顱內動脈瘤介入栓塞治療——麻醉管理

1、顱腦疾病介入治療麻醉管理,顱內動脈瘤介入栓塞治療,顱內動脈瘤介入治療,術前評估,術前評估,,a.早期顱內出血及腦血管痙攣導致的腦缺血、低血容量和顱內壓升高均可增加腦血管痙攣和腦缺血的風險。 對于術前高血壓，建議控制收縮壓低于160mmHg；推薦降壓藥包括尼卡地平、拉貝洛爾或艾司洛爾，應避免使用硝普鈉。,,b.對所有動脈瘤患者，推薦使用尼莫地平緩解腦血管痙攣，可減少遲發(fā)性腦缺血及改善神經功能。罌粟堿雖能逆轉血管痙攣但不能改變患者

2、預后。,,c.血管痙攣引起的遲發(fā)性腦缺血是引起患者死亡和致殘的主要原因。推薦維持正常血容量而不是預防性高血流量。不推薦經典的3H療法(高血壓、高血流量、血液稀釋）。必要時給予血管收縮藥提升血壓以降低腦缺血風險（去氧腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺）。,,d.動脈瘤引起的蛛網膜下腔出血由于抗利尿激素分泌綜合癥常伴有低鈉血癥，發(fā)生率達30%，生理鹽水有助于改善低鈉血癥。術前合并高鈉血癥的患者術后死亡率顯著增加，可給予呋塞米。,,e.蛛

3、網膜下腔出血可致大量兒茶酚胺釋放，易引起心肌損害，應檢測肌鈣蛋白水平、肌酸激酶及心電圖。術中應注意防止兒茶酚胺風暴造成的心源性血流動力學異常。（每搏量降低、低血壓、心律失常等）。,,f.蛛網膜下腔出血患者常發(fā)生貧血，建議術前血紅蛋白維持在80—100g|L。謹慎使用術前藥，對于緊張焦慮患者應權衡高血壓和出血風險，適當使用鎮(zhèn)靜藥。,麻醉管理,顱內動脈瘤未破裂出血前90%患者沒有明顯的癥狀和體征。80%—90%動脈瘤患者因破裂出血被發(fā)現

4、。表現為腦膜刺激癥、局灶性神經癥狀及血壓升高、意識障礙及胃腸出血等全身癥狀。根據臨床表現可將顱內動脈瘤分為5級，以評估手術的危險性。,,,a.對所有動脈瘤介入手術患者常規(guī)建立5導聯心電圖、有創(chuàng)動脈血壓、脈搏血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓、尿量及體溫監(jiān)測。對于兒茶酚胺風暴造成血流動力學不穩(wěn)定患者，建議行經食管超聲心動圖監(jiān)測。,,b.全身麻醉是血管內介入操作首選麻醉方案，可以保證患者無體動，使數字減影成像更加清晰。喉罩全麻對血流動力

5、學干擾小，可用于Ⅰ到Ⅱ級需早期拔管行神經功能評估的患者，但可能存在漏氣和誤吸風險。對于急診飽胃患者推薦實施快速順序全身麻醉誘導氣管插管。,,c.圍術期應重視顱內壓管理，可用甘露醇，注意輸注時間＞20min，根據臨床表現4—8小時重復，對于腎功能不全患者謹慎使用。呋塞米可以同時使用。維持呼吸末二氧化碳分壓30—35Hg可以通過腦血管收縮效應減少腦容積，適用于輕中度顱內壓增高患者。,,d.氧化亞氮及高濃度吸入性麻醉藥因擴張腦血管應避免使

6、用；除氯胺酮外大部分靜脈麻醉藥均抑制腦代謝。圍術期應防止低血壓，因其會增加神經功能損害風險。,,e.圍術期需保證患者足夠的肌肉松弛。使用過彈簧圈栓塞過程中，確?；颊邿o體動反應，建議監(jiān)測肌松程度。麻醉期間不推薦淺低溫，低溫會增加老年患者的死亡率。嚴格控制血糖，低血糖會加重腦血管痙攣。建議維持血糖4.4—11.1mmol|L。,,f.存在兒茶酚胺風暴導致心律失常及血流動力學不穩(wěn)定患者，可考慮持續(xù)輸注B1受體阻滯劑控制竇性心動過速，如艾

7、司洛爾；如果伴發(fā)低血壓，可持續(xù)輸注去氧腎上腺素。,,g.圍術期應有效控制平均動脈壓和顱內壓波動，以預防顱內再出血或動脈瘤破裂。可給予利多卡因、艾司洛爾或拉貝洛爾減少插管反應。手術結束前40min也可靜脈輸注右美托咪啶，有助于維持拔管期間循環(huán)穩(wěn)定。停藥時應先停用丙泊酚，然后再停用阿片類藥物，有助于增強患者對插管的耐受性。,,術后密切觀察患者癥狀與體征，預防再出血，應繼續(xù)給予尼莫地平預防腦血管痙攣，減少遲發(fā)性腦缺血。,嚴重并發(fā)癥預防與處

8、理,a .術中破裂出血原因與患者血管條件、血壓波動明顯、導管導絲操作、過度填塞等有關。表現為血壓急劇升高，造影劑外滲。預防：麻醉深度足夠，無嗆咳、體動；操作輕柔，警惕危險易破裂動脈瘤。處理：立即中和肝素；控制血壓，保持生命體征平穩(wěn)；迅速填塞，少用造影劑；甘露醇、速尿等降顱壓。術后復查CT決定是否手術清除血腫。,,b. 腦缺血—腦梗死血栓形成或原有血栓脫落、彈簧圈到位不正確導致正常血管栓塞等。預防：對所有動脈瘤患者，推薦使用尼