中毒的診斷和處理陳濤概述

1、,鄭州市中心醫(yī)院陳濤,中毒的診斷和處理,概述,急性中毒的特點(diǎn) 發(fā)病急、癥狀重、病情變化快，如不及時(shí)恰當(dāng)處理, ?？裳杆偎劳龌?qū)е聡?yán)重后遺癥。,中 毒 機(jī) 理,局部刺激、腐蝕作用缺氧麻醉作用抑制酶的活力干擾細(xì)胞膜和細(xì)胞器的生理功能受體競(jìng)爭(zhēng),急性中毒診斷和處理總原則：,1．迅速確定診斷、查找毒源、估計(jì)中毒程 度。 2．發(fā)現(xiàn)危及生命情況，立即搶救。3. 撤離中毒環(huán)境,盡快清除毒物

2、 4. 盡早采用有效解毒方法（解毒劑及毒物 拮抗劑）5. 支持療法和對(duì)癥處理,,一、迅速確定診斷、查找毒源（一）簡(jiǎn)要詢問病史 1神志清醒者可問及本人，拒絕回答或意識(shí)障礙者可詢問陪護(hù)者。,2 昏迷者若問不出病史及線索，要除 外因疾病引起昏迷的可能性。3 詢問重點(diǎn)內(nèi)容 (1)中毒者近期情緒變化及異常表現(xiàn)。 (2)病史。 (3)中毒現(xiàn)場(chǎng)及發(fā)現(xiàn)。

3、 (4)中毒情況。 (5)第一個(gè)發(fā)現(xiàn)中毒者當(dāng)時(shí)的 現(xiàn)狀。 (6)中毒者主覺不適（無意識(shí)障礙者）。,（二）認(rèn)真而有重點(diǎn)的體格檢查1   BP、P、R、瞳孔及神志情況。 （1）BP、P、R是否正常。 （2) 嗜睡、神志恍惚、昏迷伴 瞳孔縮小者 （3）驚厥、抽搐、狂躁者 （4）意識(shí)障礙伴瞳孔散大者,,2 面色及膚色（1）皮膚粘膜紫紺伴呼吸困難（2）

4、皮膚粘膜櫻桃紅色、特 別是伴有碳 氧血紅蛋白濃 (3) 皮膚濕冷、流涎、瞳孔縮小、意識(shí)障礙， 3 呼出氣體及嘔吐物氣味。,,（三）收集嘔吐物、抽出胃內(nèi)容物、血液及排泄物及時(shí)送檢，以幫助查找毒源（四）綜合上述資料及生命體征估計(jì)中毒程度及確定搶救措施。 1 預(yù)測(cè)中毒程度（1）  一般狀況及神志狀態(tài)（2）  毒物種類及毒物劑量（3）  有無嚴(yán)重并發(fā)癥（4） 就診是否及時(shí),,2

5、 重度中毒及病情危重信號(hào)（1）  深昏迷（2）  驚厥或癲癇樣發(fā)作（3）  高熱或體溫不升（4）  嚴(yán)重心律失常（5） 心功能不全、肺水腫（6） 低血壓、休克（7） 呼吸衰竭（8） 嚴(yán)重的吸入性肺炎（9） 急性腎功能不全（10）抗膽堿能綜合征,,二 盡快清除毒物（一）  吸入中毒1. 迅速撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)2. 寬衣解帶，改善呼吸3. 吸氧、必要時(shí)可行

6、人工 輔助呼吸4. 對(duì)癥治療 (二）皮膚粘膜沾污中毒脫去被毒物污染的衣服，用冷水徹底沖洗體表、毛發(fā)、指甲等，勿用熱水。 2. 毒物污染傷口，應(yīng)在傷口近心端扎止血帶，局部冷敷，徹底清創(chuàng)或用吸引器將未吸收毒物吸出。,,3. 眼內(nèi)濺入毒物，立即用清水徹底沖洗；固體性毒物應(yīng)設(shè)法盡快取出；酸堿性毒物可滴入中和劑。（三）口服中毒 1 .口服腐蝕性毒物中毒：禁用 催吐、洗胃、灌腸、導(dǎo)瀉。  (1

7、) 粘膜保護(hù)劑：蛋清、牛奶、氫氧化鋁凝膠、思密達(dá)。  (2) 對(duì)癥治療。,,2. 口服非腐蝕性毒物中毒 （1）催吐：神志清醒者、服毒 4小時(shí)以內(nèi)、飯后服毒、服毒劑量小以及輕度中毒者可采用催吐。,禁忌癥：,1）已有自發(fā)性嘔吐者2）昏迷3）驚厥、抽搐未控制前4）腐蝕性毒物中毒5）揮發(fā)性毒物中毒6）孕婦7）有食管靜脈曲張、主動(dòng) 脈瘤、潰瘍出 血 等。 8）低血壓狀態(tài)或休克,,（2）洗胃

8、： 1）洗胃時(shí)間：洗胃越早效果越好 2）洗胃液和洗胃量：清水或解毒劑洗胃 3）重度中毒、神志不清、洗胃不成功、服毒在4小時(shí)以內(nèi)者可切開洗胃，以挽救生命。 4）洗胃過程中要嚴(yán)密觀察病 人生命體征，并及時(shí)采取措施以免發(fā)生以外。 5) 洗胃禁忌癥：除孕婦、昏迷及有自發(fā)性嘔吐者可洗胃外，余同催吐禁忌癥。,,（3）導(dǎo)瀉及灌腸 1) 硫酸鎂或硫酸鈉20?30 g化水后口服或胃管內(nèi)注入。

9、 2）服毒8小時(shí)以上，導(dǎo)瀉未起作用或是對(duì)腸蠕動(dòng)有抑制的毒物中中毒，可用1%微溫皂液500ml作高位位連續(xù)灌腸。,,三、 迅速促進(jìn)毒物排泄 1 輸液及利尿 2 換血療法 3 血液凈化,急性中毒血液凈化定義,采用血液凈化技術(shù)，清除急性中毒病人血液中有毒物質(zhì)和由中毒引起的代謝產(chǎn)物的潴留,急性中毒血液凈化治療 的指征,(1)重度中毒伴

10、有異常生命體征 如昏迷、低血壓、急性腎、心、肝 等器官衰竭。(2)中毒藥物、毒物達(dá)致死量者。(3)藥物或毒物種類、劑量不明,中毒患者處于昏迷狀態(tài)者。,急性中毒血液凈化治療 的指征,(4)原有肝腎疾病或藥物、毒物損害了正常排泄途徑,而致代謝、排泄困難者。(5)中毒臨床癥狀重, 內(nèi)科治療無效者。(6)已知延遲性毒性的毒物中毒,雖未出現(xiàn)重度中毒癥狀,但延誤治療可能失去搶救機(jī)會(huì)者。,血液凈化包括,

11、血液透析：是根據(jù)膜平衡的原理，將血液通過半透膜與一定成分的透析液相接觸，可透過半透膜的分子如水、電解質(zhì)和小分子物質(zhì)，做跨膜移動(dòng)，達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。只有分子量小于600ｕ和高度水溶性的毒物才有可能在血液透析中被大量地清除掉。,血液凈化包括,血液灌流：血液直接接觸由半透膜包著吸附物質(zhì)，使得有毒物質(zhì)被吸收。除去血液中外源性或內(nèi)源性毒物。血液灌流清除效果決定于有毒物質(zhì)經(jīng)由聚合體半透膜的擴(kuò)散速度。 灌流吸附劑(sorbent): 活性碳、離子及非離

12、子交換樹脂等。更有效的清除脂溶性毒物。,血液凈化包括,血漿置換：是將患者的異常血漿選擇性或非選擇性地棄去后，將紅細(xì)胞等有形成分以及補(bǔ)充的平衡液和白蛋白輸回體內(nèi)，以清除血漿中的致病物質(zhì)。,如何選擇血液透析或血液灌流,適合血液透析的毒藥物中毒 .低分子量；.水溶性；.低蛋白質(zhì)結(jié)合；出現(xiàn)腎衰竭；有酸堿平衡、電解質(zhì)、及水分累積問題；低血小板數(shù)。,如何選擇血液透析血液灌流,適合血液灌流的毒藥物中毒 高分子量；. 脂溶性； 高蛋白

13、質(zhì)結(jié)合； 低血壓、血液動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定。,血液凈化在急性中毒中應(yīng)用的若干問題（1）,血液凈化的目的1 毒物動(dòng)力學(xué)上有效，能顯著增加 毒物排出2 臨床上有效，縮短病程，減輕病重程度3 相比于其它治療方法，具有良好的效價(jià)比和較小的風(fēng)險(xiǎn),血液凈化在急性中毒中應(yīng)用的若干問題（2）,血液凈化清除毒物的特點(diǎn)血液凈化都是將毒物從血液中清除，關(guān)鍵點(diǎn)取決于毒物血漿中的濃度，血漿濃度與其分布體積有關(guān)，小于1L/Kg的毒物，才能通過此法有

14、效清除。游離的毒物才能被清除，且毒物與Hb結(jié)合力必須弱，結(jié)合量小于60%血液凈化的清除率＞毒物的自發(fā)清除率,血液凈化在急性中毒中應(yīng)用的若干問題（3）,影響血漿中毒物濃度變化的因素 1 毒物的自發(fā)清除 2 血液凈化對(duì)毒物的清除 3 毒物從機(jī)體的深部組織或細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外間隙或血液的移動(dòng)速度。 如速度慢，則血液凈化能迅速降低血漿中毒物濃度,血液凈化在急性中毒中應(yīng)用的若干問題（4）,血液凈化過程中抗凝劑使用方法 1 全身

15、肝素適合無出血傾向者 2 近期有手術(shù)外傷史、明顯出血傾向或尿毒癥心包炎者，可選用局部或小劑量肝素化（不需首次量，動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)以5～10mg/h）持續(xù)注入肝素,血液凈化在急性中毒中應(yīng)用的若干問題（5）,無肝素透析選用于腦血管意外、胃腸道出血、出血性心包炎、外傷和手術(shù)有高度出血危險(xiǎn)者需要應(yīng)用血仿膜透析器4 透析結(jié)束時(shí)，若有明顯出血者可用魚精蛋白中和肝素,四 解毒劑或毒物拮抗劑的應(yīng)用,常用特效解毒劑 特效解毒劑

16、 適應(yīng)癥納絡(luò)酮 阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛劑中毒氯磷定、解磷定、雙復(fù)磷 有機(jī)磷化合物中毒阿托品、苯那辛 有機(jī)磷化合物中毒二巰丁二鈉、二巰丙磺鈉 砷、汞等中毒亞甲藍(lán) 亞硝酸鹽、苯胺等

17、中毒氟馬西尼 苯二氮卓類藥物中毒乙酰胺 有機(jī)氟農(nóng)藥中毒氧、高壓氧 一氧化碳中毒各種抗毒血清 肉毒、蛇毒、蜘蛛毒等中毒,五 支持療法,,（一）