熱射病規(guī)范化診斷與治療

1、,熱 射 病 規(guī) 范 化 診 斷 與 治 療,2015年專家共識(shí)（草案）,,浦南醫(yī)院 急診科,,,熱射病,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,概述及流行病學(xué)特點(diǎn),診斷與治療,預(yù)后,,概述及流行病學(xué)特點(diǎn),01,,,定義：熱射病(heat stroke，HS)即重癥中暑，是由于暴露在高溫、高濕環(huán)境中，導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有皮膚灼熱、意識(shí)障礙(如譫妄、驚厥、昏迷)等多器官系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征,,,勞力型熱射病,,經(jīng)典型熱射病,相關(guān)

2、概念,熱適應(yīng),習(xí)服,熱習(xí)服,脫習(xí)服,關(guān)于選題一直以來都是一個(gè)讓人頭疼的哲學(xué)式問題。還好，現(xiàn)在變成了一個(gè)選題庫的問題,熱射病流行病學(xué)特點(diǎn),30℃,73%,易感因素,熱指數(shù),熱 指 數(shù),,臨床表現(xiàn),02,,輕度中暑,先兆中暑,重度中暑,高溫環(huán)境出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、出汗、四肢乏力，體溫正?；蚵杂猩?。,除上述癥狀外，體溫多超過38℃，長(zhǎng)伴有面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱，血壓、脈搏變化。,熱痙攣,熱衰竭,熱射病,,,,熱痙攣,熱衰竭,指熱應(yīng)激

3、后以血容量不足為特征的一組臨床綜合征。嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激情況下，體液、體鈉丟失過多，水電解質(zhì)紊亂，但無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn),是一種短暫、間歇發(fā)作的肌肉痙攣，可能與鈉鹽丟失相關(guān)。熱痙攣常發(fā)生于初次進(jìn)入高溫環(huán)境工作，或運(yùn)動(dòng)量過大時(shí)，大量出汗且僅補(bǔ)水者,,健康年輕人(如參加訓(xùn)練的官兵)，高溫高濕環(huán)境下，高強(qiáng)度鍛煉及勞作，出現(xiàn)全身不適、發(fā)熱、頭痛、頭暈、反應(yīng)遲鈍，繼而出現(xiàn)意識(shí)障礙，伴惡心、嘔吐、呼吸急促等，繼而體溫迅速升高達(dá)40℃以上。皮膚干熱，面

4、色潮紅或蒼白，開始大汗、冷汗，繼而無汗，心動(dòng)過速、休克等。,熱射病典型的臨床表現(xiàn)為： 高熱、無汗、昏迷。,勞力型熱射病,,,見于年老、體弱和有慢性疾病的患者，一般為逐漸起病。前驅(qū)癥狀不易發(fā)現(xiàn)，1~2d后癥狀加重，出現(xiàn)神志模糊、譫妄、昏迷等，或有大小便失禁，體溫高，可達(dá)40～42℃，可有心衰、腎衰等表現(xiàn),經(jīng)典型熱射病,神經(jīng)系統(tǒng),凝血功能,腎功能,肝功能,,,,心血管系統(tǒng),橫紋肌溶解,,A,H,G,C,D,B,勞力型熱射病臟器功能受損表現(xiàn)

5、,凝血功能,,B,胃腸道損傷,,H,,F,呼吸功能,,E,躁動(dòng)、瞻望、昏迷、角弓反張、去大腦強(qiáng)直,重度肝損害是勞力型熱射病固有特征,多與橫紋肌溶解有關(guān),肌肉酸痛、僵硬、小便改變,低血壓、休克、心動(dòng)過速,腹痛、腹瀉、消化道出血,呼吸急促、發(fā)紺，急性呼吸窘迫綜合征,瘀斑、黑便、咯血、心肌、顱內(nèi)出血，DIC提示預(yù)后不良,,實(shí)驗(yàn)室檢查,03,血常規(guī),生化指標(biāo),凝血功能,血?dú)夥治?——廣告集裝箱,糞常規(guī),心電圖,頭顱CT,尿常規(guī),,診斷與治療,0

6、4,,①嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)(如昏迷、抽搐、精神錯(cuò)亂)；②核心溫度高于40℃；③皮膚溫度升高和(或)持續(xù)出汗；④肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高；⑤血小板明顯下降，并很快出現(xiàn)DIC；⑥肌無力、肌痛、茶色尿；⑦CK大于5倍正常值,暴露于高溫、高濕環(huán)境，從事高強(qiáng)度活動(dòng)并出現(xiàn)下列表現(xiàn)：,診 斷,,血液凈化,早期,防治DIC,降溫,,早期治療將有效改善預(yù)后,降溫,1.現(xiàn)場(chǎng)降溫；2.運(yùn)送途中降溫；3.病房?jī)?nèi)降溫。 ①室溫調(diào)節(jié)在20~24℃；②

7、快速靜脈輸液；③降溫毯；④冰塊冰塊物理降溫；⑤用4℃生理鹽水胃腸灌洗；⑥血液凈化；⑦聯(lián)合使用冬眠合劑等。⑧血管內(nèi)降溫儀/冷水浸浴(水溫為15~20℃)。,循環(huán)監(jiān)測(cè)/液體復(fù)蘇,1.生命體征、尿量、CVP、血?dú)獗O(jiān)測(cè)。2.液體復(fù)蘇：①首選晶體液，尿量保持200~300ml/h；②尿量充足的情況下，第一個(gè)24h輸液總量可達(dá)6~10L左右；③利尿、補(bǔ)鉀；④堿化尿液（尿pH＞6.5）,血液凈化,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛,CRRT具備≧2條件：①體溫40℃大于

8、2h；②血鉀＞6.5mmol/L；③CK＞5000U/L（或超過1倍/12h）；④少尿、無尿，或難以控制的容量超負(fù)荷；⑤Cr每日遞增值＞44.2μmol/L；⑥難以糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；⑦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑧嚴(yán)重感染、膿毒血癥；⑨合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(MODS),氣管置管,抗 感 染,補(bǔ)充凝血因子：①新鮮冰凍血漿；②冷沉淀：用量5~10U/次；③血小板抗凝：D2聚體顯著升高，補(bǔ)充凝血因子后早期抗凝（凝血全體、D

9、2聚體密切隨訪）。,1.烏司他??；2.糖皮質(zhì)激素：a體溫>39℃及肺內(nèi)大片實(shí)變/陰影進(jìn)展；b呼吸窘迫；3.胸腺肽/丙種球蛋白。,鼻飼營(yíng)養(yǎng),抗炎/免疫調(diào)節(jié),糾正凝血功能紊亂,,治療措施：“九早一禁”，凝血功能紊亂期禁做手術(shù)，（謹(jǐn)慎選擇有創(chuàng)操作）。,,6凝血,,8腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),,4鎮(zhèn)靜,,5氣管插管,,7抗感染,1.降溫,9免疫調(diào)理,2擴(kuò)容,3血液凈化,,預(yù)后,05,,,,,,高溫持續(xù)時(shí)間,,,,機(jī)體損傷程度,降溫速度,中樞系統(tǒng),預(yù)后