內科學——心力衰竭

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病第二章 心力衰竭,,,掌握,,熟悉,心力衰竭的定義、基本病因、誘因、類型、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則；急性左心衰竭的搶救方法,心力衰竭的病理生理特點,急性心力衰竭,急性心力衰竭,,,病理生理,病因,誘因,分類,定義,定 義,是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈及（或）射血能力受損，心排血量不能滿足機體代謝需要，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注

2、不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征,分 類,按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機理分收縮性和舒張性,,正常,,前心衰階段,,前臨床心衰階段,,臨床心衰階段,,,難治性終末期心衰階段,無癥狀正常運動能力正常左室功能,心衰高危因素,無癥狀結構性心臟病,有癥狀有結構性心臟病,治療未能控制癥狀心源性惡病質,心力衰竭分期,心功能NYHA分級,,,,,,,,,,,每搏輸出量,前負荷,收縮性,,,心輸出量,心率,,,后

3、負荷,心室功能的決定因素,心排血量,心肌收縮力,前負荷（舒張期容量）,后負荷（射血阻抗）,,,心率,房室收縮協(xié)調性,心臟機械結構完整性,原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）,高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）,心臟瓣膜關閉不全、血液返流 左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢,,

4、,,心力衰竭的基本病因,,,,,誘因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見水、電解質紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快過度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當：洋地黃用量不足高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重,,,,,,,1,Frank-Starling機制（主要針對前負荷增加）,,,,,,,,,,2,神經體液的代償機制（心臟排血量不足，心腔壓力增高時）,,交感神經興奮性增強RAS激活,,,,,3,心

5、肌肥厚（主要針對后負荷增加）,,,病理生理,一、代償機制,二、心室重塑 三、舒張功能不全 四、心力衰竭時各種體液因子的變化 1. 心鈉肽和腦鈉肽（ANP，BNP） 評定心衰進程和判斷預后的指標 2. 精氨酸加壓素（AVP） 3. 內皮素（endothelin） 4. 細胞因子,病理生理,急性心力衰竭,臨床表現(xiàn),1. 癥狀 肺淤血：進行性勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫 咳

6、嗽、咳痰、咯血 心輸出量下降: 疲勞、乏力、神志異常 少尿、腎功能損害,左心衰竭,2. 體征： 原心臟病體征 HR 奔馬律 P2亢進 兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音,,右心衰竭,1. 癥狀 體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多,2. 體征 頸靜脈充盈 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水

7、 紫紺：周圍性,頸靜脈怒張,下肢凹陷性水腫,,,,,,,實驗室檢查,利鈉肽：BNP,NT-proBNP肌鈣蛋白常規(guī)檢查：,影像學檢查,胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴大、EF下降（收縮性）；心房擴大而EF不降（舒張性），E/A＞1.2放射性核素檢查CMR冠脈造影,有創(chuàng)性血流動力學檢查,血流動力學：PCWP?12mmHgPiCCO,診斷標準,病史：基礎心臟病癥狀、體征：輔助檢查：,鑒別診斷,右心衰需與心

8、包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別,,,延緩心衰的發(fā)展,拮抗神經激素改變,降低病殘率,增加運動能力，提高生存率,改善癥狀和生活質量,慢性心力衰竭治療目的,病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水 藥物治療：？？？,治療方法,,,,,心力衰竭藥物治療,液體潴留,泵功能障礙,外周動靜脈收縮,神經激素異常,利尿劑,正性肌力藥和洋地黃治療,血管擴張劑治療,抑制交感神經/RAAS,,,,心力衰竭藥物治療,液體潴留,泵功能障

9、礙,外周動靜脈收縮,神經激素異常,利尿劑,正性肌力藥和洋地黃治療,血管擴張劑治療,抑制交感神經/RAAS,利尿劑,機制：降低心臟前負荷 原則：長期小劑量維持 不良反應：電解質紊亂（低鉀、低鈉等）、神經內分泌激活、低血壓、氮質血癥,,,,,,,皮質,髓質,,,髓襻,集合管,利尿劑的作用,噻嗪類抑制髓襻升支的皮質稀釋段Cl-Na主動交換,潴鉀利尿劑抑制遠曲小管和集合管Na的重吸收,襻利尿劑抑制髓襻升支粗段Cl-Na-K的交換,利尿

10、劑的作用,其它藥物治療的基礎控制心衰體液潴留的唯一可靠方法能更快的緩解心衰癥狀用于所有伴有體液潴留的、有癥狀的心力衰竭患者多與一種ACEI或β阻滯劑合用,,,,,,卸下部分貨物,,,,慢性心力衰竭藥物治療,液體潴留,泵功能障礙,外周動靜脈收縮,神經激素異常,利尿劑,正性肌力藥和洋地黃治療,血管擴張劑治療,抑制交感神經/RAAS,ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑、腎素抑制劑β受體阻滯劑,,,,,,,,抑制心梗后的左室重構減緩慢性

11、心力衰竭的發(fā)展 生存率 住院率 改善生活質量與其他血管擴張劑相比，不產生神經激素的激活作用或反射性心動過速無耐受性,ACEI對心衰的益處,,,,曾有致命性不良反應 血管性水腫 無尿性腎衰妊娠低血壓 (SBP＜80mmHg)血肌酐水平明顯升高 (＞3mg/dL)雙側腎動脈狹窄高血鉀（＞5.5mmol/L）,,,,,,,,ACEI禁用或慎用人群,,,,,,,,,,,,ACEI

12、的不良反應,與作用機理相關,與化學結構有關,低血壓高血鉀血管神經性水腫干咳腎功能不全,皮疹中性粒細胞減少白細胞減少腸胃不適味覺障礙蛋白尿,,ARB,機制：阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機制類似于ACEI注意事項：在慢性心衰時，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用，禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用 常見副作用：低血壓、高鉀、BUN,,,ARB 的作用,腎素,血管緊張素原,血管緊張素 I血管緊

13、張素 II,,,ACE,,,,其它途徑,血管收縮,增生作用,血管擴張,抗增生作用,AT1,AT2,,AT1 受體拮抗劑,,,,,,,,,,受體,對不能耐受ACEI(如血管性水腫或頑固性咳嗽)者，可選用ARB同ACEI一樣，ARB也能產生低血壓、腎功能惡化和高血鉀,ARB,ACE,血管緊張素原,腎素,Ang I,,Ang II,AT1受體,AT2受體,AT3受體,AT4受體,血管收縮增殖基質形成醛固酮分泌,血管舒張抗增殖凋

14、亡,血管完整性 PAI-1,,,,,,,,？,,,,,ACEI,抑制,激肽原,緩激肽,激肽釋放酶,血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑ EDHF,無活性肽,,,,,BK B2受體,,,,,ACEI：拮抗神經體液機制，抑制心室重塑,,,,,,,Na+ 潴留 H2O 潴留 K+ 排出 Mg2+ 排出,膠原堆積纖維化 - 心肌 - 血管,,,,,,,,,螺內酯,水腫,心律失常,,,,,醛固酮受體的競爭性拮抗劑（心

15、肌、動脈壁、腎臟）,醛固酮受體拮抗劑,醛固酮,醛固酮受體拮抗劑,機制：抑制心血管的重構，改善慢性心力衰竭的遠期預后副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時常用藥：螺內酯，起始劑量一般為20mg，1～2次/日禁忌癥：高血鉀 重度腎功能不全 代謝性酸中毒,β受體阻滯劑,機制：抑制交感神經過度興奮 可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率 適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ級，病情

16、穩(wěn)定 注意事項：小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在2～3月后靶劑量：清晨靜息心率達55～60次/分,β阻滯劑的應用指征,所有由左心室收縮功能不全（LVEF ＜35 － 40%）所致的、病情穩(wěn)定的 NYHA II級或III級心力衰竭病人均應服用一種β阻滯劑，除非存在禁忌證或對此類藥物不能耐受β阻滯劑適用于慢性心衰的長期治療。通常與利尿劑和 ACEI 合用,β受體阻滯劑,副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化 臨床試驗證實有效的

17、β1阻滯劑： 美托洛爾 比索洛爾（β1選擇性） 卡維地洛（β、α受體阻滯劑）,,,減慢速度,,,,心力衰竭藥物治療,液體潴留,泵功能障礙,外周動靜脈收縮,神經激素異常,利尿劑,正性肌力藥和洋地黃治療,血管擴張劑治療,抑制交感神經/RAAS,,,動靜脈均擴張,靜脈為主,動脈為主,,靜脈擴張作用,動脈擴張作用,硝酸酯,鈣拮抗劑?-阻滯劑ACEIARB鉀通道激活劑硝普鈉,敏樂定

18、肼苯噠嗪,血管擴張劑的分類,ACEI為基礎不主張常規(guī)應用ACEI以外的擴管劑，更不能取代ACEIACEI不能耐受者可考慮聯(lián)合使用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯 可以考慮用于瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損以減少返流或分流避免使用大多數(shù)鈣通道阻滯劑，即使用于心絞痛或高血壓的治療，特別禁用有負性肌力作用鈣通道阻滯劑如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時，可選用氨氯地平和非洛地平,慢性心力衰竭擴管劑適應證,急性心力衰竭擴管劑適應證,血管擴張劑為一線

19、藥物，包括硝酸酯類、硝普鈉ACEI在情況穩(wěn)定后才可逐漸加量 不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類均為禁忌 當伴有后負荷增加的舒張功能不全時可以考慮鈣通道阻滯劑,常用擴管劑藥物,,,,心力衰竭藥物治療,液體潴留,泵功能障礙,外周動靜脈收縮,神經激素異常,利尿劑,正性肌力藥和洋地黃治療,血管擴張劑治療,抑制交感神經/RAAS,,,,,,,,,,,,,,K+,Na+,,,,Ca++,Na-K ATP酶,Na-Ca 交換,肌

20、絲,,,收縮性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,K+,Na+,Na+,Ca++,,地高辛,地高辛血流動力學作用,,,神經激素活性降低,左室舒張末期壓力降低,利尿排鈉增加,運動耐量增加,心輸出量，左室射血分數(shù)增加,,,促使動脈減壓反射正?；?迷走神經張力增加,RAAS活性降低,周圍神經系統(tǒng)活性降低,血漿去甲腎上腺素降低,地高辛對神經激素的作用,,絕對禁忌證 地高辛中毒相對禁忌證 高度房室傳導阻滯（未安置起搏器） 心動過

21、緩或病竇綜合征（未安置起搏器） PVC和VT 顯著的低血鉀 WPW綜合征伴房顫,地高辛的禁忌癥,洋地黃類藥物常用制劑和用法,應用注意事項：個體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；藥物合用,,洋地黃類藥物毒性反應,,神經系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等,心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則,消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐,處

22、理：早期診斷、及時停藥,,,,,,,,ß-受體激動劑的分類,ß 1 激動劑增加心肌收縮力多巴酚丁胺,混合,多巴胺,多巴胺及多巴酚丁胺,,,可能增加病死率小劑量安全僅用于頑固性心衰不用于慢性心衰的治療,非洋地黃類藥物評價,,加快速度,用于心力衰竭治療的藥物評價,心臟起搏器再同步化治療（CRT),非藥物治療,心臟移植左心室輔助裝置,非藥物治療,,利用外力,急性心力衰竭,卸下部分貨物,減慢速度,,加快速度,,

23、利用外力,急性心力衰竭,急性心力衰竭,定義：急性病變引起心排血量急劇降低，導致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血類型：急性左心衰，肺水腫；急性右心衰,急性心力衰竭,定義：急性病變引起心排血量急劇降低，導致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血類型：急性左心衰，肺水腫；急性右心衰,臨床表現(xiàn) 肺水腫：端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰 心動過速、奔馬律、兩肺底濕啰音,,診斷 癥狀和體征

24、胸片：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影） PCWP：>30mmHg 需與支氣管哮喘鑒別,同一患者治療前后胸片比較,,,男性，70歲，急性心肌梗死患者，治療前后胸片比較，示肺水腫明顯改善,2003.5.30,2003.6.11,高流量吸氧：酒精抗泡沫減少靜脈回流：坐位、兩腿下垂鎮(zhèn)靜：嗎啡、地西泮（安定）利尿：靜脈速尿血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油強心甙：西地蘭或毒K氨茶堿、皮質激素機械通氣：CPAP、NIPP