全身感染的規(guī)范化診斷

1、全身感染的規(guī)范化診斷,2018年7月,2,現(xiàn)狀,想要找到全身感染診斷的規(guī)范化路徑，首先必須明確我國感染性疾病診療現(xiàn)狀，用八個字概括：“治療過度，診斷不足”，其中尤為顯著、首當其沖的是極度缺乏病原學診斷，進而造成臨床治療中大量經(jīng)驗性使用抗菌藥物的狀況得不到有效改善，遑論科學管控抗菌藥物的合理使用。只有在良好的診斷基礎上，才能開展正確且有針對性的目標性治療。促進抗菌藥物的合理應用，需要細菌耐藥性監(jiān)測和病原學診斷雙管齊下，方有可能收到較好的

2、效果。,3,臨床思維,發(fā)熱患者病原學診斷臨床思維及路徑，按四步走：第一步：根據(jù)發(fā)熱的定義，明確患者體征是否發(fā)熱；第二步：根據(jù)感染性發(fā)熱的特點，明確患者發(fā)熱是否因感染引起；第三步：根據(jù)病原學等檢查，明確引起此次感染可能的病原體；第四步：通過定位癥狀與體征，明確感染發(fā)生的部位,4,第一步：是不是發(fā)熱？,1. 診斷學上的定義：當機體在致熱源（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。

3、2. 病理生理學上的定義：當由于致熱原作用使體溫調(diào)節(jié)點上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（超過0.5℃）時，就稱之為發(fā)熱。3. 其他參考書上的定義：發(fā)熱是指身體因某種原因而使體溫調(diào)節(jié)中樞機能失常產(chǎn)生的高體溫。有的資料還指出，發(fā)熱是指病理性的體溫升高，是人體對致病因子的一種全身性反應。,5,第二步：患者發(fā)熱：是否由感染引起？,明確患者是否發(fā)熱后，還需明確發(fā)熱是否由感染引起。根據(jù)既往資料，不明原因發(fā)熱（fever of unknown orig

4、in, FUO）中，有50%病例是感染性發(fā)熱，非感染性發(fā)熱另占約50%（自身免疫性20-30%，腫瘤性10-20%，不明原因5-10%）。因此，發(fā)熱不一定就是感染！,6,感染性發(fā)熱具有以下特點：,1. 起病急，伴有（或不伴有）寒戰(zhàn);2. 常有全身中毒癥狀;3. 常有定位癥狀和體征（除發(fā)熱外，有指示相應感染部位的體征，如：①胸痛、咳嗽②腹瀉、腹痛③尿頻、尿急④頭痛、嘔吐等）;4. 外周血白細胞增高（尤其是中性粒細胞）或降低（血液病

5、患者多見）;5. 炎癥因子：CRP（C-反應蛋白）、PCT（降鈣素原）常有改變。,7,結(jié)合感染性發(fā)熱特點，進行相應檢查以排除其他疾病的可能,1. 常規(guī)項目：三大常規(guī)、生化全套、血沉、CRP、PCT2. 影像學檢查：胸片或CT，B超（根據(jù)需要包含多部位）3. 自身免疫指標：抗O（抗鏈球菌溶血素O試驗）、抗核抗體4. 腫瘤標志物：癌胚抗原、CA199（胰腺、腸癌相關(guān)抗原）、AFP（甲胎蛋白）等5. 病原學檢查：涂片鏡檢、培養(yǎng)（多次

6、局部標本+血培養(yǎng)）、血清學、分子檢測等,8,第三步：確定感染病原體,確定為感染性發(fā)熱后，通過血常規(guī)檢查，初步判斷潛在病原體是細菌、病毒、或其他病原體，確定進一步檢查的方向，并通過病原學檢查結(jié)果做出診斷。1. 外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞數(shù)增多：多提示細菌性感染。但有例外：傷寒、肺結(jié)核及布魯氏菌病等細菌性感染，外周血白細胞數(shù)和中性粒細胞數(shù)減少。2. 外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞數(shù)減少：多提示病毒性感染。例外：傳染性單核細胞增多癥、

7、乙型腦炎、狂犬病、流行性出血熱等病毒性感染，外周血白細胞數(shù)和中性粒細胞數(shù)增多。3. 外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞數(shù)正常：多提示非典型病原體（支原體、衣原體）感染。,9,,10,第四步：明確感染發(fā)生的部位。,循環(huán)系統(tǒng)：發(fā)熱+寒戰(zhàn)：懷疑血流感染？分以下三種情況予病原學檢查：a. 菌血癥、膿毒癥？血培養(yǎng)（反復多次，雙側(cè)，不少于5ml/每瓶，同時測PCT）；b. 導管相關(guān)血流感染？拔除靜脈留置導管，做導管尖端培養(yǎng)+外周血培養(yǎng)；c.

8、細菌性心內(nèi)膜炎？多次血培養(yǎng)、心臟聽診加彩超。,11,第四步：明確感染發(fā)生的部位。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)熱+頭痛嘔吐：腦膜炎？可能病原體包括細菌、真菌、病毒、結(jié)核等。a. 腰穿：腦脊液培養(yǎng)、生化、涂片鏡檢（革蘭染色、墨汁染色、真菌熒光染色）；b. 血培養(yǎng)：（雙側(cè)，不少于5ml/每瓶+PCT）；c. 血清學檢查：隱球菌，腦膜炎奈瑟菌，肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌等抗原檢查。,12,第四步：明確感染發(fā)生的部位。,呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱+胸痛氣急：肺炎

9、？結(jié)合聽診（濕啰音）和影像學（滲出、浸潤等）證實。a. 痰、胸水、BALF（支氣管肺泡灌洗液）涂片鏡檢+培養(yǎng)（反復多次）， 可能病原體：細菌、病毒、衣原體、支原體、真菌、結(jié)核；b. 血培養(yǎng)：（雙側(cè)，不少于5ml/每瓶）+PCT；c. 抗原檢查：軍團菌、隱球菌、呼吸道病毒聯(lián)檢、GM試驗（檢測曲霉菌感染試驗）等。,13,第四步：明確感染發(fā)生的部位。,泌尿生殖系統(tǒng)：發(fā)熱+尿頻尿急：尿路感染？a. 中段尿

10、：常規(guī)、涂片鏡檢、培養(yǎng)+計數(shù)；b. 血培養(yǎng)：（雙側(cè)，不少于5ml/每瓶）+PCT；c. 支原體培養(yǎng)，衣原體抗原檢查。,14,第四步：明確感染發(fā)生的部位。,消化系統(tǒng)：發(fā)熱+腹痛腹瀉：腸道感染？a. 血常規(guī)、糞常規(guī)（糞便細菌種類多，要明確告知可疑病原菌）+培養(yǎng)+毒素檢查；b. 血培養(yǎng)+PCT；c. 病毒抗原或核酸檢測；d. 真菌及寄生蟲檢查。,15,總結(jié)：感染病的病原學診斷與臨床路徑,1. 患者就診2. 臨床醫(yī)生初步臨床診斷