口腔癌精確放療

1、口腔癌腫瘤多較規(guī)則，腫瘤多靠近皮膚及氣腔表面，近距離放療就能達到較理想的劑量分布，且費用比IMRT低。早期舌癌舌活動度較大，利用IMRT治療PTV外擴范圍較大，削弱保護正常組織的優(yōu)勢，目前多數(shù)還采用手術或近距離放療。,IMRT需要探討的問題,靶區(qū)勾畫問題腫瘤邊界漏照的風險（擺位誤差問題）劑量分布均一性降低低劑量照射體積和全身劑量增加處方劑量如何界定,1）靶區(qū)勾畫問題,口咽癌靶區(qū)探討,GTV、CTV、ORV的勾畫過程中各個單位乃

2、至每個醫(yī)生間存在很大的差異，導致腫瘤控制率和毒副反應差異性大。在靶區(qū)勾畫方面，主要依賴于CT影像技術，CT-MRI/PET融合技術有望降低上述的差異性。,,靶區(qū)界定和勾畫-ICRU report 62,GTV=tumor,CTV=tumor+subc,IM=Internal Margin,ITV=CTV+IM,SM=Setup Margin,PTV=ITV+SM,Leaf Margin=5mm,如何界定CTV？,CTV1的勾畫目

3、前國外CTV1為GTV（原發(fā)腫瘤和頸部轉移的淋巴結）+5~10mm 國內靶區(qū)勾畫： 整個口咽粘膜下5mm也應歸入CTV1（依據(jù)是口咽腫瘤易沿著粘膜和粘膜下浸潤），頸淋巴結歸入CTV-N,口咽癌靶區(qū)探討,CTV2的勾畫CTV2包括CTV-1以外腫瘤可能侵犯的范圍。如扁桃體癌、舌根癌，定義為腫瘤區(qū)＋2cm，包括對側扁桃體、舌根整體 。 具體：CTV2一般在CTV1基礎上再包括整個韋氏環(huán)、咽后間隙及椎前間隙等。,口咽癌靶區(qū)探

4、討,淋巴結靶區(qū)勾畫原則：依據(jù)2003年歐洲和北美主要腫瘤合作組織（DAHANCA、EORTC、GORTEC、NCIC、RTOG）共同發(fā)表的頸部淋巴結分區(qū)法 GTV-N：臨床和/或影像學觀察到的腫大淋巴結區(qū)域CTV-N：淋巴引流區(qū)：包括II、III、IV、V組淋巴引流區(qū)（高危者包括Ib）,CTV-N的勾畫存在較大爭議Youssef等將53例CT分期為N0的口咽癌患者行腫瘤切除和同側頸部淋巴結清掃術后病理檢查，結果II、III、I

5、V區(qū)淋巴結陽性率分別為26％、17％、11％；而在淋巴結陽性組（清掃術后）陽性率分別為70％、45％、30％。Ib、V區(qū)淋巴結陽性率不到5％。 建議II、III、IV區(qū)作為N0的口咽癌預防照射區(qū)。頸部淋巴結陽性患者，Ib、V區(qū)作為低度危險區(qū)預防照射，定義為CTV-3。,口咽癌靶區(qū)探討,Youssdf E, et al. Patholotical distribution of positive lymph nodes in pati

6、ents with clinically and radiologically N0 oropharyngeal carcinoma implication for IMRT treatment planning [J].The ancer Journal,2005,11(5):412-416.,Bussels等發(fā)現(xiàn)口咽鱗癌患者咽后淋巴結轉移率為16％；頸部淋巴結有轉移的，咽后淋巴結陽性為23％。認為頸部淋巴結有轉移，咽后淋巴結包在CT

7、V-2； 頸淋巴結陰性者，若腫瘤位于咽后壁，CTV-2應包咽后淋巴結。 [Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006,65(3):733-738 ].Prins-Braam分析58例口咽鱗癌患者頸部轉移淋巴結上緣到顱底的距離在2cm以內，同側為41％，對側為5％。因此，對側淋巴結可以從顱底下2cm（C1椎體下緣）開始照射，這樣可以更好保護腮腺功能。[Int J Radiat Oncol Biol Phys,

8、 2004,58(1):132-138 ].,口咽癌靶區(qū)探討,口咽癌靶區(qū)探討,建議：II、III、IV區(qū)作為N0的口咽癌預防照射區(qū)，頸部淋巴結陽性患者，Ib、V區(qū)也作為預防照射區(qū)。CN0， Ib、V區(qū)也不作預防照射,口咽癌靶區(qū)探討,口咽癌IMRT靶區(qū)設定探討性建議,原發(fā)灶 GTV-T 影像顯示腫瘤區(qū)CTV1 GTV+5－10mm并包括整個口咽粘膜下5mm范圍CTV2 在CTV1基礎上再包括整個韋氏環(huán)、咽后間隙

9、（RPLN）及椎前間隙等。頸淋巴結 陽性：GTV-N 影像顯示的淋巴結 CTV-N 包括同側 II、III、IV 、V、Ib區(qū) 對側 II、III、IV區(qū) 陰性：CTV-N 包括雙側 II、III、IV區(qū),[參考文獻],,M.D. Anderson: K.S. Clifford Chao, e

10、t al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53(5): 1174-1184. and 2004; 59(1): 43-50.,N+及N-淋巴引流區(qū)CTV-N的靶區(qū)勾畫,口咽癌IMRT劑量參考,原發(fā)灶 GTV-T 220~225cGy/F， 66~72Gy/30~32F CTV1 200~205cGy/F， 60~65Gy/30~32F

11、 CTV2 180cGy/F， 54~57Gy/30~32F頸淋巴結 GTV-N 210~220cGy/F，63~70Gy/30~32F CTV-N 180cGy/F， 54~57Gy/30~32F,2）擺位問題,與3D-CRT相比，由于IMRT產生更為適形的劑量分布，其對每日擺位的精確性要求更高。治療時如果擺位誤差增大，不僅可能造成靶區(qū)漏照

12、，也可能使得高劑量區(qū)移到危及器官的區(qū)域內，造成嚴重并發(fā)癥或后遺癥。,,近年來，國內外多家醫(yī)院先后采用改變體位固定技術和在EPID系統(tǒng)或CB-CT下進行在線或離線擺位誤差糾正，已取得較為可觀的結果。 影像引導的放射治療（IGRT）？,電子射野影像系統(tǒng)(EPID)特點,EPID是一種新的放射治療輔助裝置，目前主要用于患者治療前或治療中的位置驗證。該系統(tǒng)是實時射野成像，可實時顯示照射過程中的體位和照射野與靶區(qū)間的關系，使誤差得以及時糾正

13、。缺點是圖象對比度低，解剖結構不夠清晰。,EPID測定20例頭頸部腫瘤IMRT擺位誤差 （M.Humphreys等，英國倫敦癌癥研究所）Radiotherapy and Oncology.2005,77:39-44,單位：mm,每次擺位誤差94％小于3mm，99％小于5mm,咬秴墊（上面觀和下面觀）,金屬標記點,,,,擺位誤差的測定及其糾正方法（咬秴墊內置標記點法）,電子射野影像,標記點,,,,,,,⊙,⊙,⊙,CT模擬定位和擺

14、位誤差的測量,擺位誤差的測量（正位和側位）,,無移位,向后移位5mm,（斷層劑量分布圖）,治療時的擺位誤差對劑量分布的影響,DVH,無移位,向后移位5mm,GTV-P,,GTV-P,,CTV-P,,CTV-P,,stem,stem,cord,,cord,PG,PG,器官受量比較,治療時的擺位誤差對劑量分布的影響,擺位誤差實時糾正結果（N=30）,Y軸擺位誤差（mm）,X軸擺位誤差（mm）,Y軸擺位誤差（mm）,Z軸擺位誤差（mm）,正位

15、影像,側位影像,每次擺位誤差≥2mm予以實時糾正,,糾正前后總體擺位誤差情況和擺位擴邊的估計值,每次擺位誤差≥2mm予以實時糾正,,（N=30）,擺位誤差糾正閾值的確定,擺位平移誤差2mm、3mm可使靶區(qū)劑量偏差GTV (D95)分別降低87.2cGy (1.28%)，157.8cGy (2.31%)；CTV1(D95)分別降低64.3cGy (1.04%)，114.8cGy (1.85%)；CTV2(D95)分別降低52.7c

16、Gy (0.94%)， 92.5cGy (1.66%)。擺位平移誤差對部分危及器官照射劑量的影響比對靶區(qū)照射劑量的影響更明顯。擺位旋轉誤差3º以上即可導致靶區(qū)劑量降低和部分危及器官照射劑量升高。根據(jù)上述結果并結合國外同類研究結果，我院將擺位平移誤差的糾正閾值確定為2mm，擺位旋轉誤差的糾正閾值確定為3º。,IGRT技術？,擺位誤差治療過程中的變化體部外輪廓改變腫瘤靶區(qū)變化 目前尚無標準的策略提出

17、何時應該重新制定計劃，我院對治療過程中腫瘤退縮明顯者采用分階段設計治療計劃,Barker JL Jr, Garden AS, Ang KK, et al:Quantification of volumetric and geometric changes occurring during fractionated radiotherapy for head-andneck cancer using an integrated CT/li

18、near accelerator system. Int J Radiat Oncol Biol Phys 59:960-970, 2005,劑量分布的改變,｝,IGRT評價患者體重減輕對劑量分布的影響,3）分割劑量的界定問題,臨床與實驗研究證據(jù)表明，改變分割技術（超分割放療或合用局部追量照射技術）可增加照射劑量和（或）減少總的治療時間，提高腫瘤據(jù)控率。 IMRT該采用何種劑量分割模式？,總劑量與分次劑量,原發(fā)腫瘤及陽性淋巴結GTV

19、-P給予70Gy；CTV-1:60-63Gy；CTV-2:55Gy。術后放療GTV-P:65Gy；CTV-1:58Gy ；CTV-2:54Gy。 （Iowa 定義CTV-3給予50-54Gy）。Lauve A等認為70.8Gy分30次照射，即分次劑量2.36Gy是最大耐受劑量。RTOG0022 I/II期實驗證實：原發(fā)腫瘤GTV給與66Gy，亞臨床病灶CTV給予54Gy分30次照射是可行的。,4）全身受照射劑量和低劑量容積增

20、加問題,Hall等研究發(fā)現(xiàn)：調強放療后存活10年以上的患者發(fā)生射線誘發(fā)惡性腫瘤的危險性增加1%至1.75%。,Hall EJ, Wuu CS: Radiation-induced second cancers: The Impact of 3D-CRT and IMRT. Int J Radiat Oncol Biol Phys 56:83-88, 2003,如何加強確保治療QA和QC？腫瘤及亞臨床病灶需照射，但亞臨床病灶邊緣在那里？