兒童中毒的診斷和處理

1、,,,兒童中毒的診斷和治療,劉 海 燕,山東省立醫(yī)院小兒重癥醫(yī)學科,病因,毒物品種繁多，按其使用范圍和用途可分為下列幾種：1.工業(yè)性毒物：包括工業(yè)原材料，如化學溶劑、油漆、重金屬、汽油、氯氣、氰化物、甲醇、硫化氫等。2.農業(yè)性毒物：有機磷農藥、化學除草劑、滅鼠藥、化肥等。3.藥物過量中毒：許多藥物（包括中藥）過量或誤服藥物均可導致中毒，如地高辛、抗癲癇藥、退熱藥、麻醉鎮(zhèn)靜藥、抗心律失常藥等。,,4.動物性毒物：毒蛇、蜈蚣、蜂

2、類、蝎子、蜘蛛、河豚、新鮮海蜇等。5.食物性毒物：過期或霉變食品，腐敗變質食物，有毒食品添加劑。6.植物性毒物：野蕈類，烏頭，白果等。7.其他：強酸，強堿，一氧化碳，化妝品，洗滌劑，滅蟲藥等。,我們常見到的中毒：,藥物農藥鼠藥日化產品化工產品食物中毒,小兒急性中毒的特點,與周圍環(huán)境密切相關，以急性中毒為主，1-5歲最易發(fā)生原因年幼無知，缺乏生活經驗嬰幼兒拿到東西就往嘴里放幼兒期誤將藥片當糖丸學齡前期，活動范圍更

3、廣，接觸毒物機會增多。青春期情緒不穩(wěn)定，自殺發(fā)生率上升。,流行病學特點,農藥、藥物、鼠藥為主（73.3%）誤服誤食為主（76.13%）死亡率高（4.38%）鼠藥死亡率最高（70.27%）中毒致殘率6.07%。,臨床特點,病情重缺乏特異性臨床表現(xiàn)毒物接觸史不明確易漏診和誤診,診斷要點,起病突然，病史不明，癥狀與體征不符，或各種病象不能用同一種疾病解釋。病前無感染征象集體同時或先后發(fā)病，臨床表現(xiàn)相似者多器官、系統(tǒng)受累，

4、突然意識改變，難于診斷或診斷不明者經過“有效治療”，臨床無好轉者。,診斷要點,詢問病史：飲食、環(huán)境、周圍有無毒物檢查有無剩余毒物有無中毒特征，衣服、口袋、皮膚有無殘留毒物查找嘔吐物、胃液、糞便中有無毒物殘渣必要的化驗檢查毒物鑒定：血、尿、便或可疑的含毒物品。,,,檢查,檢查對診斷起著重要的作用，以下檢查分別用于不同的中毒。1.尿常規(guī)、尿色變化桔紅色：滅鼠藥（抗凝血類）、氯醛糖中毒；綠色：麝香草酚中毒；葡萄酒色：苯胺、硝基

5、苯中毒；棕黑色：酚、亞硝酸鹽中毒；藍色：美藍中毒。2.腹部X片檢查用于金屬等中毒。3.心電圖檢查  用于三環(huán)類抗抑郁藥、氯喹、阿嗎靈（出現(xiàn)寬大QRS波），以及某些抗心律失常藥中毒。,,4.腦電圖檢查用于安定類或巴比妥類藥物中毒（出現(xiàn)周期性等電位線，但并非表明腦死亡）。5.血流動力學檢查用于嚴重的海洛因、鈣離子拮抗劑、百草枯、金屬（汞）蒸汽中毒，導致急性呼吸窘迫綜合征和休克。6.內窺鏡檢查用于各種腐蝕

6、劑經口腔、食道、胃腸道中毒。,,7.生化檢查如電解質、血糖、血鈣、陰離子間隙、滲透壓、是否代謝性酸中毒等。檢查用于甲醇、乙醇、乙二醇、丙酮、乳酸、氰化物（低鈣）、甲醛、乙醇等中毒。8.凝血功能用于滅鼠藥（抗凝血類）、蛇毒、毒蕈等中毒。9.肝功能用于撲熱息痛、毒蕈、化工產品中毒。,,10.碳氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白測定用于一氧化碳、亞硝酸鹽中毒。11.酶的測定用于有機磷（膽堿酯酶）農藥中毒。,,北京解放軍307醫(yī)院電話：

7、010-66947270血液：血常規(guī)管4ml尿液：尿常規(guī)管20ml,救治,急性中毒的救治原則：1、立即終止接觸毒物，阻止毒物吸收；2、清除體內毒物；3、對癥及支持治療。4、如果有特效解毒劑，使用特效解毒劑； 首先復蘇，保證生命，然后清除毒物,治療原則：阻止毒物吸收,1、氣體中毒：離開現(xiàn)場移至新鮮的環(huán)境，吸氧，保持呼吸道通暢。,治療原則：阻止毒物吸收,2、接觸性中毒：（1）皮膚污染，脫去污染的衣

8、服，徹底清洗皮膚（禁用熱水） 常見毒物的特殊清洗液,治療原則：阻止毒物吸收,（2）眼睛染毒：清水沖洗，抗生素眼藥水和眼膏，防止繼發(fā)感染。 注意：眼球沖洗時間應不少于5min。（3）傷口污染或毒蛇咬傷：清水沖洗傷口，上方結扎止血帶（定時放松），徹底清創(chuàng)。,治療：阻斷毒物吸收,3、口服中毒：催吐、洗胃與吸附洗胃液：清水，盡可能徹底，直到無色無味。上消化道出血不

9、是洗胃禁忌，可用去甲腎上腺素冰鹽水洗胃。洗胃后：吸附劑15％漂白土溶液(成人總量1000 mL，兒童15 mL/kg)或活性炭(成人50～100 g，兒童2 g/kg)。,治療原則：阻止毒物吸收,,,,,,①口服中毒且屬中、重度中毒②無洗胃禁忌癥③意識清楚，若意識不清先行氣管插管,①口服強酸、強堿及其他腐蝕劑者②口服石油制品：如汽油、煤油等③高危食道與胃出血、穿孔者,①吸人性肺炎：②食道、胃穿孔③心律失常，重者致心臟驟停。

10、④水、電解質失衡，尤其是兒童清水洗胃時。,適應證：,禁忌證：,并發(fā)癥：,洗胃指南建議：,治療原則：阻止毒物吸收,（3）吸附劑：15％漂白土溶液(成人總量1000 mL，兒童15 mL/kg)或活性炭(成人50～100 g，兒童2 g/kg)。,治療原則：阻止毒物吸收,（4）導瀉及灌腸：洗胃后可口服或由胃管注入瀉劑，幫助腸道毒物迅速排出體外，以減少毒物吸收。常用鹽類瀉藥如50%硫酸鎂40-50ml、25%硫酸鈉30-60ml、25%甘

11、露醇5-10ml/kg。,治療原則：阻止毒物吸收,,,,禁忌證,常用瀉藥,,,,適應證,①口服中毒患者；②在洗胃或／和灌入吸附劑后應給予瀉藥，且建議一次性使用,甘露醇、硫酸鎂等。,①小腸梗阻或穿孔；②近期腸道手術；③低血容量性低血壓；④嚴重水電解質紊亂；⑤腐蝕性物質中毒。,導瀉: 導瀉也為目前常用的清除胃腸道毒物的方法之一,指南建議：,治療原則：阻止毒物吸收,,,,治療原則：促進毒物排泄,,堿化尿液：弱酸性化合物中毒，碳酸氫鈉靜脈

12、滴注，尿 pH達8．0 能加速毒物排出,酸化尿液：弱堿性毒物，使尿液 pH < 5．0 能加速毒物排出，可應用 VitC 4 ～ 8 g／d靜脈輸注。,1、強化利尿和改變尿液酸堿度：,1,2,3,快速大量飲水、補液和利尿，最好維持每小時尿量200～300 mL,治療原則：促進毒物排泄,,,(1) 毒物或其代謝產物能被血液透析、血液灌流、血漿置換排出體外者；(2) 中毒劑量大，毒物毒性強；(3) 攝入未知成分和數量的藥物

13、或毒物；(4) 中毒后合并重要臟器或多個器官功能不全或衰竭。,適應證,血液凈化技術,,,2、血液凈化：中毒后8～12 h內采用，效果較好,血液透析 （HD)血液濾過 (HF)血液透析濾過（ HDF)血液灌流 (HP)血漿置換 (PE)連續(xù)性腎臟替代治療 (CRRT)分子吸附再循環(huán)系統(tǒng) (MARS）,治療原則：促進毒物排泄,,,,,適用于與蛋白結合少、水溶性、小分子和部分中分子毒物。,適用于與蛋白結合力強、脂溶性高、相對

14、分子量大的毒物。,適用于難以被透析或灌流所排除的毒物,,,,血液透析,血液灌流,血漿置換,血液凈化治療：,治療原則：對癥支持治療,許多急性中毒至今無特效的治療方法。對癥支持治療則成為搶救成功的關鍵。治療重點是維護心、肺、腦、肝、腎等重要臟器功能，防治并發(fā)癥。吸氧 輸液 維持酸堿平衡 抗感染 抗休克,治療原則：特殊解毒劑的應用,,,（二）常見藥物、金屬化學物質中毒的主要處理原則1.水楊酸鹽以5%碳酸氫鈉或1：5000高錳酸

15、鉀溶液洗胃；靜脈點滴5%碳酸氫鈉及維生素K，以補液利尿，堿化尿液。2.巴比妥類及苯二氮?類1：5000高錳酸鉀洗胃；肌注苯甲酸鈉咖啡因；或靜注氟馬西尼；或肌注納洛酮；4～6小時后可重復1次，直至神志轉清。注意呼吸和循環(huán)支持。,,3.顛茄類1：5000高錳酸鉀洗胃，硫酸鎂導瀉；新斯的明每3～4小時肌注1次。直至瞳孔縮小。腎上腺皮質激素，并注意呼吸支持。4.氨茶堿反復以1：5000高錳酸鉀洗胃，導瀉，洗胃后胃管內注入活性炭，注意鎮(zhèn)

16、靜止痙、糾正低血鉀，休克及心律失常，補液利尿。嚴重者可給予透析治療,,5.麻黃堿肌注氯丙嗪或酚妥拉明靜脈滴注，維持血壓正常后逐步撤除。6.乙醇中毒1小時內用溫開水洗胃，靜注25%～50%高滲葡萄糖，糾正電解質紊亂和酸中毒，并補充維生素B1及維生素B6。伴肝腎功能障礙者可考慮透析治療。,,7.氯丙嗪1：5000高錳酸鉀反復洗胃，導瀉，洗胃后可胃管內注入活性炭，保暖，減少搬動，防止直立性休克；酌情給予升壓藥（多巴胺或間羥胺）。8.

17、阿片類口服中毒者可予1：5000高錳酸鉀或活性炭懸液洗胃；納洛酮肌注或靜注，數分鐘后可重復應用；防治腦水腫及肺水腫。,,9.亞硝酸鹽中毒6小時內給予洗胃，導瀉，清除胃內余下毒物。1%亞甲藍稀釋后緩慢推注，或維生素C靜注。10.鉛中毒急性食入中毒者以1%硫酸鈉溶液洗胃，并口服牛奶或蛋清；及早應用依地酸鈣鈉或二巰丁二鈉靜脈緩注。藥物3～4天為一療程，休息3～5天。一般用4～6個療程。,,11.汞中毒立即用5%活性炭懸液，并口服牛奶

18、或蛋清；硫酸鎂導瀉。有全身中毒癥狀者可用5%二巰丙磺鈉肌注。腎衰竭者給予透析治療。12.強酸堿類皮膚、五官等接觸部分用清水沖洗，去除衣物。若非大量毒物食入，一般禁止洗胃及催吐；強酸中毒可口服4%氫氧化鋁10～20毫升或蛋清、豆?jié){等；強堿類則口服1%醋酸或食醋等。注意生命功能支持，癥狀嚴重者可給予地塞米松靜注。,,13.氰化物給予吸氧及生命支持。食入者用1：5000高錳酸鉀、5%硫代硫酸鈉、3%過氧化氫及0.5%活性炭懸液洗胃；立即

19、吸入亞硝酸異戊酯，吸30秒，5分鐘可重復1次；隨后靜注3%亞硝酸鈉，再靜注25%硫代硫酸鈉溶液；效果不滿意時可重復使用。無硫代硫酸鈉時可用1%亞甲藍緩慢靜注代替。,,（三）有毒動植物中毒1.蟾蜍1：5000高錳酸鉀洗胃、導瀉（忌用油類瀉藥），維生素C靜滴，糾正心律失常（阿托品，腎上腺素），地塞米松靜注；防治心源性休克。2.毒蕈類以1：5000高錳酸鉀或活性炭懸液反復洗胃，硫酸鎂導瀉；用二巰丙磺鈉（二巰基丙磺酸鈉）肌注；阿托品肌注

20、，每15分鐘1次，直至阿托品化后減量。重者加用腎上腺皮質激素，透析治療，并給予生命支持。,,3.毒蛇咬傷中毒傷肢制動，以減慢毒素擴散；肢體傷口的近心端2～3厘米處用繩或布條縛扎，每15～30分鐘放松1～2分鐘。傷口擴創(chuàng)，用依地酸鈣鈉，雙氧水，呋喃西林溶液，冷開水或1：5000高錳酸鉀溶液沖洗，反復吸引毒液；無條件擴創(chuàng)可用火焰燒灼傷口，破壞毒素；皮下注射多價或特異性抗蛇毒血清，口服或注射蛇藥；補液利尿，重者給予腎上腺皮質激素。,,4.蜂

21、、蝎及毒蜘蛛螫傷中毒拔除傷口內毒刺，以3%氨水或蘇打水等堿性溶液洗敷傷口。毒蝎，毒蜘蛛螫傷者應在縛扎傷口近心端肢體，并擴創(chuàng)排毒（同毒蛇咬傷）。擴創(chuàng)后局部可注射3%依米丁，或用蛇藥外敷；輸液利尿；重者給予腎上腺皮質激素，防治過敏性休克及肺水腫，生命功能支持。,,（四）農藥、殺鼠藥、一氧化碳中毒1.一氧化碳中毒開窗通風或脫離中毒環(huán)境，吸氧，補充大量維生素C。伴昏迷或抽搐者提示病情較重，應及早給予高壓氧治療，并控制驚厥，提供生命支持。