周圍靜脈血管疾病簡(jiǎn)介教學(xué)

1、前 言,包括中國(guó)在內(nèi)的整個(gè)亞洲地區(qū)正在經(jīng)歷著一個(gè)經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)、新技術(shù)大量涌入的時(shí)期，人們的生活方式和習(xí)慣也在發(fā)生改變。隨著公共衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，城市居民中的老年人群比例在穩(wěn)步增長(zhǎng)。盡管心臟病和中風(fēng)作為危害公共健康的大敵已經(jīng)成為共識(shí)，并日益受到關(guān)注；而對(duì)于周圍血管疾病，顯然尚未引起人們的足夠重視，仍需醫(yī)務(wù)界更大的投入和支持。,,周圍血管外科是普外科一個(gè)古老的分支。周圍血管外科發(fā)展簡(jiǎn)史。Carrel是血管移植的開(kāi)拓者，并因此獲1

2、912年諾貝爾獎(jiǎng)。 我國(guó)的周圍血管外科發(fā)展。,,工作中發(fā)現(xiàn)，許多普外科醫(yī)生對(duì)周圍血管病的了解甚少，誤診誤治病例屢見(jiàn)不鮮。傳統(tǒng)的錯(cuò)誤看法：動(dòng)脈粥樣硬化在亞洲人中不常見(jiàn)。某些動(dòng)脈疾病曾被積極報(bào)道，尤其是Takayasu病(大動(dòng)脈炎)和Buerger病(血栓閉塞性脈管炎)，且往往得出推斷的結(jié)論：中國(guó)人的動(dòng)脈病理類型與西方人不同。由于病人受教育的程度不同，間歇性跛行常常被忽視；而許多初診醫(yī)生對(duì)動(dòng)脈閉塞病不熟悉，易致漏診、誤診。 在發(fā)生

3、組織喪失的進(jìn)展期以前，下肢缺血病人很少被識(shí)別出來(lái)。已發(fā)生足趾壞疽或潰瘍的病人，則交由矯形外科醫(yī)生治療，通常都是截除術(shù)，而不會(huì)對(duì)肢體的循環(huán)狀況作出合適的評(píng)價(jià)，導(dǎo)致血管重建的延誤和不必要的肢體喪失。,,一項(xiàng)由香港醫(yī)院當(dāng)局進(jìn)行的“問(wèn)題相關(guān)協(xié)作組”的調(diào)查顯示，糖尿病足病人的截肢率高達(dá)28％，而血管重建手術(shù)只有5％。盡管這份報(bào)告在資料收集方面存在很大的局限性，卻從一個(gè)側(cè)面反映出港人對(duì)于血管重建手術(shù)認(rèn)知上的匱乏。 大陸甚少這方面的報(bào)道，但估計(jì)情況不

4、容樂(lè)觀。國(guó)人在許多血管疾病危險(xiǎn)因子的流行病學(xué)方面與西方國(guó)家并無(wú)差別。比如吸煙，雖然中國(guó)婦女相對(duì)較少，只有4％，但男性卻常見(jiàn)，占36％。糖尿病人也在增加，已成為老年人群中一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題，在65歲及以上的老年人中，21.7％的男性和29.3％的女性患有糖尿病?？?cè)巳褐?6％的男性和41％的女性血膽固醇超過(guò)200mg/dl。 國(guó)人動(dòng)脈粥樣硬化性外周血管病可能并不少見(jiàn)，只是未被充分識(shí)別、報(bào)道而已。,,國(guó)人的腦血管病診治也不盡如人意。許多人認(rèn)為

5、，中國(guó)人的中風(fēng)是顱內(nèi)疾病所致，極少考慮到顱外頸動(dòng)脈狹窄也是缺血性腦卒中的原因而作進(jìn)一步檢查，也很少做頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)之類手術(shù)。不過(guò)，最近“北美地區(qū)有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)”和“無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化研究”結(jié)果報(bào)道以后，頸動(dòng)脈狹窄的問(wèn)題已經(jīng)引起了注意。最近在香港進(jìn)行的中國(guó)人高危人群普查時(shí)發(fā)現(xiàn)，這些人頸動(dòng)脈重度狹窄非常流行：占冠狀動(dòng)脈病患者的11％和周圍動(dòng)脈疾病患者的25％。,,希望更多優(yōu)秀的年輕醫(yī)生對(duì)周圍血管外科產(chǎn)生興趣。特別提醒

6、：周圍血管外科，包括介入（腔內(nèi)外科），是專業(yè)性很強(qiáng)的技術(shù)學(xué)科。萬(wàn)勿道聽(tīng)途說(shuō)即倉(cāng)促上陣。以下簡(jiǎn)單介紹常見(jiàn)的周圍血管外科疾病。但因內(nèi)容太多，故以多發(fā)病，診斷、治療原則為主，不做全面、系統(tǒng)介紹。,一、下肢淺靜脈曲張,WHO的定義：Vaircose: dilated saccular or cylindrical superficial veins,which can be circumscribed or segmental. （靜脈曲張：

7、擴(kuò)張的囊袋狀或圓柱形淺靜脈，可以是限局性的或節(jié)段性的）。 靜脈曲張可以發(fā)生在任何部位，以下肢最常見(jiàn)。,概 述,是人類在進(jìn)化過(guò)程中，直立所付出的代價(jià)。人群發(fā)病率10-15%。故是血管外科最常見(jiàn)疾病。隨年齡增加發(fā)病率增加。病因和病理生理：靜脈壁軟弱、靜脈瓣功能缺陷和靜脈內(nèi)壓力升高是主要原因。,,下肢靜脈的三組：淺靜脈：大、小隱及屬支；深靜脈：位于肌筋膜下；交通系統(tǒng)：連接深淺靜脈。（有人認(rèn)為還有第4組：髂一盆靜脈系統(tǒng)，

8、包括髂靜脈及性腺靜脈系統(tǒng)。）,下肢靜脈解剖分類,下肢淺靜脈曲張病因分類,單純性下肢淺靜脈曲張?jiān)l(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全下肢深靜脈血栓形成后綜合征其它：如K-T綜合征（Klippel-Trenaunay Syndrome）、動(dòng)靜脈瘺、布-加綜合征以及下腔靜脈綜合征等。,下肢靜脈曲張臨床分類,大隱靜脈型小隱靜脈型節(jié)段型（segmental）網(wǎng)狀型（web, reticular type）,慢性靜脈功能不全（Chronic Ve

9、nous Insufficiency，CVI）的分類（國(guó)際）,CEAP分級(jí) 臨床分級(jí) C0 靜脈并視、觸診體征 C1 毛細(xì)血管擴(kuò)張或網(wǎng)狀靜脈 C2 靜脈曲張 C3 浮腫 C4 皮膚改變：色素沉著，濕疹 脂質(zhì)硬皮病 C5 皮膚改變+已愈合潰瘍 C6 皮膚改變+活動(dòng)期潰瘍,慢性靜脈功能不全（Chronic Venous Insuffic

10、iency，CVI）的分類（續(xù)）,病因分級(jí) Ec 先天性（congenical） Ep 原發(fā)性(primary) Es 繼發(fā)性（secondary）：血栓形成后，創(chuàng)傷后，其他解剖分級(jí) As 淺靜脈 Ap 交通靜脈 Ad 深靜脈病理生理分級(jí) Pr 靜脈逆流(reflux) Po 靜脈阻塞(obstruction) Pr.o 靜脈

11、逆流伴有阻塞,臨床表現(xiàn),外貌的改變：淺靜脈曲張。但個(gè)別病人可能不顯。酸漲不適和疼痛：程度差別很大。程度重者可以有小腿肌肉的痙攣性疼痛。靜脈性疼痛的共有特點(diǎn)：站立時(shí)加重，而抬高患肢可減輕。 腿部腫脹：應(yīng)該記住另外5個(gè)P：pressure, protein, permeability, paresis（不全麻痹）& pendency(懸掛、吊垂)。 其它：慢性皮膚潰瘍，血栓性淺靜脈炎等。,診斷與鑒別診斷,診斷容易。僅憑肉眼觀察

12、即可做出。但注意：有的不顯，僅有下肢沉重、靜脈性間跛等癥狀。可借助無(wú)創(chuàng)血管檢查，能見(jiàn)到隱-股血液返流。重要的是病因的鑒別診斷。對(duì)深靜脈瓣膜功能的判斷、是否深靜脈血栓形成后遺癥、是否先天性血管畸形或動(dòng)靜脈瘺等。治療方法的選擇必須基于病因?qū)W的不同。傳統(tǒng)的四個(gè)物理檢查試驗(yàn)有被下肢靜脈造影代替的趨勢(shì)。后者更確切直觀，對(duì)手術(shù)方法的選擇、判斷預(yù)后極有幫助。其它診斷手段：可根據(jù)情況選用超聲多普勒血流儀、光電體積描記等。,治 療,注意：

13、下肢靜脈曲張屬于進(jìn)展性疾病，除非在單純性靜脈曲張且病因得以解除，否則是不能治愈的。手術(shù)只是為了①外觀；②控制進(jìn)展；③治療并發(fā)癥，解除癥狀；④去除病變血管盡量避免復(fù)發(fā)。如果深靜脈辦膜功能不全，則術(shù)后的復(fù)發(fā)只是時(shí)間問(wèn)題。大隱靜脈是人體血管庫(kù)，應(yīng)盡量保留。,治 療,下肢淺靜脈曲張的處理有三種選擇：1、不預(yù)處理。指小的、無(wú)癥狀的靜脈曲張；運(yùn)動(dòng)員、體形消瘦者的擴(kuò)張的靜脈大干；老年人，沒(méi)有癥狀，中度以下的靜脈曲張。2、保守治療。

14、①妊娠；②超重；③出血性疾??；④一般情況太差。主要是彈力襪。抬高患肢；每日清潔皮膚（中性肥皂），可以外用潤(rùn)膚劑。鼓勵(lì)適度運(yùn)動(dòng)。3、手術(shù)治療。,手術(shù)治療,適應(yīng)癥：1、外觀的需要；2、有明顯癥狀；3、皮膚已經(jīng)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性改變，為控制病變進(jìn)展。手術(shù)的方法：近年來(lái)報(bào)道了許多的改進(jìn)和新方法，但似乎仍以傳統(tǒng)的高位結(jié)扎+曲張靜脈剝脫為最確切可靠。對(duì)合并深靜脈瓣膜功能不全(超過(guò)蟈平面)者，加做糾正瓣膜功能的手術(shù)（如股淺靜脈環(huán)縮術(shù)）。,手術(shù)并發(fā)癥,大

15、家耳熟能詳，不贅述。記住三個(gè)most：Most serious(最嚴(yán)重)：深靜脈血栓形成。Most common（最常見(jiàn)）：局部血腫。Most troublesome（最麻煩）：感覺(jué)神經(jīng)損傷致皮膚感覺(jué)喪失。常持續(xù)存在。,手術(shù)治療的其它幾個(gè)問(wèn)題,對(duì)于復(fù)發(fā)的靜脈曲張手術(shù)：應(yīng)當(dāng)作第一次手術(shù)做，重新在腹股溝部做切口，探察隱、股交界處。因復(fù)發(fā)的原因多是結(jié)扎位置過(guò)低、大隱靜脈重復(fù)畸形或未真正結(jié)扎大隱靜脈等。下肢淺靜脈曲張合并妊娠：最擔(dān)心血栓

16、性淺靜脈炎。處理應(yīng)綜合考慮。除非是輕度曲張，否則妊娠前處理是最好的；一旦妊娠，則以保守治療為主，除非癥狀嚴(yán)重者。,關(guān)于硬化劑注射療法,硬化注射療法一直存在爭(zhēng)議。批評(píng)者認(rèn)為此方法術(shù)后復(fù)發(fā)率太高，并有招致血栓性淺靜脈炎甚至深靜脈血栓的潛在危險(xiǎn)。另外，硬化劑外漏、過(guò)敏、曲張靜脈并不萎陷等也時(shí)有發(fā)生。國(guó)內(nèi)許多單位存在濫用現(xiàn)象。僅適用于個(gè)別情況。,關(guān)于下肢慢性皮膚潰瘍,小腿部潰瘍，首先考慮三大類：淤滯性、缺血性、神經(jīng)性。以上三類占95%。剩余

17、還有骨髓炎，皮膚癌等。 下肢慢性皮膚潰瘍的85％系靜脈性潰瘍(venous leg ulcers, VLU)。因此，VLU是外科醫(yī)生需經(jīng)常面對(duì)的問(wèn)題，臨床處理有其特殊性。,,下肢深、淺靜脈間交通支靜脈的瓣膜功能不全是VLU的主要原因。靜脈瓣膜解剖與功能正常的個(gè)體在靜息直立時(shí)，其足踝部淺靜脈壓力(大、小隱靜脈及屬支)等同于一個(gè)從心臟至足部的血柱壓力，大約90mmHg，且與深靜脈壓力相平衡。腓腸肌的收縮(如步行)使淺靜脈壓力降至0～10m

18、mHg，深靜脈壓力降至40mmHg。正常人的這些靜脈系統(tǒng)壓力的變化，除了腓腸肌的“泵”作用外，主要依賴于下肢靜脈功能正常的瓣膜，其中交通支瓣膜將淺靜脈血單向?qū)肷铎o脈，深靜脈瓣膜保證血液向心臟的單向流動(dòng)。而下肢靜脈曲張的病人，通常伴有不同程度的下肢靜脈瓣膜功能不全，導(dǎo)致深、淺靜脈壓力增高。交通支瓣膜損害將使直立或運(yùn)動(dòng)時(shí)高壓的深靜脈血逆流入淺靜脈，當(dāng)足踝部淺靜脈壓力超過(guò)約60mmHg時(shí)，踝部將發(fā)生水腫和潰瘍。因?yàn)閮?nèi)踝部是交通支直接逆流的部

19、位，且此處的血液供應(yīng)相對(duì)較差，故是VLU的最常發(fā)生部位。,VLU的處理,1、加壓包扎治療 VLU的治療重點(diǎn)是糾正靜脈高壓并改善靜脈高壓造成的后果。以繃帶、彈力襪、Unna靴等方法的壓迫療法，可減輕肢體腫脹，達(dá)到適度降低靜脈壓力的目的。但：選擇？（以彈力襪最好）,,2、傷口清創(chuàng)與局部用藥 清創(chuàng)也是VLU治療的重要一環(huán)，可以清除壞死組織，治療感染，刺激傷口，去除已發(fā)生表型改變的細(xì)胞。除了手術(shù)清創(chuàng)外，有報(bào)道

20、證明，傷口表面應(yīng)用水膠、凝膠等藥物，保持濕潤(rùn)，然后閉合包扎，造成組織自溶，也可達(dá)到清創(chuàng)的目的。但外科醫(yī)生根深蒂固的概念是必須保持創(chuàng)口干燥，濕性環(huán)境容易招致感染。實(shí)際上此種方法發(fā)生感染的機(jī)會(huì)很小。當(dāng)然，如果發(fā)生了感染，則常需手術(shù)清創(chuàng)，開(kāi)放換藥；“濕潤(rùn)”療法也不適于已有明顯感染的傷口。,,3、自體植皮 一般認(rèn)為對(duì)VLU進(jìn)行自體植皮效果不佳。但最近的研究顯示，自體植皮的效果可能被過(guò)低估計(jì)了，而游離植皮的失敗率可能被過(guò)高

21、估計(jì)了。尤其對(duì)于老年病人，一般性治療6～8周后，若沒(méi)有愈合的征象，就應(yīng)該進(jìn)行植皮。巨大潰瘍、估計(jì)愈合時(shí)間很長(zhǎng)者也需植皮治療。植皮后仍要加壓包扎。,,4、其它治療方法 移除或結(jié)扎病變的血管、糾正失功能的靜脈瓣膜也是VLU相關(guān)外科治療的重要組成部分。比如瓣膜成型術(shù)、筋膜下交通支結(jié)扎術(shù)、含正常靜脈瓣膜功能的游離組織移植等等，都可根據(jù)不同情況采用，不再贅述。但這些手術(shù)方法在VLU存在的情況下常常效果并不理想。近年來(lái)報(bào)

22、道的內(nèi)鏡筋膜下交通支結(jié)扎術(shù)是一種有前途的治療VLU的手術(shù)方法，但尚不知其術(shù)后復(fù)發(fā)率如何，仍有待研究。 另有報(bào)道稱口服己酮可可堿(pentoxifylline，400mg，三次/日)可以加快VLU的愈合。,關(guān)于內(nèi)鏡筋膜下交通支結(jié)扎術(shù)（subfascial endoscopic perforator surgery. SEPS）,1985年，德國(guó)的Hauer首先將腹腔鏡手術(shù)引入治療下肢靜脈病，開(kāi)展了SEPS。

23、傳統(tǒng)的處理交通靜脈的方法-小腿內(nèi)側(cè)交通支結(jié)扎（Linton手術(shù)），因?yàn)閯?chuàng)傷大、并發(fā)癥多，臨床應(yīng)用并不廣泛。SEPS可望在不久的將來(lái)代替Linton手術(shù)，有待實(shí)踐的驗(yàn)證。,二、下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT) 和肺栓塞(Pulmonary Embolism, PE),,DVT概述,血栓形成的三因素：血流緩慢，血管內(nèi)膜損傷和血液的高凝狀態(tài)。(即Virchow’s三要素：Stasis, intima

24、l injury, hypercoagulability)。以上單一因素較少致病，常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)無(wú)疑是最重要的原因。也見(jiàn)于上肢，但不常見(jiàn)。以下如非特別說(shuō)明，則指下肢DVT。,DVT概述,系常見(jiàn)病。美國(guó)每年約有50萬(wàn)人患病，我國(guó)尚無(wú)大樣本統(tǒng)計(jì)。左側(cè)多于右側(cè)，約8倍，原因可能是：左髂總靜脈受右髂總動(dòng)脈的壓迫及靜脈腔內(nèi)的連結(jié)結(jié)構(gòu)使其狹窄與閉塞。是PE的最常見(jiàn)原因（80%）

25、。外科手術(shù)后的DVT日漸引起重視。,分類,周圍型，也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成，主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。中央型，也稱髂股靜脈血栓形成。表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走行壓痛?；旌闲突蛉?，即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成。特殊類型：即股青腫或股白腫。,病理生理,主要是靜脈回流障礙所發(fā)生的各種影響，其程度取決于受累血管的大小和部位，以及血栓形成的范圍和性質(zhì)。血栓遠(yuǎn)

26、側(cè)的靜脈壓力升高引起一系列病理生理變化，如小靜脈甚至毛細(xì)靜脈處于明顯的淤血狀態(tài)，毛細(xì)血管的滲透壓升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧而通透性增加，以至血管內(nèi)液體成分向外滲出，移向組織間隙，造成肢體腫脹。如有紅細(xì)胞滲出于血管外，其代謝產(chǎn)物含鐵血黃素，形成皮膚色素沉著。,轉(zhuǎn) 歸,血栓的蔓延可沿靜脈血流方向，向近心端伸延，如小腿的血栓可以繼續(xù)伸延至下腔靜脈。當(dāng)血栓完全阻塞靜脈主干后，就可以逆行伸延。血栓的碎塊還可以脫落，隨血流經(jīng)右心，繼之栓塞于

27、肺動(dòng)脈，即并發(fā)肺栓塞。 另一方面血栓可機(jī)化、再管化和再內(nèi)膜化，使靜脈恢復(fù)一定程度的通暢。但因管腔受纖維組織收縮作用的影響，以及靜脈瓣膜本身遭受破壞，瓣膜消逝，或呈肥厚狀粘附于管壁，從而導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，產(chǎn)生靜脈血栓形成后綜合癥。,臨床表現(xiàn)和診斷,1/3的病人可以完全沒(méi)有癥狀。最常見(jiàn)的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹。局部感疼痛，行走時(shí)加劇。輕者局部?jī)H感沉重，站立時(shí)癥狀加重，體檢時(shí)有以下特征： 患肢腫脹 靜脈血栓部位壓痛

28、 紅、熱、不適，Homans征（+）：足背伸時(shí)小腿肌肉疼痛 。小腿及或大腿痙攣等。股青腫：嚴(yán)重的髂股靜脈血栓，伴動(dòng)脈痙攣 股白腫：動(dòng)脈持續(xù)痙攣 后期合并淺靜脈曲張,輔助診斷手段,單憑查體可對(duì)50%的DVT做出診斷。另外可借助：血管彩超、多普勒靜脈造影 磁共振靜脈成像，CT肢體體積描化同位素掃描等,下肢靜脈造影,CT所見(jiàn),治 療,急性期：非手術(shù)療法： 臥床休息3周，患肢抬高20-30度?？鼓?、祛聚、溶栓藥物。常

29、用藥物分別為：肝素、低分子量肝素（不需監(jiān)測(cè)凝血三項(xiàng)）、華法令（香豆素類衍化物）；尿激酶、重組人體組織型纖溶酶原激活物（r-tPA）；低分子右旋糖酐、阿斯匹林、抵克力得等。注意以上藥物的禁忌癥。國(guó)外用藥與國(guó)內(nèi)有區(qū)別。一定注意PE的發(fā)生。,治療,急性期：手術(shù)療法下肢深靜脈血栓形成，一般不做手術(shù)取栓。但對(duì)于廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動(dòng)脈血供障礙而肢體趨于壞疽者（股青腫），則是手術(shù)指征，以期挽救肢體。一般在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)，尤以48小時(shí)內(nèi)效果

30、最好。 或合并蜂窩織炎者。切開(kāi)減壓引流。,治療：新方法,利用特殊儀器進(jìn)行血栓消融治療。 CLOT BUSTER AMPLATZ血栓消融器（ATD）是一種經(jīng)皮放置的旋轉(zhuǎn)式血栓消融導(dǎo)管。該器械由壓縮空氣或氮?dú)馓峁┠芰俊ｒ?qū)動(dòng)軸貫穿導(dǎo)管與封裝于導(dǎo)管遠(yuǎn)端的葉輪相連。這個(gè)微型葉輪以100,000RPM的速度旋轉(zhuǎn)，產(chǎn)生一個(gè)環(huán)流旋渦，將形成的血栓浸軟溶解。,AMPLATZ血栓消融器可機(jī)械分解急性或亞急性血栓,適應(yīng)癥：透析用人

31、工血管血栓狹窄的動(dòng)靜脈瘺血栓 外周動(dòng)脈及人工血管 深靜脈血栓 中心靜脈血栓 肺動(dòng)脈栓塞,AMPLATZ血栓消融器：禁忌癥,1.慢性血栓性靜脈炎患者 2.有過(guò)下列臨床病史的患者： A.出血體質(zhì) B.以前患過(guò)血栓性靜脈炎 C. 纖維蛋白原血癥3.作為動(dòng)脈粥樣硬化斑切除器械使用,DVT:并發(fā)癥及預(yù)后,并發(fā)癥：肺動(dòng)脈栓塞，下腔靜脈阻塞綜合癥等。預(yù)后：除非是周圍型未再進(jìn)展，一般成為DVT后遺癥。表現(xiàn)為

32、下肢靜脈功能障礙。后遺癥期在時(shí)間上沒(méi)有嚴(yán)格規(guī)定。因?yàn)?個(gè)月后血栓不可能被溶，可以認(rèn)為進(jìn)入后遺癥期。,后遺癥期的處理,下肢深靜脈血栓形成，在發(fā)病1年之內(nèi)，一般不作任何靜脈重建性手術(shù)。在此期間，大量側(cè)枝循環(huán)可望建立。經(jīng)藥物治療和其他輔助治療后，許多病例下肢靜脈回流障礙可明顯減輕。多數(shù)沒(méi)有手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。保守治療的方法：彈力襪，抬高患肢，口服抗凝 、祛聚藥物，邁之靈等。手術(shù)治療：阻塞型： ① 原位大隱靜脈移植術(shù)，適用于股腘靜脈血栓形成

33、。 ② 大隱靜脈轉(zhuǎn)流移植術(shù)（Palma手術(shù)），適用于近側(cè)髂股靜脈血栓形成，股靜脈中下段及小腿深靜脈無(wú)明顯繼發(fā)血栓的病例。 再通者：深靜脈瓣膜關(guān)閉不全。 筋膜下穿通支靜脈結(jié)扎術(shù)、帶瓣膜肱靜脈段-股靜脈間置移植術(shù)等。,肺栓塞（PE）:概述,是住院病人死亡的主要原因之一。發(fā)病率：國(guó)內(nèi)無(wú)大樣本統(tǒng)計(jì)數(shù)字。法國(guó)：5~10萬(wàn)有癥狀的PE/年，未加治療者死亡率為30%。大的栓子可以即時(shí)致命，小栓子則產(chǎn)生復(fù)發(fā)性、隱匿性PE。 近些年來(lái)，PE的高發(fā)

34、生率和高死亡率，正在國(guó)內(nèi)引起高度關(guān)注。在抗凝治療應(yīng)用之前，以下腔靜脈結(jié)扎或夾閉預(yù)防其發(fā)生。但此手術(shù)導(dǎo)致10-15% 的病人死亡或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。1960s 后抗凝治療 DVT，情況大為改觀。,PE：病因,病因：下肢DVT：80% 盆靜脈血栓：15% 上肢DVT：2% 其它：3%。,PE:高危因素,1、制動(dòng)，手術(shù)，創(chuàng)傷；2、年齡，肥胖，高脂血癥；3、DVT病史，心功能不全；4、腫瘤。 而肝素+隨后口服抗凝藥物可

35、防止95%的PE發(fā)生。,PE的診斷問(wèn)題（手段）,肺通氣/灌注同位素掃描；肺動(dòng)脈造影；胸片； MRI；螺旋CT；D-Dimer+FDP。 注：D-Dimer的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高（91%），但特異性只有45%。,下腔靜脈濾器：歷史,The earlier caval filters in the mid-1960 were associated with a high caval occlusion rate.Greenfie

36、ld filter introduced in the early 1970s showed >95% caval patency at 18 monthsThe first stainless steel GF filter was large bore(29.5Fr) requiring surgical venectomySome studies suggest that suprarenal placement of

37、filters is safe and effective,下腔靜脈濾器：種類,留置型 Bird Nest filter Greenfield filter LGM Vena cava filter Simon Nitinol filter TrapEase filter 留置及回收型 the Gunther Tulip vena cava filter 臨時(shí)型 Gunther

38、 temporary IVC filter LGT temporary filter Prolyser temporary filter Antheor temporary filter,腔靜脈濾器置入：指證,濾器置入的指征各單位差別很大。國(guó)內(nèi)甚至有個(gè)別單位存在濫用現(xiàn)象。一般認(rèn)為DVT 濾器置入的絕對(duì)指征是： 抗凝禁忌，失敗，或出現(xiàn)并發(fā)癥。 另外，已經(jīng)證明有PE發(fā)生者，也大多主張

39、濾器置入。 但其它情況下是否置入濾器，爭(zhēng)議很大。,相對(duì)適應(yīng)癥,高危病人，不能耐受復(fù)發(fā)性PE。慢性PE合并肺心病。髂、股血栓，有free floating的栓子 。多發(fā)性創(chuàng)傷后，預(yù)防PE發(fā)生。沒(méi)有條件施行抗凝治療或進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。右側(cè)下肢DVT。,創(chuàng)傷病人的DVT發(fā)生率,No. of Patients withStudy Year patients Age Study

40、 DVT # (%)Sevitt and Gallaher 1961 12515-75 Autopsy 81 (65)Freeark et al 1967 124-- Venogram 44 (35)Silver et al 1975 10011-70 Venogram

41、 18 (18)Willen et al 1982 3825-79 Venogram 8 (21)Myllynen et al 1985 3717-76 Venogram 18 (48)Shackford 1988 177-- Venogram 12 (

42、78)Kudsk 1989 3819-78 Venogram 24 (78),,,,創(chuàng)傷病人的PE發(fā)生率,No. of Patients withPE Study Type of Injury Patients # (%)Sevitt and Gallaher Lower extremity 30266

43、22 fractureWilliams, S&G Pelvic fracture 901719Silver, S&G Spine fracture 55733 6Brach, Naso, S&G Burns 16310 6Loon, S&G

44、 Head injury 18274O’Malley Major trauma 1316302.3Shackford Major trauma 17742.25Rogers Major trauma 2525251,,,,濾器置入禁忌癥,靜脈解剖畸形妊娠血栓廣泛，已無(wú)濾器可以置放的適當(dāng)位置

45、（在血栓近心端）。下腔靜脈直徑>2.8cm。,Greenfild filter,Greenfild filter：置入下腔靜脈,鳥(niǎo)巢濾器,濾器置入：并發(fā)癥,發(fā)生率約0.3%。主要有：放置錯(cuò)誤（如髂、腰升等部位）或?yàn)V器移動(dòng)嚴(yán)重的心率失常或心包填塞氣栓動(dòng)靜脈瘺穿刺部位血栓形成濾器處血栓形成（阻塞下腔靜脈）濾器穿透腔靜脈，小腸穿孔等少見(jiàn),腔靜脈濾器置入的其它問(wèn)題,IVC重復(fù)畸形者：放置兩只濾器。 孕婦、年輕女性的濾器置

46、放：T10~T11的位置，免受壓。但最好放置臨時(shí)性filter。未婚女性擬妊娠者也應(yīng)注意這個(gè)問(wèn)題。 隨訪的問(wèn)題：放置后常規(guī)攝腹平片檢查濾器位置；然后1,6個(gè)月及1年時(shí)再攝片；同時(shí)做彩超或CT檢查有無(wú)血栓。,盡管置入濾器，仍然發(fā)生PE?,盡管濾器置入和抗凝治療，仍有0.7-4%的高危病人發(fā)生致命的PE。可能的解釋：小的栓子可以通過(guò)濾器經(jīng)過(guò)側(cè)枝而越過(guò)濾器濾器內(nèi)或其上方繼發(fā)血栓,三、布-加綜合征（Budd-Chiari Syndr

47、ome）,,命名起源,1845年Budd描述一例肝膿腫導(dǎo)致的肝靜脈血栓病例（原發(fā)性肝靜脈阻塞綜合征）。1899年Chiari報(bào)道3例由血栓性靜脈炎導(dǎo)致的肝靜脈閉塞癥（肝靜脈內(nèi)膜炎性閉塞征）。1878年Osler報(bào)道下腔靜脈纖維性阻塞。,定 義,肝靜脈和（或）下腔靜脈上段狹窄、閉塞所致肝血流受阻而引起的征候群統(tǒng)稱為肝靜脈阻塞綜合征，既布-加氏綜合征。目前所指的布-加氏綜合征包括任何原因引起的肝靜脈流出道受阻的疾病?？砂橛谢?/p>

48、不伴有下腔靜脈高壓。即包括：?jiǎn)渭兊母戊o脈或肝小靜脈梗阻、肝段下腔靜脈梗阻、下腔靜脈右心房入口梗阻、多灶性下腔靜脈和肝靜脈梗阻。,臨床表現(xiàn),急性期：右上腹痛、迅速出現(xiàn)大量腹水、肝臟腫大、不同程度肝功能損害，重癥病例可因肝功能迅速惡化或循環(huán)衰竭而死亡。慢性期：肝脾腫大、肝功能異常、頑固性腹水、胸腹壁靜脈曲張、精索靜脈曲張。其他門脈高壓時(shí)的癥狀、體征。,腹壁曲張靜脈,手術(shù)分類 I,根治術(shù)破膜術(shù)（介入、手術(shù)、聯(lián)合破膜）腔－房腔－腸－房

49、腸－房（脾－房）腸－頸（腔－頸）擴(kuò)張＋支架置放腸－腔（門－腔、脾腎）腹水轉(zhuǎn)流,手術(shù)分類 II,根治術(shù)、破膜術(shù)（擴(kuò)張、聯(lián)合）：適于膜狀狹窄、梗阻的患者，其阻塞段遠(yuǎn)端無(wú)血栓腔－房：適于單純下腔靜脈阻塞，肝靜脈無(wú)梗阻或肝下大靜脈通暢且無(wú)門脈高壓者；有門脈高壓者宜做腔－腸－房,手術(shù)分類 III,腸－房：?jiǎn)渭兏戊o脈阻塞，有門脈高壓、腹水、且下腔靜脈有阻塞，或下腔靜脈壓力高的患者腸－頸：同上，伴有大量腹水或體質(zhì)衰弱不能耐受開(kāi)胸