈伸長(zhǎng)、迂曲而呈曲張狀，其原因是靜脈瓣膜功能不全，靜脈壁薄弱及靜脈壓力增高。多見(jiàn)于長(zhǎng)期站立職業(yè)者、體力活動(dòng)強(qiáng)度高、或久坐少

17、動(dòng)者。,臨床表現(xiàn),單純性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張為多見(jiàn)，多在左下肢，不少病人雙下肢先后發(fā)病。下肢淺靜脈擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、迂曲，當(dāng)病程發(fā)展至交通靜脈瓣膜破壞后，可出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)性變化，如皮膚色素沉著、脫屑、癢感、皮下組織硬結(jié)甚至濕疹和慢性潰瘍。,診斷,根據(jù)下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)診斷并不困難，但仍必須進(jìn)一步了解淺靜脈瓣膜功能、下肢深靜脈回流和交通靜脈瓣膜功能?？勺饕韵聶z查：（1）大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)：病人平臥，患肢抬高，使

18、靜脈血回流，在大腿根部扎一止血帶，讓病人站立，松開(kāi)止血帶時(shí)，大隱靜脈迅速充盈，說(shuō)明淺靜脈瓣膜功能不全。若未松開(kāi)止血帶在30秒內(nèi)大隱靜脈充盈，說(shuō)明交通支靜脈瓣膜功能不全。,大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn),（2）交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)：病人平臥，患肢抬高，在大腿根部扎止血帶；先從足趾向上至腘窩綁第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下綁第二根彈力繃帶，囑病人站立，一邊向下解開(kāi)第一根繃帶，一邊向下綁第二根繃帶，如兩根繃帶間出現(xiàn)任何曲張靜脈，即提示該處有功能不全的

19、交通靜脈。,（3）深靜脈通暢試驗(yàn)：病人站直位，在大腿根部扎一止血帶，此時(shí)大隱靜脈曲張明顯，囑病人用力屈伸膝關(guān)節(jié)或連續(xù)作下蹲運(yùn)動(dòng)20次；若靜脈曲張明顯減輕，則深靜脈通暢，相反靜脈曲張更為明顯，說(shuō)明深靜脈不通暢。,深靜脈通暢試驗(yàn),其他檢查,如超聲多普勒、靜脈造影、下肢靜脈測(cè)壓等。因深靜脈血流受阻也可出現(xiàn)淺靜脈曲張，因此尚需作出鑒別診斷： 1.原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全 多數(shù)有繼發(fā)下肢淺靜脈曲張，久站時(shí)患肢明顯腫脹和疼痛。確診方法

20、是下肢靜脈造影。,2.下肢深靜脈血栓后遺癥 在深靜脈血栓形成的早期，淺靜脈擴(kuò)張屬于代償性表現(xiàn)，伴有肢體明顯腫脹。在血栓形成的再通過(guò)程中，瓣膜遭到破壞，靜脈逆流及靜脈壓升高導(dǎo)致淺靜脈曲張，并有活動(dòng)后患肢腫脹，應(yīng)作下肢靜脈造影幫助診斷。 3.動(dòng)靜脈瘺 皮膚溫度升高，局部有時(shí)可捫及震顫或有血管雜音，淺靜脈壓力明顯上升，靜脈血的含氧量增高。,治療,1.非手術(shù)療法 患肢穿彈力襪或用彈力繃帶使曲張靜脈處于萎癟狀態(tài)。 避免久站

21、、久坐。 間歇抬高患肢。 非手術(shù)療法只能改善癥狀，僅適用于病變局限、癥狀輕、妊娠期發(fā)病以及一些合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變、手術(shù)耐受性差患者。,,2.手術(shù)療法 為根本性治療，適用于下肢淺靜脈瓣膜和交通支瓣膜關(guān)閉不全，而深靜脈通暢者。 作大隱靜脈高位結(jié)扎，分段剝脫術(shù)。合并小隱靜脈曲張者，一并剝脫。,3.硬化劑注射和壓迫法 適用于范圍小、局限的病變，也可作為手術(shù)的輔助療法，以處理殘留的曲張靜脈。常用的硬化劑有5%魚(yú)肝油酸

22、鈉，通常一處注射1ml，維持手指壓迫1分鐘，局部換用紗布?jí)|壓迫，再用彈力繃帶自踝部向上作加壓包扎，彈力繃帶可在4周前后解除。,二、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全,該病是深靜脈瓣膜關(guān)閉不全，引起血液逆流。 不同于深靜脈血栓形成后遺癥，其病因、病理解剖都不盡相同，發(fā)病率遠(yuǎn)較后者為高。,病因和病理生理,可能的發(fā)病因素有：瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱，在持久的逆向血流及血柱重力作用下，瓣膜游離緣松馳造成關(guān)閉不全，靜脈血經(jīng)瓣葉間的裂隙向下逆流；由于持久的超

23、負(fù)荷回心血量，導(dǎo)致靜脈管腔擴(kuò)大，以致造成瓣膜相對(duì)短小而關(guān)閉不全，引起逆流；深靜脈瓣膜發(fā)育異常，僅有單葉或雖有三葉都不在同一平面起不到阻隔作用；小腿肌肉泵作用軟弱，導(dǎo)致靜脈血液積聚，內(nèi)壓增高。,臨床表現(xiàn)和診斷,①輕度：下肢沉重不適，淺靜脈曲張，踝部輕度腫脹；②中度：足靴區(qū)皮膚色素沉著，皮下組織纖維化，但未見(jiàn)潰瘍，久站有下肢腫脹及疼痛；③重度：站立后疼痛，腫脹明顯，淺靜脈明顯曲張，足靴區(qū)伴有廣泛性色素沉著，濕疹和潰瘍。 淺靜脈曲張是深

24、靜脈瓣膜關(guān)閉不全的主要表現(xiàn)之一，所以凡是表現(xiàn)為淺靜脈曲張者，都要作深靜脈瓣膜功能方面的檢查以明確診斷，排除深靜脈血栓后遺癥。,1.靜脈造影 下肢靜脈順行造影顯示下列特點(diǎn)：深靜脈全程通暢，明顯擴(kuò)張，瓣膜影模糊或消失，失去正常的竹節(jié)狀，而呈直筒狀。在下肢靜脈逆行造影中，據(jù)造影劑向遠(yuǎn)側(cè)逆流的范圍可分為五級(jí)：0級(jí)，無(wú)造影劑向遠(yuǎn)側(cè)泄漏；Ⅰ級(jí)，有造影劑逆流，不超過(guò)大腿近端；Ⅱ級(jí)，造影劑逆流不超過(guò)膝關(guān)節(jié)平面；Ⅲ級(jí)，造影劑逆流超過(guò)膝關(guān)節(jié)平面；Ⅳ級(jí)，造

25、影劑向遠(yuǎn)側(cè)逆流至小腿深靜脈，甚至達(dá)踝部。0級(jí)表示瓣膜關(guān)閉功能正常，Ⅰ～Ⅱ級(jí)表示有逆流，Ⅲ～Ⅳ級(jí)表示瓣膜關(guān)閉功能明顯損害。,2.無(wú)損傷血管檢查 包括超聲多普勒血流儀和光電容積掃記儀檢查，可診斷有否血液逆流。超聲多普勒顯像儀可以觀察瓣膜關(guān)閉活動(dòng)及有否逆向血流。,治療,凡診斷明確，瓣膜功能不全Ⅱ級(jí)以上者，結(jié)合臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，應(yīng)考慮施行深靜脈瓣重建術(shù)。主要方法有：①靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)：通過(guò)手術(shù)，將松馳的瓣膜游離緣予以縮短，并能合攏關(guān)閉；②股

26、靜脈瓣膜環(huán)形縮窄術(shù)：利用縫線組織片或人工織物包繞于靜脈外，縮小其內(nèi)管，恢復(fù)瓣竇與靜脈的管徑比例，瓣膜關(guān)閉功能隨之恢復(fù)；③帶瓣膜靜脈段移植術(shù)：在股淺靜脈近側(cè)植入一段帶正常瓣的靜脈，借以阻止血流逆流。手術(shù)治療效果都較好，但技術(shù)條件要求較高。,第四節(jié) 下肢深靜脈血栓形成,深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，但以下肢最常見(jiàn)。,病理和病因,靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深

27、靜脈血栓形成的三大因素。靜脈壁損傷時(shí)，內(nèi)膜下層及膠原裸露，激活血小板釋放多種具有生物學(xué)活性物質(zhì)，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，血小板聚集粘附形成血栓。久病臥床、久坐不動(dòng)、各種原因?qū)е碌闹w制動(dòng)等引起的血流滯緩是誘發(fā)深靜脈血栓形成的最常見(jiàn)原因。血流緩慢可使血小板在血流中軸流動(dòng)移向邊流，促成血栓形成。血液高凝狀態(tài)見(jiàn)于術(shù)后、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期服用避孕藥、妊娠、產(chǎn)后等，可以使血小板數(shù)增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低，導(dǎo)致血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。,

28、臨床表現(xiàn)及分型,1.根據(jù)急性期血栓形成的解剖部位分型（1）中央型：髂-股靜脈血栓形成。起病急驟，全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、患肢皮溫及體溫均升高。（2）周圍型：為股靜脈或小腿深靜脈血栓形成。局限于肢靜脈的血栓形成，主要是大腿腫痛。局限于小腿部的深靜脈血栓形成，臨床特點(diǎn)為突發(fā)小腿劇痛，行走時(shí)加重，甚至患足不能踏平，作踝關(guān)節(jié)過(guò)度背屈試驗(yàn)可導(dǎo)致小腿劇痛。,（3）混合型：即全下肢深靜脈血栓形成。臨床為全下肢腫

29、脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿肌層均壓痛，常伴有體溫升高和脈率加速。可發(fā)展至對(duì)患者動(dòng)脈造成壓迫、血供障礙、終引起靜脈性壞疽。,2.根據(jù)臨床病程演變分型（1）閉塞期：深靜脈內(nèi)阻塞，嚴(yán)重的下肢腫脹、脹痛、伴有廣泛淺靜脈擴(kuò)張。無(wú)明顯的小腿營(yíng)養(yǎng)障礙性變。（2）部分再通型：深靜脈以閉塞為主伴有早期再通，肢體腫脹會(huì)減輕，但淺靜脈擴(kuò)張更為明顯，小腿可見(jiàn)色素沉著。,（3）再通型：深靜脈大部分或完全再通，下肢腫脹減輕但活動(dòng)后加重明顯或見(jiàn)淺靜脈曲張，小

30、腿廣泛色素沉著和慢性復(fù)發(fā)性潰瘍。（4）再發(fā)型：在已經(jīng)再通的深靜脈內(nèi)再次急性深靜脈血栓形成。,診斷,一側(cè)肢體突然腫脹、疼痛、淺靜脈擴(kuò)張等都應(yīng)疑及下肢深靜脈血栓形成，可作靜脈造影以確診。主要的X線征象是：①顯影劑在深靜脈腔內(nèi)受阻或不顯影，表明靜脈閉塞和中斷；②充盈缺損：見(jiàn)主干靜脈腔內(nèi)持久、長(zhǎng)短不一的造影劑密度降低區(qū)域；③再通：靜脈管腔呈不規(guī)則狹窄或細(xì)小多枝狀，側(cè)支循環(huán)形成。,預(yù)防和治療,預(yù)防的主要措施是對(duì)有深靜脈血栓潛在高危因素的病人、術(shù)

31、后給予抗凝、祛聚藥物，鼓勵(lì)其主動(dòng)運(yùn)動(dòng)四肢和早期離床活動(dòng)。 1.非手術(shù)療法 包括：①一般處理：抬高患側(cè)，使用適量利尿劑，以減輕肢體腫脹。全身癥狀和局部疼痛緩解后可進(jìn)行離床輕便活動(dòng)； ②溶栓療法：適于病程不超過(guò)72小時(shí)者。使用尿激酶，劑量為每次8萬(wàn)u，每日兩次，溶于葡萄糖或生理鹽水250ml中緩慢滴注，用7～10天；可根據(jù)纖維蛋白原和優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間測(cè)定來(lái)調(diào)節(jié)用量及時(shí)間；,③抗凝療法：使用肝素作靜脈持續(xù)滴注或間歇注射，也可皮下注射，成人

32、劑量每日2萬(wàn)～2.5萬(wàn)u，以維持凝血時(shí)間超過(guò)正常值約2倍為標(biāo)準(zhǔn)；通常使用肝素2天后，改用華法林，成人劑量第一天10mg，第二天5mg，第三天2.5mg，維持應(yīng)用2個(gè)月，以使凝血酶原值保持在超過(guò)正常對(duì)照值30%左右為標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)閯┝總€(gè)體差異大，其嚴(yán)重并發(fā)癥有出血，故應(yīng)用時(shí)必須作嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；④祛聚療法：包括使用低分子右旋糖酐、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、丹參等，能稀釋血液、降低粘稠度、防止血小板凝聚、擴(kuò)充血容量，可作為輔助療法使用。,2.手術(shù)療法 采

33、用Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)。手術(shù)適用于下肢深靜脈血栓形成不超過(guò)48小時(shí)，尤其是髂-股靜脈血栓形成者。如病情進(jìn)行性加重并已有患肢青腫者，也應(yīng)積極手術(shù)以力爭(zhēng)機(jī)會(huì)挽救患肢。術(shù)后仍要輔用抗凝、祛聚療法2個(gè)月。,第五節(jié) 下肢淋巴水腫,淋巴水腫即淋巴回流障礙，最常見(jiàn)于下肢，是因?yàn)榱馨鸵旱幕亓髡系K致淋巴液在皮下組織積聚，繼而引起纖維增生、脂肪組織纖維化、肢體漸腫脹，甚至出現(xiàn)皮膚增厚粗糙如象皮，故又稱為“象皮腿”。,病因及病理,一類為臨床上極少見(jiàn)的淋

34、巴管發(fā)育異常，稱之為原發(fā)性淋巴水腫。另一類則是各種病因引致的淋巴管阻塞，如絲蟲(chóng)感染、腫瘤放射后、各種淋巴清掃術(shù)后等。一旦淋巴管阻塞后，初期是阻塞遠(yuǎn)端的淋巴管擴(kuò)張、瓣膜破壞、淋巴液瘀積，并因其蛋白含量高而易于凝結(jié)，有利于膠原纖維細(xì)胞增生，皮內(nèi)和皮下組織產(chǎn)生大量纖維，脂肪組織為大量纖維組織替代，皮膚及皮下組織極度增厚。,臨床表現(xiàn),常為始于足踝部的腫脹，漸延及整個(gè)下肢。早期皮膚正常，后變得干燥、粗糙、色素沉著并增厚。按其水腫程度分為：

35、①輕度：即水腫凹陷性，抬高患肢，水腫減輕或消退；②中度：壓之不凹陷，抬高患肢水腫消退不明顯，皮膚已有纖維化現(xiàn)象；③重度：呈現(xiàn)象皮腿。 繼發(fā)性淋巴水腫常有復(fù)發(fā)性淋巴管炎和漸加重的淋巴水腫。炎癥發(fā)作時(shí)會(huì)有局部的紅腫熱痛，淋巴結(jié)腫大甚至?xí)鹜话l(fā)性寒戰(zhàn)高熱。,診斷,晚期表現(xiàn)為象皮腿時(shí)，診斷并不困難。早期應(yīng)與深靜脈血栓形成、血管神經(jīng)性水腫、動(dòng)靜脈瘺等作鑒別。對(duì)下肢腫脹原因不明者，為了排除或區(qū)別淋巴病變的原因，可以作放射性核素淋巴管掃描顯像

36、或淋巴管造影檢查。造影分為直接法和間接法造影，直接法是從趾蹼皮下注入美藍(lán)使淋巴管顯示，再作皮膚淺切口穿刺淋巴管注入碘造影劑；間接法是在水腫區(qū)皮內(nèi)注入可吸收造影劑，然后攝片。,治療,1.非手術(shù)療法 （1）一般治療：包括抬高患肢、穿彈力襪、限制水鹽攝入、使用利尿劑、預(yù)防感染。 (2)烘綁療法：有電輻射熱治療器和烘爐法兩種，溫度控制于60℃～80℃之間，每日1次，每次60分鐘，3周為1療程。同時(shí)彈力繃帶加壓包扎，療程間隔為1個(gè)月，可獲得