周圍血管和淋巴管疾病洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院

1、周圍血管疾病病人的護(hù)理,,單純性下肢靜脈曲張,Simple lower extremity varicose veins,解 剖,脛前 股深 深 脛后、腘 股淺 股總 腓下肢靜脈 小隱 大隱：腹壁淺、旋髂淺、陰部

2、 外、股內(nèi)側(cè)、股外側(cè) 交通支,,,,,,,淺,,下肢靜脈血液回流因素,1. 心臟搏動(dòng)的唧筒作用2. 呼吸時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓3. 下肢肌肉收縮作用4. 靜脈瓣膜單向開放作用,病因1. 原發(fā)性下肢靜脈曲張 最多見。主要原因?yàn)殪o脈壁軟弱、瓣膜缺陷（發(fā)病基礎(chǔ)），淺靜脈內(nèi)壓力增高（誘因）2. 繼發(fā)性下肢靜脈曲張 最常見的病因是下肢深靜脈的病變，如下

3、肢深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈阻塞、深靜脈血栓形成后綜合征、先天性深靜脈瓣膜缺如綜合征等；其他如盆腔內(nèi)腫瘤、妊娠子宮等壓迫，先天性動(dòng)靜脈瘺等。靜脈曲張?zhí)攸c(diǎn)：后期比早期進(jìn)展迅速，小腿比大腿明顯。,臨床表現(xiàn)：1. 下肢沉重、酸脹、乏力和疼痛2. 淺靜脈隆起，擴(kuò)張，蜿蜒成團(tuán)，站立時(shí)明顯3. 踝部輕度腫脹，足靴區(qū)營(yíng)養(yǎng)不良，色素沉著，濕疹樣改變4. 潰瘍，血栓性靜脈炎，紅腫熱痛5. 惡變,輔助檢查,1. 波氏試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）：

4、深靜脈通暢試驗(yàn)2. 屈氏試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）：了解大隱靜脈（屈氏試驗(yàn)Ⅰ）及交通支（屈氏試驗(yàn)Ⅱ）瓣膜功能情況3. Pratt試驗(yàn)：交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)4. 靜脈造影（最可靠）：下肢深靜脈順行、逆行造影、腘靜脈穿刺插管造影5. 超聲多普勒：Duplex（彩超）6. 下肢靜脈壓測(cè)定7. 容積描記,,治療原則,1. 非手術(shù)治療（1）穿彈力襪或彈力繃帶，抬高患肢，避免久站，適應(yīng)于癥狀輕，妊娠期間，耐受力差者（2）

5、硬化劑注射壓迫療法：適應(yīng)于手術(shù)殘留曲張靜脈或術(shù)后復(fù)發(fā)2.手術(shù)治療是根本的治療方法，凡深靜脈通暢、無(wú)手術(shù)禁忌癥的病人均應(yīng)手術(shù)治療3. 新進(jìn)展： 激光，透 鏡下旋切,并發(fā)癥的治療,1. 血栓性靜脈炎 抬高，熱敷，彈力襪，手術(shù)2. 小腿慢性潰瘍 抬高，換藥，抗生素，手術(shù)，植皮3. 出血 抬高，加壓包扎，縫扎止血4. 潰瘍惡變 病理切片，切除，截肢,【護(hù)理問題】,1. 活動(dòng)無(wú)耐力 與下肢靜脈曲張致

6、血液淤滯有關(guān)2. 組織灌注量改變 與下肢靜脈瘀血有關(guān)3. PC：小腿慢性潰瘍、急性出血、血栓性淺靜脈炎、濕疹,【護(hù)理措施】,（一）手術(shù)前護(hù)理1. 按外科一般手術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2. 減少靜脈血淤積 避免長(zhǎng)時(shí)間站立；坐時(shí)雙膝不要交叉過久；減肥；手術(shù)前數(shù)日抬高患肢20°～30°，可減輕癥狀，利于手術(shù)后切口愈合，尤其是合并下肢水腫病人；下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)指導(dǎo)病人穿彈力襪或用彈力繃帶。 3. 嚴(yán)格備皮 認(rèn)真

7、做好足部皮膚清潔與手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備工作。注意清洗肛門和會(huì)陰部。若手術(shù)中需植皮時(shí)，還應(yīng)做好供皮部位的皮膚準(zhǔn)備。,3. 加強(qiáng)換藥 下肢靜脈曲張并發(fā)小腿潰瘍并有急性水腫者應(yīng)臥床休息，用3%硼酸溶液濕敷或生理鹽水紗布換藥，保持創(chuàng)面清潔；同時(shí)作創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，手術(shù)前開始用藥。術(shù)日晨將潰瘍處再換藥1次，用無(wú)菌治療巾包好，以免污染手術(shù)野。4. 手術(shù)前1日用甲紫或記號(hào)筆畫出曲張靜脈的行徑。5. 硬化劑注射療法的病人，注射部位以無(wú)菌敷料覆蓋

8、，彈力繃帶包扎。,（二） 手術(shù)后護(hù)理,1. 一般護(hù)理對(duì)大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù)后的病人，24~48h內(nèi)給予止痛劑。手術(shù)后應(yīng)抬高患肢20° ~30°，同時(shí)作足背伸屈運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液回流；應(yīng)及早將患肢用彈性繃帶自足背向大腿方向加壓包扎，防止靜脈剝脫部位出血；要注意保持彈性繃帶適宜的松緊度；如無(wú)異常，手術(shù)后24~48h即應(yīng)鼓勵(lì)病人下地行走，但要避免過久站立、靜坐或靜立不動(dòng)。,2. 預(yù)防和處理并發(fā)癥如發(fā)現(xiàn)有局部出血

9、、感染或血栓性靜脈炎等并發(fā)癥的征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助妥善處理。如下肢深靜脈血栓形成應(yīng)注意：（1）非手術(shù)治療者嚴(yán)格臥床2周；（2）禁止施行對(duì)患肢有壓迫的檢查；嚴(yán)禁按摩（3）出現(xiàn)栓塞24小時(shí)內(nèi)，患者應(yīng)①限制自身活動(dòng)；②保持呼吸節(jié)律正常；③通知醫(yī)院，等待醫(yī)治。,【健康教育】,1. 患肢應(yīng)避免外傷，防止曲張靜脈破裂引起急性出血。2. 彈性繃帶及彈力襪的使用及注意事項(xiàng)：使用彈性繃帶時(shí)應(yīng)注意：①寬度和松緊度適宜，松緊度以能將一個(gè)

10、手指伸入纏繞的圈內(nèi)為宜。②包扎前應(yīng)使靜脈排空，以清晨起床前進(jìn)行為好。③包扎時(shí)應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞。④使用中注意觀察肢端的皮膚色澤、患肢腫脹情況，判斷效果。⑤彈力襪的選擇必須合乎個(gè)人腿部周徑，穿著時(shí)保證無(wú)皺折。短襪應(yīng)在膝下1寸處結(jié)束，長(zhǎng)襪應(yīng)在腹股溝下1寸處結(jié)束。,下肢靜脈曲張行硬化劑注射治療者，彈性繃帶從踝部向上對(duì)局部做均勻螺旋式包扎，大腿部維持1 周，小腿部維持6周左右；大隱靜脈剝脫術(shù)后的病人，應(yīng)從足趾至腹股溝部位均勻纏繞1~

11、2個(gè)月；非手術(shù)治療的下肢靜脈曲張病人應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持每日使用彈性繃帶。3. 堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)和戒煙。平時(shí)應(yīng)間歇抬高患肢，避免長(zhǎng)時(shí)間站立或坐位、過緊衣物、坐時(shí)雙膝不要交叉過久；保持大便通暢、避免肥胖；晚上睡覺時(shí)將患肢抬高20°~ 30°，以防發(fā)生足部水腫和細(xì)動(dòng)脈閉塞。4. 病人術(shù)后0.5~1年內(nèi)可能有下肢酸痛或麻木感。,血栓閉塞性脈管炎（Buerger’s病；TAO）,一種進(jìn)行緩慢的累及周圍血管的炎癥性、節(jié)段性和閉塞性病變

12、，多發(fā)生在下肢血管。主要侵及四肢中小動(dòng)靜脈，尤其是下肢血管，好發(fā)于青壯年男性。,病 因,1. 吸煙2. 寒冷、潮濕3. 男性激素紊亂4. 其他 如手術(shù)、損傷、感染；遺傳因素；自身免疫功能紊亂；血液高凝狀態(tài)等。,病 理,①起始于中小動(dòng)脈，之后累及靜脈，由遠(yuǎn)向近端進(jìn)展；②病變呈節(jié)段性；③早期以血管痙攣為主；活動(dòng)期為血管壁全層非化膿性炎癥：纖維素、成纖維細(xì)胞增生，血栓；④后期：炎癥消退，血栓機(jī)化，新生毛細(xì)血管形

13、成，動(dòng)脈周圍有廣泛纖維組織形成，包埋靜脈和神經(jīng)；⑤側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，出現(xiàn)缺血性改變，最終造成肢體遠(yuǎn)端壞疽或潰瘍。,臨床表現(xiàn),第一期：局部缺血期：間歇性跛行，足背脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，部分病人出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。功能性因素（痙攣）大于器質(zhì)性因素（閉塞）第二期：營(yíng)養(yǎng)障礙期：靜息痛，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，患肢營(yíng)養(yǎng)障礙。器質(zhì)性因素為主，肢體依靠側(cè)支循環(huán)保持存活第三期：組織壞死期：壞疽，缺血性潰瘍，繼發(fā)感染癥狀，疼痛

14、日夜屈膝撫足而坐。,TAO的特點(diǎn),,輔助檢查,1. 一般檢查： ①跛行距離和跛行時(shí)間；②皮溫測(cè)定；③肢體抬高試驗(yàn)（Buerger試驗(yàn)）；④解張?jiān)囼?yàn)2. 特殊檢查：①電阻抗和光電血流儀：峰值降低，降支下降速度減慢②超聲多普勒檢查：多普勒聽診器，多普勒血流儀等③動(dòng)脈造影,動(dòng)脈造影：可見受累血管狹窄或中斷，周圍有側(cè)枝血管，而近、遠(yuǎn)端血管正常，即呈節(jié)段性改變。,治療原則,原則：延緩病變進(jìn)展，改善和增進(jìn)下肢血液循環(huán)，減輕疼痛，促進(jìn)

15、潰瘍愈合。1. 一般療法 嚴(yán)格戒煙；休息，保暖；肢體 Buerger 運(yùn)動(dòng)；鎮(zhèn)痛。2. 藥物治療 ①血管擴(kuò)張藥：罌粟堿，α-受體阻滯劑：妥拉蘇林，酚妥拉明，苯丙胺等；②低右；③中藥：陰寒型：陽(yáng)和湯；血瘀型：血府逐瘀湯；濕熱型：四妙勇安湯；氣血兩虧型：顧步湯；毛冬青，復(fù)方丹參注射液； ④ PGE1、MgSO4； ⑤營(yíng)養(yǎng)支持3. 高壓氧治療4. 抗生素控制感染,5. 物理療法,肢體負(fù)壓與正負(fù)壓交替療法正壓下促進(jìn)血液回流

16、，負(fù)壓下促進(jìn)血液進(jìn)入肢體組織，從而使肢體血流增加，血循環(huán)改善。一般為－6.7～＋13.3kPa （－50～＋100mmHg）相互交替，各保持10～15s，治療30～60min，每天1～2次，10～20次為1療程。,6. 手術(shù)治療,（1）腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：解張?jiān)囼?yàn)（2）動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（3）動(dòng)脈旁路移植術(shù)（4）大網(wǎng)膜移植術(shù)（5）分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)7. 基因治療 VEGF （血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 ）8. 創(chuàng)面處理 干性

17、壞疽：保持干燥，避免感染，消毒無(wú)菌紗布包扎；濕性壞疽：去除壞死組織，抗生素，清創(chuàng)截（趾、指）肢術(shù),【護(hù)理問題】,1. 疼痛 與患肢缺血、組織壞死有關(guān)2. 焦慮 與患肢疼痛、久治不愈有關(guān)3. 活動(dòng)無(wú)耐力 與患肢遠(yuǎn)端供血不足有關(guān)4. 皮膚完整性受損 與患肢供血不足有關(guān)5. PC：潰瘍、感染；術(shù)后出血、栓塞,【護(hù)理措施】,1. 適當(dāng)保暖 室溫宜保持在21℃以上，寒冷環(huán)境中避免暴露肢體。不能局部加溫，若需下

18、肢保暖，熱水袋應(yīng)放在腹部。2. 適當(dāng)休息、運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)（1）休息和運(yùn)動(dòng)要適度（2）避免長(zhǎng)時(shí)間處于同一姿勢(shì)（3）指導(dǎo)勃爾格（Buerger）運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)病人做勃爾格練習(xí)，被動(dòng)地增進(jìn)外周血液循環(huán)，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，但不適用于潰瘍或壞疽的情況。（4）制動(dòng)：對(duì)腿部已發(fā)生壞疽或潰瘍時(shí)則禁止運(yùn)動(dòng)，以免加重缺氧。,3. 預(yù)防組織損傷與感染4. 絕對(duì)禁煙 尼古丁可使血管收縮及動(dòng)脈痙攣，也可造成壞疽。5. 止痛 早期輕癥病人，可口

19、服煙酸或靜脈滴注妥拉蘇林、硫酸鎂等擴(kuò)血管藥物，以緩解血管痙攣；應(yīng)用低分子右旋糖酐，以減少血液粘滯度和改善微循環(huán)；中醫(yī)中藥治療也有一定效果。對(duì)疼痛劇烈的中、晚期病人，常需使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，但應(yīng)避免成癮。對(duì)疼痛難以解除者，可采用連續(xù)硬膜外阻滯止痛。6. 穩(wěn)定情緒,7. 作好血管重建手術(shù)病人的護(hù)理對(duì)施行動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)和自體大隱靜脈或人造血管旁路移植等血管重建手術(shù)后的病人，患肢應(yīng)平置并制動(dòng)2周。此間仍應(yīng)堅(jiān)持作足背伸屈運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)小腿部

20、靜脈血液回流。密切觀察患肢遠(yuǎn)端皮膚溫度、色澤、動(dòng)脈搏動(dòng)。若出現(xiàn)肢端疼痛、麻木、蒼白、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失時(shí)，應(yīng)考慮血管重建手術(shù)部位可能發(fā)生血管痙攣或繼發(fā)血栓形成，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。對(duì)施行抗凝治療的病人，要注意切口有無(wú)滲血和全身出血傾向。,8. 健康教育 （1）絕對(duì)戒煙：目的為消除煙堿對(duì)血管的刺激。（2）指導(dǎo)病人進(jìn)行Buerger運(yùn)動(dòng)：方法：①病人先平臥，將雙腳抬高45 °～60°，可架在棉被或倒置在椅背上，維持

21、 2～3min。②然后病人坐在床沿或椅子上，雙腿自然下垂，腳跟踏在地面上，踝部施行背屈與屈曲，左右擺動(dòng)的動(dòng)作；其次將腳趾向上翹并盡量伸開，再往下收攏，每一組動(dòng)作持續(xù) 3min，此時(shí)的腳應(yīng)變?yōu)榉奂t色。如果膚色變藍(lán)或疼痛時(shí)，應(yīng)立刻平躺，高舉腳部，直到感覺舒服為止。③病人恢復(fù)平臥姿勢(shì)，雙腳放平，并覆蓋保暖，臥床休息 3～5min。④抬高腳趾，腳跟運(yùn)動(dòng)10次。至此完成運(yùn)動(dòng)1遍。反復(fù)鍛煉 5 遍為 1 次，每日3～4次，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。（3）