動脈瘤并其他顱內腫瘤

1、Surgical treatment of brain tumor coexisted with intracranialaneurysm-case series and review of the literature,蘭州大學第一醫(yī)院神經外科謝 民,一：概述,顱內腫瘤合并顱內動脈瘤在以前被認為是很少見的現(xiàn)象，事實上在神經外科手術過程中并不少見。而且在臨床處理方面仍然缺乏共識。原發(fā)性顱內腫瘤發(fā)病率約為24.55/10萬，而轉移性

2、腦腫瘤發(fā)病人數(shù)約為15-20萬/年，由于人群中約2%的人都攜帶顱內動脈瘤，那么在神經外科手術中，發(fā)現(xiàn)腫瘤與動脈瘤并存的情況就不罕見，目前文獻中報道發(fā)生率約0.7-5.4%。,,IA可與不同類型的BT并存，包括腦膜瘤、垂體腺瘤、膠質瘤、脂肪瘤、轉移瘤等。盡管這種并存的情況不可預測，治療上應該謹慎，力爭將風險最小化。盡管在過去數(shù)十年以來有少量的病例報道，但對于此類情況一直未達成共識并提出治療指南。,二：方法與內容,通過研究12例此類患者（瑞

3、金醫(yī)院，2005-2012 ），臨床資料包括：性別、引起癥狀的原因（腫瘤或動脈瘤）、腫瘤與動脈瘤的位置、相互毗鄰關系、腫瘤病理、治療方案及結局。同時查找與分析既往英文相關文獻中符合條件的108例此類患者（PubMed,1970-2012 ）。,,108例中男性43例，女性65例，臨床癥狀由腫瘤占位引起為76例（70.4%），癥狀由動脈瘤引起有28例（25.9%），臨床癥狀由兩者共同引起為1例（0.9%）。腫瘤中為腦膜瘤發(fā)生率男女比例為1

4、:4，神經上皮腫瘤發(fā)生率男女比例為2:1。12例中男性3例，女性9例；平均年齡53.2歲（介于41-69歲）；1例患者因顱腦損傷而意外發(fā)現(xiàn)，7例由于腫瘤占位引起臨床癥狀，4例由于動脈瘤引起臨床癥狀。,,在大多數(shù)患者中，只有一個孤立的BT與IA并存占98例（90.7%），孤立的IA與BT并存者占91例（84.3%），而多發(fā)的BT占9例（8.3%），多發(fā)的IA占17例（15.7%）。大部分患者中，BT位于幕上者（97例，89.8%），位

5、于幕下者僅占11例（10.2%），IA位于頸內動脈占31例（28.7%），位于AComA為30例（27.8%）,位于MCA為25例（23.1%），位于眼動脈為9例（8.3%），位于PComA為6例（5.6%），位于腦膜中動脈為4例（3.7%），PCA為3例（2.8%），ACA為3例（2.8%），胼周動脈3例（2.8%），脈絡叢前動脈2例，小腦前下動脈2例。,,兩病灶位置毗鄰者占71例（65.7%），其中有6例（5.6%）IA被BT所包

6、繞。在12例中，BT位于腦表面3例，蝶骨棘2例，巖斜區(qū)1例，海綿竇區(qū)1例，額葉1例，顳葉1例，頸靜脈孔區(qū)1例，胼胝體1例。IA位于PComA 4例，ICA2例， AComA2例，MCA1例，PCA1例，胼周動脈1例。1例中出現(xiàn)多發(fā)IA與BT。相互毗鄰者占6例。,,病理性質：108例中，腦膜瘤45例，41.7%；垂體腺瘤26例，24.1%;神經上皮腫瘤18例，16.7%；轉移瘤6例，5.6%。其他還包括脂肪瘤、顱咽管瘤、血管母細胞瘤等。

7、12例中，腦膜瘤8例，膠質瘤1例，黑色素細胞瘤1例，轉移瘤1例，頸靜脈球瘤1例。,三：治療,108例中，一次性都處理占41例（38%），23例（21.3%）僅切除了BT，7例（6.5%）僅解決了IA,12例（11.1%）先解決IA，再切除BT，4例（3.7%）患者先進行了BT切除。12例中，4例一次全處理；4例先處理IA，后續(xù)處理BT;3例僅行血管介入治療；1例先處理BT，2周后處理IA。,,四：結果,文獻分析死亡率約20%，死亡原

8、因是惡性腫瘤侵襲生長、致死性動脈瘤破裂出血及肺功能不全。合并有神經上皮腫瘤（44.4%）和轉移瘤（66.7）的死亡率明顯高于腦膜瘤（8.9%）和垂體腺瘤（7.7%）。12例中，隨訪期間全部存活（隨訪時間半年到7年），9例腫瘤術后未復發(fā)，3例接受非手術治療隨訪期間未見明顯增大。,五：討論,此類疾病的發(fā)病率可能被低估，由于缺乏術前腦血管造影資料。合并有IA的情況可能不會被發(fā)現(xiàn)出發(fā)引起臨床癥狀。隱匿性的IA可能會導致術中或術后SAH。因此建

9、議BT患者在術前進行MRA/MRV，若懷疑有異常，可進一步行DSA檢查。此類情況發(fā)生的因果關系尚未明確，多種假說試圖去解釋其發(fā)生的原因，BT中腦膜瘤最常見，有學者提出瘤周局部血流量增加會影響供血動脈并可能促進動脈瘤形成，而這顯然不能解釋遠隔部位發(fā)生的IA。,,也有人提出VEGF/VPF等因子可能是關鍵因素，但是有的學者認為BT與IA共存情況是純屬巧合，而本文作者也是同意這種觀點。治療此類患者應積極應對，考慮兩病灶的位置、BT的病理性

10、質。若BT與IA毗鄰，經同一開顱手術處理兩病灶是明智并且經濟的選擇。有報道顯示同時處理往往能收到較好的結局。,,偶爾也會碰見特殊類型的IA，應該先行血管介入治療，再開顱切除BT。對于惡性或者轉移性BT的治療，應仔細平衡風險及預后，高級別膠質瘤即使是沒有合并IA，治療效果也不樂觀。患者是一個高級別的BT且只有很短的生存期，就劑量避免不必要的有創(chuàng)操作和進一步的手術。建議對于無癥狀的顱內病灶沒有必要第一時間去處理，在解決其他主要病灶后，后續(xù)

11、可行介入或者手術治療。,,分析文獻資料可知IA與BT合并存在的現(xiàn)象并不少見。而具體形成的原因及機理仍不清楚。需要大量、隨機、有效的臨床進一步研究。,,MRI (with enhancement)(a) showing the left lateralsphenoid wing meningioma.Cerebral angiography (b)revealing the aneurysm of theposterior co

12、mmunicating artery,,Preoperative CT scan(a) revealing a large roundlesion in the left frontal lobe.Postoperative CT scan (b)showing a completely resectedtumor and clip of the aneurysmof the callosal marginal artery