口腔癌專業(yè)教學

1、口 腔 癌,云南省腫瘤醫(yī)院頭頸科李寶忠,一 口腔腫瘤臨床流行病學,（一） 流行特征 1.發(fā)病率（incidence） 美國國家癌癥研究所（NCI）1993年的調查，口腔癌的年發(fā)病率為4.6/10萬。上海市腫瘤研究所流行病學教研室1999年的調查，口腔、唾液腺癌的發(fā)病率為男性1.9/10萬，女性1.6/10萬。不同國家和地區(qū)其癌瘤譜也很不一致。,2. 性別和年齡（ sex and age）,口腔癌可發(fā)生于所有人

2、群，但成年人好發(fā)?？谇话┑暮冒l(fā)年齡為50-70歲，中位年齡為60歲左右?？谇话┖冒l(fā)于男性，但近年來，有女性明顯增加的趨勢。,3. 組織來源（ histologic origin）,口腔惡性腫瘤以上皮源組織來源最多，特別是鱗狀細胞癌最為常見；其次為腺源性上皮癌及未分化癌；肉瘤發(fā)生于口腔較少，主要為纖維肉瘤、骨肉瘤等。間葉組織來源的惡性腫瘤，如惡性淋巴瘤、白血病等也可發(fā)生于口腔頜面部。,4. 好發(fā)部位（ primary sites）,西方國

3、家，除唇癌外，口腔癌中以舌癌最多，口底癌居其次。 在我國60年代以牙齦癌最多，而在近年舌癌卻躍居第一，牙齦癌退居其次（有的地區(qū)頰黏膜癌居第2位）。,5. 地區(qū)與種族差異（region and race）,地區(qū)差異 東南亞地區(qū)發(fā)病率最高 種族差異 口腔癌在不同種族的發(fā)病率也有不同,,,（二）病因及危險因素（risk factors and etiology）,1.

4、吸煙 口腔癌的發(fā)病與吸煙直接有關，其危險性與吸煙的時間和量成正比。吸煙人群口腔癌的發(fā)病率比不吸煙者高2～3倍，吸煙同時嗜酒者，比單獨吸煙或單獨飲酒者，患口腔癌的危險性增加2.5倍。口腔癌治愈后繼續(xù)吸煙者，約有40％可發(fā)生第二原發(fā)癌，而治愈后戒煙者僅為 6％。非吸煙者治療后的 5年生存率明顯高于吸煙患者。,吸煙習慣和方式與發(fā)病,咂嘴吸煙 硬腭和舌背癌 咀嚼生煙草 鼻煙壺癌 （頰黏膜癌

5、和牙齦癌 ）,,,煙草致癌機理,2. 嗜酒,飲酒與口腔癌的發(fā)生呈正相關，嗜酒者上呼吸道、消化道癌的發(fā)病率為不飲酒者的6倍。 飲酒和吸煙，或飲酒和口腔衛(wèi)生差，兩者有協同作用，可使口腔癌的危險性增加75％～95％。,,3. 咀嚼檳榔 檳榔提取物二甲基亞砜 DNA單鍵斷裂 細胞癌變。4. 口腔衛(wèi)生不良和異物刺激 口腔衛(wèi)生不良或口腔內有殘根、殘冠、不良修復體等尖銳

6、刺激的損傷，常在舌邊緣或頰黏膜形成創(chuàng)傷性潰瘍，或慢性炎癥性潰瘍。長期不愈的慢性潰瘍可發(fā)生癌變。,,,,,5.紫外線與電離輻射 紫外線照射、放射性物質如X線、γ射線、核輻射、空氣污染等。6. 免疫和營養(yǎng)缺陷 維生素缺乏、免疫抑制與口腔癌的發(fā)生有關。,7. 生物因素,在生物致癌因素中主要是病毒。與口腔癌密切相關的是人類乳頭狀病毒（human papilloma virus， HPV）。 8. 遺傳因素

7、 口腔癌的致病因素是復雜的、綜合的，與遺傳、機體易感性、種族等均有關系。,二 口腔腫瘤的TNM分類 分期,（一）解剖部位及亞區(qū)唇1. 上唇：唇紅面2. 下唇：唇紅面3. 上下唇紅結合處：口角處口腔1. 頰黏膜（1）上下唇內側黏膜（2）頰黏膜（3）磨牙后區(qū)（4）上下齦頰溝（口腔前庭）,2. 上牙槽及牙齦3. 下牙槽及牙齦4. 硬腭5. 舌（1）輪廓乳頭前的舌背 和舌側緣（

8、舌前2/3）（2）舌腹部6. 口底,1. 頦下淋巴結群2. 下頜下淋巴結群3. 頸深上淋巴結群4. 頸深中淋巴結群5. 頸深下淋巴結群6. 脊副淋巴結群,（二）區(qū)域淋巴結——頸部區(qū)域淋巴結包 括以下12個部位,7. 鎖骨上淋巴結群8. 喉前區(qū)和氣管旁淋巴結群9. 咽后淋巴結群10. 腮腺區(qū)淋巴結群11. 頰區(qū)淋巴結群12. 耳后和枕部淋巴結群,（三）TNM臨床分期,T原發(fā)腫瘤TX：原發(fā)腫瘤無

9、法評估T0：無原發(fā)腫瘤證據TIS：原位癌T1：腫瘤最大直徑≤2cmT2：腫瘤最大直徑＞ 2cm，≤4cmT3：腫瘤最大直徑＞4cmT4：腫瘤侵犯臨近解剖結 構,,T4a：（唇）腫瘤侵透骨皮質、侵及下牙槽神經、口底、或面部皮膚，即頦或鼻T4a：(口腔)腫瘤侵透骨皮質、侵及非固有舌肌深層（頦舌肌、舌骨舌肌、腭舌肌、莖突舌骨?。?、上頜竇或面部皮膚T4b：腫瘤侵犯咀嚼肌間隙、翼板、或顱底

10、和（或）頸內動脈,N 區(qū)域淋巴結,Nx：區(qū)域性淋巴結轉移無法評估N0：無區(qū)域性淋巴結轉移N1：同側單個淋巴結轉移，最大直徑≤3cmN2：淋巴結轉移 N2a：同側單個淋巴結轉移，最大直徑＞ 3cm，但≤6cm N2b：同側多個淋巴結轉移，其中最大直徑 ≤6cm N2c：同側或對側淋巴結轉移，其中最大直

11、 徑≤6cmN3：轉移淋巴結最大直徑＞6cm,頸側部腫物：轉移癌,M 遠處轉移,Mx：遠處轉移無法評估M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移,（六）TNM臨床分期,0期： Tis N0 M0 Ⅰ期： T1 N0 M0 Ⅱ期： T2 N0 M0III期： T3 N0 M0 T1N1 M0 T2N1 M0 T3 N1 M0,ⅣA期：T4a N0 M0

12、 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0 ⅣB期:任何T N3 M0 T4b 任何N M0 ⅣC期:任何T任何N M1,,唇癌(carcinoma of the lip)指發(fā)生于唇紅粘膜以及口角聯合黏膜的癌。,第三節(jié) 唇 癌,,（一）發(fā)病概況,唇癌好發(fā)于男性，男女之比約為4﹕1。40歲以

13、上患者約占90%;其中又近一半在60歲以上。唇癌好發(fā)于下唇，下唇與上唇之比約為9﹕1，國外可高達20﹕1。,（二） 病 理,1. 病理類型 唇癌幾乎100%為鱗狀細胞癌，其中絕大多數分化良好。,2. 淋巴轉移 唇癌的淋巴轉移較少見，約為10%～20%。下唇癌向頦下、下頜下及頸深淋巴結轉移，上唇癌則向耳前、腮腺區(qū)、下頜下及頸深淋巴結轉移。極少數晚期唇癌也可發(fā)生遠處轉移。,下唇癌

14、淋巴轉移,（三） 臨 床 表 現,1. 唇部腫塊： 病灶可表現為增殖、疣狀外生型，也可表現為潰瘍型。隨病情的進展，可同時伴有增殖和潰瘍，邊緣外翻，高低不平或呈菜花狀，表面可有血痂或感染壞死。晚期病例可侵及全唇、頰部、唇肌、前庭溝，甚至侵犯頜骨。,,,2. 疼痛和出血：有感染時則有疼痛和出血。3. 唾液外溢：下唇癌由于影響口唇的閉合功能，可伴嚴重的唾液外溢。4. 頸淋巴結腫大：唇癌的轉移率較其他口腔癌少見，且

15、較遲發(fā)生。據統計，早期（I期）唇癌病例幾乎無淋巴結轉移，II 、III期轉移率在70％左右；IV期病例則可高達88.6％。,（四） 診斷與鑒別診斷,唇癌的臨床診斷比較容易，常規(guī)行活檢即可予以證實，在不能明確的一些唇部慢性病變，應早期或定期活檢，以達到早期診斷的目的。(如:乳頭狀瘤,角化棘皮瘤等),（五） 治 療,1．原發(fā)灶的處理 早期病例無論采取熱療、冷凍治療、放射治療或手術切除等，均可取得較好的療效；對

16、晚期病例則多采用以手術為主，輔以放射、化學藥物治療、中醫(yī)中藥等的綜合治療。 唇癌的手術治療應遵循腫瘤外科原則：對原發(fā)灶較大的病例應作矩形切除，而不是V形切除，這樣可保證癌瘤周圍組織充分切除。唇癌切除后，應行立即整復。,,,2．頸淋巴結的處理 唇癌轉移率不高，應以治療性頸清掃術為主。N0可不清掃，N1可行肩胛舌骨上清掃，N2以上應行根治性頸清掃。如上唇癌轉移至耳前或腮腺內，應行保留面神經的腮腺全

17、切除術。,（六） 預 后,唇癌的預后在口腔癌中最好。國內資料顯示其3、5、10年生存率可達 90％、 85.2％和26.6％；I、II期5、10年生存率達100%，IV期也可達62％以上。此外，唇癌的部位與預后亦有一定關系，下唇癌預后最佳，5年無瘤生存率為71％～90％，上唇癌次之，為41％～58％，口角部最差，5年治愈率為36％～50％。,第六節(jié) 牙齦癌,（一）發(fā)病情況 牙齦癌（carcinoma of th

18、e gingiva）包括上牙齦和下牙齦來源的上皮源性惡性腫瘤，多數資料顯示在口腔癌中僅次于舌癌而居第2位。下牙齦癌明顯多于上牙齦癌，兩者之比約為3.04:1。男性多于女性，多見于40～60歲。此外，牙齦癌在口腔癌中的比例呈逐年下降趨勢。,（二）病理特點,牙齦癌好發(fā)于雙尖牙區(qū)及磨牙區(qū)，少見于前牙區(qū)。牙齦癌均為鱗狀細胞癌，細胞分化程度好，多為高分化鱗癌。上頜牙齦的淋巴引流主要是向頜下及頸深上淋巴結，下頜牙齦則通過頦下、頜下再注入到頸深上淋

19、巴結群。,（三）臨床表現,（四）診斷與鑒別診斷,牙齦癌的診斷并不困難，活檢確診也很方便。 牙齦癌的診斷并不困難，活檢確診也很方便。早期牙齦癌，特別是局限在牙齦緣或牙齦乳頭部時，很易誤診為牙齦炎或牙周炎；其次，早期，特別是彌散性牙齦邊緣的潰瘍病變伴有疼痛時，還可誤診為牙齦結核。臨床上在診斷上述疾病時，應警惕牙齦癌的可能。,上牙齦癌與上頜竇癌的鑒別診斷要點,與下頜骨原發(fā)性頜骨內癌的鑒別要點是：①下頜骨發(fā)性頜骨內癌常早期即出現下

20、唇麻木，或疼痛癥狀；②腫脹是骨性，而不是軟組織增生膨脹；③牙早期松動甚至脫落，且常為多個牙；④脫落牙的牙槽內可見新生物或活檢證實為癌；⑤X線片示破壞自下頜骨中央向外周蔓延，甚至病理骨折。,（五）治療,1．手術治療⑴原發(fā)癌的切除,,⑵頸淋巴結轉移的處理 下牙齦癌的頸淋巴轉移率在35％左右，在切除原發(fā)灶時可考慮一并進行選擇性頸淋巴結清掃術。早期的上頜牙齦癌淋巴結屬N0者可以嚴密觀察，一旦發(fā)現轉移，應行治療性頸清掃術。超越

21、中線或一側接近中線的晚期牙齦癌，也可發(fā)生對側頸淋巴結轉移，應根據具體情況考慮手術方案。,2．放射治療 牙齦癌早期即可侵犯頜骨，而頜骨對放射線的耐受性低，大劑量照射容易出現放射性骨壞死。因此，單純放射治療主要用于T1期、無骨受侵的外生型病變及不適合行頜骨手術的患者。對手術切緣不凈者行術后放療可降低局部復發(fā)率。對于T4病變、無手術指征或有手術禁忌癥、或拒絕手術的晚期病例，可采用姑息性放療，但療效差。,,（六）預后牙齦癌的5