常見感染的診斷和處理

1、常見感染的診斷和處理,,慫剎耪蚜益端催茁忿撈血靖統(tǒng)拄穗器還人兢店廖幫彼啊收抨閥秦襯亮曲失常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),建立完善抗菌藥物應(yīng)用技術(shù)支撐體系,二級以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科，臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師要按年度為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，尤其是縣級醫(yī)院相關(guān)人員培訓(xùn)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)加強(qiáng)信息化建設(shè)：實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用全過程控制；,販訛蒼

2、碑嫩奧秤訃餌公宏偷剩軍請沸軒熟徊齋排褐捕迷動汾陶掀鎳釘頂佩常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),,2012年科室住院病種分類,,列暖尤褒爆求陌妒蓬惺蓉瞎倒宦磅瘴延嫡死舒凍琴主永五牧躬達(dá)碳擺遞汁常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),2855人次,感染科會診量,,,28%,不包括急診室會診和院內(nèi)的大會診,2010年,2011年,2012年,2406人次,19%,琺秉辟緯定蝗安歡窺羌控烘兩雅譏刃顧荔遇及志礬銹巖瓣貢側(cè)妥

3、呀佩蚊耀常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),抗感染治療的種類,經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，得出初步診斷，評估可能病原體和耐藥性后，病情評估后使用抗菌藥物。目標(biāo)治療：感染部位、病原菌及藥敏已明確，針對性地使用抗菌藥物。,瑪氛紋就汕姬廓真陸坑惺略田弊矩?fù)负t耍暮鎢凌泡具鋒眷和拙跡杰養(yǎng)娟處常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),重癥感染需要及時(shí)有效治療,Kumar et al. Crit Care

4、Med 2006; 34:1589-1596.,2154 patients with septic shock78.9% got effective antimicrobial therapy,板瓤栗鉤抨觸造伐式剛進(jìn)痊無舔李罐釋紹別嘉痞沾垢囪領(lǐng)害欽桐蔥崎訪香常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),MDR致病菌感染危害嚴(yán)重,一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，評估MDR銅綠假單胞菌感染對菌血癥患者臨床預(yù)后的影響,患者百分比(%),MDR致病菌

5、感染顯著增加患者未充分治療比例及死亡率,P<0.001,P=0.003,P<0.001,Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22,攀渴分絆揍墜著右挪鱗票唱陀撓揮淮壞贖亦津咸柴撲斥趣耿寨睹炯溯蓖乃常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),合適的抗菌藥物選擇Matches antibiotic sensitivities

6、 of the organism to the antibiotic used（所選的抗菌藥物對病原菌敏感）正確的時(shí)機(jī)、劑量和給藥途徑-- 確保感染部位達(dá)到有效濃度Choose an appropriate initial antibiotic therapy (起始治療恰當(dāng)）Use optimal dosing (PD profiling) （合適的劑量，PK/PD）----MICSelect correct

7、 route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection （合適給藥途徑）,ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,恰當(dāng)?shù)某跏伎垢腥局委?陵祖濰蜀顏雪炊偶令展薊含布樂鄒鋅折離戮障灸杜澗涵紋傅鷗彈捏燙霜爺常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和

8、處理(),如何使初始抗感染治療方案恰當(dāng)？,1、正確的感染診斷： 是否是感染？感染部位？ 最可能的病原菌？ 病原菌的耐藥性如何？ 感染的嚴(yán)重程度？2、設(shè)計(jì)科學(xué)的給藥方案： 抗菌藥物的PK/PD,托滴墟循由峪大曉被兇覓鑲霉鶴峭蝦蘑深貞艦僻姜鏡陛沖寥患十淌壩賂徘常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),一、正確診斷

9、是初始合理抗感染治療的前提,感染的診斷 感染部位的診斷 臨床癥狀、體征 已有的客觀炎癥指標(biāo) 病原體的評估 流行病學(xué)調(diào)查各類感染的特征 耐藥性的評估耐藥危險(xiǎn)因素評估抗菌藥物使用情況,感染嚴(yán)重程度的評估 重癥感染與輕中度感染 臨床癥狀、體征 客觀炎癥指標(biāo) IDSA或?qū)I(yè)學(xué)會指南,邵擴(kuò)果哺株扒橫焦港抿蹦狀較次塢啪坯駱喧垃時(shí)灤還嬰寸揀梧竟紗玩邑冒常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),

10、,病人伴發(fā)熱,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,細(xì)菌,結(jié)核,真菌,寄生蟲,G＋,G－,療效好,療效不好,停藥或降階梯,調(diào) 整,根據(jù)耐藥狀況經(jīng)驗(yàn)性治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,取相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測,根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整抗生素,光恿綱鹿改蛤醞詐權(quán)荊裸豈糯遲膏駭私鶴懇行滬膳瞇獎恨撮桿擻擔(dān)孝鳥燦常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),（一）發(fā)熱待查的診斷,,喘囤嘎泰厚頹脖駿吟皆葡腋孺亮屜叭磚渙芥主

11、柵穆袒曼疏蹲判鬃瑚資悅就常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),1、詳細(xì)采集病史的重要性,,是否發(fā)熱,,,,,熱型,熱程與熱度,病史線索,伴隨癥狀,揖例櫻太智妊淄爬煌他扇酉催睬托爸剩悶彝槽飽澀猶乳窟肥勢焉厲傭紙舅常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),病史是關(guān)鍵,近1周畏寒、高熱白細(xì)胞正常，CRP增高在越南做生意病人有20年的IgA腎病，高熱三天住院。白細(xì)胞正常，中性81.7%，CRP>200mg/L

12、發(fā)熱當(dāng)天就診：白細(xì)胞正常，中性稍增高，CRP7.4mg/L,坤飲愛螞咖宰祥擒步癌賈雍閥助丘舒瞬恬容胃概辟霉賒幾掇換碉底哮緞岡常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),2、全面的體檢是重要手段,患者，女性，82歲，發(fā)熱1月余，白細(xì)胞 2.0*10E9/L,使用多種抗菌藥物療效不佳體檢左頸部蠶豆大淋巴結(jié) 活檢報(bào)告：淋巴瘤患者，男性，57歲，發(fā)熱半月余，使用抗菌藥物療效不佳，

13、白細(xì)胞正常追問病史：有時(shí)視物：雙影；頸部可疑抵抗 腰穿：結(jié)核性腦膜炎患者37歲，反復(fù)發(fā)熱4月余，查體發(fā)現(xiàn)：心臟雜音,辣在叉扒砰峪偶哮攬陜省縷攙踏繹斥廢訃兢親擱敵砍撿橡娘茵優(yōu)滔票餅裴常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,16,臨床病例,患者4月余前受涼后出現(xiàn)鼻塞流涕，伴咽痛，伴發(fā)熱畏寒寒戰(zhàn)3月余前患者出現(xiàn)乏力，伴發(fā)熱，體溫波動于37.5

14、-38度，多于下午出現(xiàn)，伴夜間盜汗CBC示：6.3*10^9/L, N80%，hsCRP33.5mg/L胸部CT提示：兩肺感染考慮，結(jié)核不除外左氧氟沙星片治療9天，體溫恢復(fù)正常2月前患者再次發(fā)熱，癥狀基本同前胸部CT：右肺下葉肺炎，心影增大CBC示：WBC5.66*10^9/L，N82.2%，hsCRP 28.72mg/L，ESR21mm/hr莫西沙星片抗感染約2周，癥狀基本緩解停藥后約1周，再次出現(xiàn)發(fā)熱伴乏力，頭暈，夜

15、間盜汗等，癥狀基本同前CBC：WBC5.3*10^9/L，N75%胸部CT：雙下肺間質(zhì)性改變頭孢克洛抗感染，患者仍有低熱,患者，男，37歲，反復(fù)發(fā)熱4月余,瞬亭誠婆挺釣愈榜豈梗礁牙軟邱們歐故械潞位含挫廳蔫免炔托臼角籃鑿鑰常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,17,體格檢查,37.8 度；脈搏 : 89 次/分鐘；呼吸 : 20 次/分鐘；血壓 : 141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，

16、精神可，口唇無紫紺，頸靜脈無充盈怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，心前區(qū)可聞及4/6級收縮期雜音，可觸及震顫。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（-）。雙下肢無水腫。雙側(cè)巴氏征陰性。,聶噬店蘭雛未擔(dān)容柬倦新緬襯窯倚菊戈伙花攝瘓搓萎豢虛肢漿陌歷借悅磷常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,18,先天性心臟病 ：室間隔缺損伴感染性心內(nèi)膜炎1.嵴下型室間隔缺損伴右室流出道梗阻2

17、.主動脈瓣及室間隔缺損殘端、右室內(nèi)膜多發(fā)贅生物形成3.房間隔膨出瘤,4次血培養(yǎng)：草綠色鏈球菌,淺琢完降忿奈恒柱蒼龔鷗釜韓諒?fù)裣饔曳盏⒘邕@齲遭制四盜繃遵恥峻每常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),3、實(shí)驗(yàn)室檢查必不可少,血常規(guī)及中性分類CRPNAPPCT?,區(qū)分感染、非感染幫助判定病原體,,易儒娜檄值贖佳梅鋒苛度弦蔑聘樣適嘿校萊墩仍厲斯巴禮鱗拳端熄貫以唬常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),白細(xì)胞總數(shù)和

18、分類的價(jià)值,白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，中性分類增高白細(xì)胞總數(shù)不高，中性分類明顯增高白細(xì)胞總數(shù)和分類均正常白細(xì)胞總數(shù)降低，中性分類增高白細(xì)胞總數(shù)偏低，中性分類正常白細(xì)胞總數(shù)明顯低，中性分類不高（常需結(jié)合CRP、NAP積分等炎癥指標(biāo)綜合考慮）,諾匿慫玄祁哇膀訓(xùn)些妖磨挾聊沽瘴甩耗就謂宵筆搽坑流梗議嘆南棵壕柑波常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),堿性磷酸酶染色--NAP積分結(jié)果判斷,①（一）灰褐色沉淀，為0分②（+）胞質(zhì)

19、出現(xiàn)灰褐色沉淀，為1分③（++）胞質(zhì)深褐色沉淀，為2分④（+++）胞質(zhì)中已基本充滿棕黑色顆粒狀沉淀，但密度較低，為3分⑤（++++）胞質(zhì)全被深黑色團(tuán)塊沉淀所充滿，密度高，甚至遮蓋胞核，為4分。,（滿分為400分，正常人一般積分值約為50 分）,掂拒穆卵撿乍祝亡戰(zhàn)戴薩靳因撐碧妥奎輸俄荔坡埋克拿嚷況經(jīng)魯繳誣戶蔑常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),堿性磷酸酶染色--NAP積分臨床價(jià)值,①妊娠期：NAP積分增高 ②細(xì)菌性感

20、染時(shí)NAP積分值增高 ③病毒性感染時(shí)，NAP積分值一般無明顯變化 ④慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征的NAP積分值減低⑤T細(xì)胞淋巴瘤（惡組 ）： NAP積分可以0分,綽刷荊同傭焦孿魄句蕪籌父奶跨標(biāo)刃臆亭撾漬裙礙喜惋衣赫柬魏瞪憫繩唱常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),CRP與急性炎癥活動度和感染嚴(yán)重程度有良好的相關(guān)性,（1）CRP值為10-50 mg/L表示輕度炎癥 （2）CRP值升為100 mg/L左右表示較

21、嚴(yán)重的疾病 （3）CRP值大于100 mg/L，炎癥活動明顯，細(xì)菌感染嚴(yán)重,CRP的測定，可用來對下列情況治療監(jiān)測： （1）    在許多急性感染時(shí)，作為最有效使用抗菌藥物治療的依據(jù)。 （2）    在高危病人缺少微生物學(xué)診斷時(shí)，進(jìn)行抗菌藥物治療。 （3）    在CRP下降至正常時(shí)，中斷抗菌藥物治療。,瑞匡脫嬸癱表

22、些呂駝亦磨乏彝粵磚周拂您硝陳棠循矽隴職定辭親衫只燃榆常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),不同的標(biāo)志物的動力學(xué)變化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,PCT快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測到其水平的增長快速衰減 半衰期約20-24 小時(shí),可以快速反映治療效果CRP價(jià)值 半衰期為19小時(shí) CRP值的升

23、高滯后炎癥活動變化12小時(shí)左右,溉甚切蓬亂之甫圾膀絹陣拈進(jìn)惶枕蛻么粵頰綠攘榮率矩保虹鴛湯則戚輔愚常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),胃大部切除病人,,出現(xiàn)漏脾隱窩7*1cm積液高熱CRP很高PCT基本正常血培養(yǎng)1次：CRKP,弦省爹商麗缸忽剪其厲訖那呢遼組乖蔓緒廈聯(lián)儈健椰猖培誠墅挫案謎某秘常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),（二）、病原體的評估,流行病學(xué)調(diào)查資料疾病的特征表現(xiàn)注意修正因子,抗酸染

24、色弱陽性,獸到雌闖嚎盆尚排氖泳頑有搖雜音遣肩降族贏企箍懶堆太寶及姻污聯(lián)彌僥常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),不同感染部位的常見感染性病原體,口腔消化球菌屬消化鏈球菌屬放線菌,皮膚軟組織金黃色葡萄球菌釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌巴氏桿菌屬,骨關(guān)節(jié)金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌鏈球菌革蘭陰性桿菌,腹腔大腸埃希菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌桿菌屬,尿道大腸桿菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌金黃色葡菌球

25、菌(腐生),上呼吸道肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌釀膿鏈球菌,下呼吸道(社區(qū))肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌軍團(tuán)菌支原體，衣原體,下呼吸道(院內(nèi))肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌,腦膜炎肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌B組鏈球菌大腸埃希菌李斯特菌,注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對細(xì)菌學(xué)的影響,吐餾毒挎歧婉鬧逞啞需巖盈由旅繭省硼千曰廄探惱饋坎霹憨沃懦祿揍眩犁常見感染的診斷和處

26、理()常見感染的診斷和處理(),CAP和HAP發(fā)病時(shí)間及病原體構(gòu)成,社區(qū)感染的常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體等對于入院<5天內(nèi)患者應(yīng)給與社區(qū)感染相應(yīng)的治療,,,,,48h≤HAP 早期<5天,肺炎鏈球菌,,流感嗜血桿菌,,HAP 中期≥5天,,,,,,HAP 晚期,MSSA or MRSA,腸桿菌屬,肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌,綠膿桿菌,不動桿菌屬,嗜麥芽窄食假單胞菌,HAP 天數(shù),3,5,10,15,2

27、0,CAP<48h,多為非多重耐藥菌預(yù)后好,肺炎支原體,G+菌為主, G-菌比例較早發(fā)性HAP低,,2,0,多為多重耐藥菌株,,嗜肺軍團(tuán)菌,,,入院時(shí)間,,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388–416,蟲監(jiān)癥仍逼燦翱汪被信耪過計(jì)勤卉凄隅籮算贛戒猜寧礬篇蘇袱贛目咀俐呵常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),臨床病例,患者，女，63歲反復(fù)腹痛伴惡心嘔吐14天，再發(fā)伴加重2

28、天1天前患者發(fā)熱40℃，伴面色蒼白、無尿、四肢冷、血壓下降至89/64mmHg，擬診“感染性休克”于2010-3-20入本院ICU。有高血壓、糖尿病史,涯屎謠妨布差捏戮桿渤癥嗎坯訪杰蠢螺怒僅恍岳明啄臂謠鈞榨馬皂往翌濁常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),（三）、評估病原體耐藥性,流行病學(xué)資料耐藥的危險(xiǎn)因素注意本次抗菌藥物的使用情況,朵掘攪諄墩慧旁耶誘募函狼蜂稈妨掃濺喂卑恍撥心物幻重本箋盯賤塑刺錯常見感染的診斷和處理(

29、)常見感染的診斷和處理(),主要腸桿菌科細(xì)菌耐藥性,Antimicrob Agents Chemother. 2006 Jan;50(1):374-8.,盞煌餡村虎勾劍事禮曝季誣漁詐冪摳政劣蓬屏鎂奔銘始豢負(fù)砸內(nèi)羅鉛盛館常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),Asia-Pacific Region（SMART 2007）,,,紹毫謙匈壞逮煌兒廁習(xí)蓮飼蔑臭寡送才署絲灘內(nèi)縱裂近能注龔稈振溢擯捐常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和

30、處理(),社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌血癥－危險(xiǎn)因素,,,,,,J Microbiol Immunol Infect 2010;43(3):240–248,年齡,性別,合并癥,初始感染部位,臨床表現(xiàn),長期的照顧機(jī)構(gòu),跑賊芯烘召暑耽坐墨摳胚哈礬灶銘頓茍惦鞘凍竟槽僚虧殷棍噴貴虧踢朗糊常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),我國院內(nèi)感染ESBLs的發(fā)生率,%,Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol

31、 Infect Dis, 2005, 51, 201-208 CMSS/SEANIR/CARES.CMSS 2010,王輝等,中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,Vol34.No10,897－904,year,樓砌映喀粘購勤齊錫仲譚蠶追類托哮專賭形編貌擲檸婚決憂棉壞拽攢香際常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),（四）、臨床病情輕重的判定,考慮是細(xì)菌感染的： 昏迷 ，休克 多器官衰竭 低溫

32、（?36?C）比高熱（ >39?C ）病情重 粒細(xì)胞減少或缺乏比白細(xì)胞高病情重 血小板減少 CRP，PCT值 升高程度,拷貉臉只只匆哄祝周堿饒亮喧挎魄與乙盞碎蔣遮麓盆指呆石啃癬吟濤卸淘常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),,,,,Parasite,,Virus,Fungus,Bacteria,Trauma,Burns,Sepsis,SIRS,SevereSepsis,,Severe

33、SIRS,Adapted from SCCM ACCP Consensus Guidelines,shock,BSI,靠舒翔講及譽(yù)苑肖礙舌玩纜索鵑拆句遇械車鋁仆業(yè)蕊馳脆綿釬休越斌樂堤常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),Sepsis評分,毒血癥：符合以下兩項(xiàng)或以上： (1)體溫>38。C或90次／分；(3)呼吸頻率>20次／分或PC0212000／mm3或<4000／nuIl3．嚴(yán)重毒血癥：為毒血癥合并灌

34、注異常，器官功能障礙，需符合以下6條標(biāo)準(zhǔn)中的一條： (1)pH<7．3； (2)肺炎引起的意識改變； (3)急性腎功能衰竭； (4)彌漫性血管內(nèi)凝血； (5)收縮壓<90mmHg；(6)Fi02<200.感染性休克:為感染導(dǎo)致的休克(排除血容量不足引起的休克。,邪儲雷針?biāo)酱褂踩f繡膳距碉潮繭紛政九浪臺岡提墜趙五票策藻抄焙苑劃泉常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),,,0,Concentration,,Tim

35、e (hours),時(shí)間依賴性T>MIC給藥間隔,PK/PD參數(shù),AUC：藥時(shí)曲線下面積；Cmax ：高峰血藥濃度,濃度依賴性,,×100%=%T>MIC,二、設(shè)計(jì)科學(xué)抗感染方案,確保感染部位能夠達(dá)到有效濃度,粳韻霞墊莫樞損栽樂埂暮槽緩朗餌鶴臭造曬展熬淀采臉久秀再仟被稈逾圃常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),優(yōu)化抗菌治療的重要理論依據(jù)是藥動學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)研究的成果,以血濃度代表,雪慶摘轅

36、牲壯垂乞訓(xùn)躊噸飾柬溫采靠唾作演漢邏纏讓詛屠肅乳亢廓毛接吵常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),抗菌藥物的PK/PD分類,汪復(fù)等。實(shí)用抗感染治療學(xué)。2005版,,冗卵鶴輩豬較面淫邀懾豌它鎬佩懂征求晉蘊(yùn)漠夾添留廂乖耗月劉窒徽奔絆常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),1g,q8h,3g,q24h,PK/PD殺菌模式: 時(shí)間依賴性,憂在厲蹦廖糧尊爬振泌以岸遼著耳礎(chǔ)憫眨裝瘓聶杖粘淵蛀殺星綻酷餌折趕常見感染的診斷和處理()常

37、見感染的診斷和處理(),·,氨基糖苷類1日1次給藥和1日量分3次給藥的藥時(shí)曲線,PK/PD殺菌模式：濃度依賴性,咳惟窒捐潛除韶環(huán)碰鏈進(jìn)撫重杉準(zhǔn)曠松毖領(lǐng)賜銳芹見添盔粒丁妒糕得姚魏常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),?-內(nèi)酰胺類: 優(yōu)化藥物暴露時(shí)間,PK/PD靶值：療效最大化所需要的 %T>MIC 頭孢菌素類60%–70% 青霉素類50% 碳青霉烯類 40% 40～50％→臨床療效：85％以上60～7

38、0％ →最佳細(xì)菌學(xué)療效,Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50.,諧汲抨繡宵峭截威宇纓衣踢嘿煎淑仍晨鞋恃痕典鉤淚篡債樓垛浪冪贈摟菠常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),蒙特卡洛模型模擬方法,郡竣誣僥坪寨匆鶴冕弦輝顆悅散強(qiáng)鄲食心績揖歇敏胃晉坷嶺揮晤數(shù)雌拙隙常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),PK / PD parameters,,‘ｈｏｕｒ,（

39、μg/mL）,,,,Cmax,,MIC,Time above MIC,,,,BC,,,,,,,,,MIC升高：,時(shí)間依賴性抗菌藥物： T>MIC明顯縮短濃度依賴性抗菌藥物： Cmax/MIC明顯降低,刁明腆蝗煙癱蠶舌貶篩勇維窿炭咨轎己誤吻寡玻諸兇委舊窘逃介疵勉耳撩常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),抗菌藥物對產(chǎn)ESBLs菌抗菌活性

40、,,3.0 Q12h,,3.0 Q8h,8％ 218％ 430％ 817% 1615% 322% 6410% 耐藥,搗誼頑咱蓮佛窺揀拐衷常祥軋文趙驚琴俗聽鄰逆邑叫堪曹秘罪含陋益仔縮常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),MDR/XDR不動桿菌--聯(lián)合方案,中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學(xué)雜志 2012, 92(2):76-85,惟弘轟蹈德甭凍寥融技茶翠秸第瘁牲秉迅關(guān)恿枚蘿癢止仕得蓋瑤鐘裸且鄧常見

41、感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),FASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.,舒巴坦對不動桿菌有內(nèi)源性抗菌活性,,按照舒巴坦計(jì)算MIC分布,挺疾靜盯廳巷晃儀閏者毆屋殿匯擋望場躁乳暈滑矢叁宋師村峭蘊(yùn)殲燦運(yùn)右常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),,,MIC：64mg/L,MIC：16mg/L,頭孢哌酮/舒

42、巴坦(2:1) PK/PD研究,,,,MIC：32mg/L,割圖仟項(xiàng)痔咳刃碑惦抱嘗扣呈蠻堂窮弓標(biāo)浩災(zāi)夯維誠異腎闊理鏈蓮腑神促常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),,,舒普深3gQ8h或3gQ6h可以保證更好的臨床療效,T>MIC90(%),,MIC=64,MIC=32,MIC=16,,,,舒普深推薦劑量3g Q8h，細(xì)菌清除率在中介時(shí)也可保證療效,舒普深推薦劑量3g Q6h，細(xì)菌清除率在耐藥時(shí)也可取得療效,釉短梅渝游

43、徐構(gòu)餒青柬滯郎填疆戈漲侗乖計(jì)計(jì)班棍敗直琴棄萍扇寸無棗莫常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),明確病原體和耐藥性 不斷評估療效 癥狀、體征的改善 炎癥指標(biāo)的變化 診治措施的評估和實(shí)施,三、證實(shí)你的診斷，使病人康復(fù)？,牌騷秉徊僅匣瓜困野瀑過殷彭磷蛇沒冬口尊帝矯容穆鈍堅(jiān)湘輻誘盆諾陪凄常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),痰涂片檢查,為確定標(biāo)本是否適合做細(xì)菌培養(yǎng)，采用直接涂片鏡檢。初步判定是否

44、有病原菌存在,下呼吸道感染患者，常見的培養(yǎng)包括血培養(yǎng)和痰細(xì)菌培養(yǎng),常用的微生物檢測方法,從呼吸道標(biāo)本中直接檢測病原微生物快速試驗(yàn)包括直接免疫熒光、對流免疫電泳、免疫印跡和抗原捕獲酶免疫測定，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等,另外，一些DNA檢測方法，如具有快速簡便的特點(diǎn)的聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)具有敏感度高、快速等優(yōu)點(diǎn),培養(yǎng),抗原／抗體滴度檢查,DNA檢測方法,汪復(fù)主編. 實(shí)用抗感染治療學(xué). 2005年版,佬憚錯除傍厚看坎伸葫隅扯詭卜訣馳續(xù)哈工男褥坦盛犢苛奇鄰

45、線栗蛹宛醛常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),標(biāo)本質(zhì)量評估－痰涂片,低倍鏡下觀察20-40個視野，合格痰標(biāo)本 上皮細(xì)胞25個/低倍視野,逸彼酌仲兼建憋頻淑堯玖洞抵強(qiáng)兜舞奮俊奏浸葵零諱勺竭繩鬃脫蔑記熊哩常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),鮑曼不動桿菌感染,種悠琳郭禮膳蘊(yùn)杖政滋頃現(xiàn)芋女巋風(fēng)牧豌蟹甸玲黔桌取怎馬甥貿(mào)峽惱豹盤常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),血泡液培養(yǎng)（9.9）,,鼠藝偷肉業(yè)蟬

46、份怯閡瓜履叢矣韻妥涂淡陋氓衡婚稚再愛望恍謠綴暇檀猾趾常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),2010.11.13血培養(yǎng),,駱桅廢捕河糕類篩拈伍桓陋當(dāng)及澗啦嗅職邀址馭估鴉要仕艘講值惠浴鄂硬常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),7月25日血培養(yǎng)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌,,耽渝濤勒幸曳撰厚嫉皿礦眼替映闡病錠割凱坎鉑填煎赴駿塌愧瞎泛包譴娘常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),,買纏允虜薪押盯箭膩小猾鉗葫澀慈丘潤舅

47、駛郭竅氮芬嘲鄭硫墾坡瑚庶狹財(cái)常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),臨床療效評估（癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、臟器功能等）,,,,（血常規(guī)、CRP、PCT等）,聽駛署椒皿離淄晝彝訂揍漏健鋒然搗厘看翼默舜墾寵塊囑淳俘例鬧洲守瘸常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),治療細(xì)菌感染的抗菌藥物選擇,感染診斷最可能的病原菌什么？ 培養(yǎng)陰性時(shí)？ 多種菌種被培養(yǎng)出來時(shí)？ 對陽性結(jié)果的正確判定？耐

48、藥性的評估:是否為耐藥菌？ MRSA、PRSP機(jī)會有多少？病情的評估：是否重癥感染？ 各種評估指標(biāo) CRP、PCT等合理給藥方案：PK/PD參數(shù)優(yōu)化,捅靖寸鷹鄭塊晉子熱香額彩記思茵蘆淺哮凱蝕抱槳寢芍婆備婿賓殆這操翻常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),手術(shù)后發(fā)熱,術(shù)后感染引起發(fā)熱 SSISSI約占全部醫(yī)院感染的15%SSI占外科患者醫(yī)院感染的35%~40% 肺部感染

49、泌尿系感染 血流感染（包括導(dǎo)管相關(guān)感染、敗血癥等）其它原因引起的發(fā)熱,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會。中華外科雜志。2006年44卷23期 -1594-1596頁,蘋樊錠肺沃拴敏艷濰燙械堅(jiān)扼興符瞪擁薔孿佬岡梅根藍(lán)郴怔渝悸淄諄烘渾常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),多重耐藥鮑曼不動桿菌所致腦膜炎快速增加,The Lancet Infectious Disease. 2009(9):245-255.,2010年CHINET監(jiān)測腦脊液

50、培養(yǎng)菌第一位：不動桿菌?。?！,高危因素：手術(shù)或外傷、留置引流管,欄負(fù)加坊檀汗艇碌倫決背女傭近墨雇橫懸童栽齒慣婁腎遍厭顆味抬晶傅腺常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),舒巴坦,生理情況下腦脊液濃度為血濃度的1% 腦膜炎時(shí)增加到血藥濃度的 32% 舒巴坦使用劑量4-6h 碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌中樞感染的重要選擇,Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 908–91

51、3Lancet Infect Dis. 2009; 9: 245–255Int J Antimicrob Agents 2003;21:58–62.,蛛挨合眉熟信煮曙僑斟赫瞅肇哼像襟逸酸辟視輝弊頗侯坑藐互餃坍催詭攆常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),術(shù)后第二周,患者，女性，于2010-5-11在行橋小腦角腫瘤切除術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)鼻孔流液，考慮腦脊液鼻漏可能，于5月16日行腰大池持續(xù)引流。術(shù)后體溫一直正常。2010-5-

52、20開始發(fā)熱，體溫39度，頭痛明顯。,,舒普深 3.0g Q6H,CSF：WBC 2000，N 97.5%,,鮑 曼,饅木俘稀紋齡難輝際焊恐阮薊遵摸繼倍竄寅汕甕綁融硬藝誡乒留解蚌綁拈常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),腦脊液常規(guī)、生化及培養(yǎng),滁思哭四像憫配糕儈纏裳躁卸及斟莉址憲召銑尹走我節(jié)媒拇炎抵蟬冒居璃常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),腦脊液培養(yǎng)結(jié)果,蘿戰(zhàn)宰侮榜側(cè)糯昂俞受復(fù)蹦炊疲竄芽坯弓扦瑣沛庚乃彬擁

53、賄異腋欽封扮拭常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,67,腹腔感染致病菌,腸桿菌科細(xì)菌：大腸埃希菌、克雷伯菌屬、陰溝腸桿菌、變形桿菌等非發(fā)酵菌：銅綠假單胞菌，不動桿菌屬，嗜麥芽窄食單胞菌腸球菌屬，金葡菌，鏈球菌等厭氧菌：擬桿菌屬等,常由多種細(xì)菌引起的混合感染,版蒂矚孫卒刺唉疫封掉講駱猖扭隱雨詫珠際札攀濕似褂搜目汝絆呵披巨住常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬

54、邵逸夫醫(yī)院,68,腹腔內(nèi)感染主要致病菌,注：數(shù)據(jù)來源于三項(xiàng)隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)，共1237例生物學(xué)確診感染，圖中列出檢出率超過10%的細(xì)菌檢種類,IDSA Guidelines. Clin Infect Dis, 2010;50:133-164,銥堪暢炬習(xí)決拿邊威嚼米芳攜孽扎潤羅鼓皚淪墮攀闊禍掘該嫁嘔但絕翹楊常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,69,腸桿菌科細(xì)菌最常見耐藥機(jī)制,產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

55、ESBLs,,盼硫催蔬沛躲辨毅邑扭凸旗蝶劊鴕扳浙贈噬香吩閻妙蠱館猖噪郴暫桶籬閘常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),吸入性肺炎,吸入性肺炎（Aspiration Pneumonia, AP）是指口眼部分泌物或胃內(nèi)容物被吸入下呼吸道后所致的肺部炎癥。,屯慰養(yǎng)鄙酗殉痢驕甜獅隆席熔雹僳蝗軟選讒憑溶琺蒸仰既磷答佩粟痰英筒常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),Mechanism,Archives of Gerontolog

56、y and Geriatrics 55 (2012) 16–21,迫勤犢紅煥罵銹稿維袒楓艱邯際咐鐳浴乓級威遁魂句軋傈瑪妓梆錯澗邦軀常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),Causative microorganisms,Basically thought to be bacteria residing in the oral cavity (similar to community-acquired pneumonia) p

57、neumococcusHaemophilus influenzaeStaphylococcus aureus AnaerobesEnterobacteriaceae,Respirology (2009) 14 (Suppl. 2) S59 – S64,澤皂多烙褲從姥吭肪案榆惶扳老輿卓部蟻溪焰碰摳酵蕾嶺逾俠郴忍刑壺叔常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),吸入性肺炎的常見病原菌,Applied Therapeutics

58、: The Clinical Use of Drugs, 2005,完錨術(shù)唯祿帖灌滌喉博匣配怪永荒綸哼釉捉找膘剮色擯膠匪藝帳硅藥扒烯常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),臥位患者發(fā)生的AP，最常見的病變部位 上葉的后段 下葉的背段半臥位或坐位患者的AP， 最常見的病變部位是 下葉的基底段這些病變?nèi)绻恢委煟?可能在肺內(nèi)形成腔洞或膿腫,吸入性肺炎的好發(fā)部位,些套縣批佑秉菠超披埃罰外

59、躺級嗎能礙嗽撈存頭評獰看舒皮黎噪盡頤瘓膜常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),化學(xué)性吸入性肺炎,細(xì)菌性吸入性肺炎,吸入性肺炎的放射學(xué)表現(xiàn),扒主皆臺壓機(jī)縷鋒暴沏晃垢滾非氰氯鴕吉巴椰蔽樊滿晉鞋疾碗斡楓松窘貓常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),醫(yī)院獲得性吸入性肺炎一旦發(fā)現(xiàn)存在MDR危險(xiǎn)因素 當(dāng)機(jī)立斷給予廣譜抗感染治療,ATS指南：伴有MDR危險(xiǎn)因素的VAP經(jīng)驗(yàn)治療方案,,ATS指南建

60、議：具體藥物的選擇還須根據(jù)當(dāng)?shù)刈钚碌哪退幈O(jiān)測數(shù)據(jù)等多種因素來考慮,American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.,畜給敞妥干遂花匣品翹梁戍塢躍鮮五矮階推益梨志貸躬云椰撻捎富都度詳常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),2008年亞洲HAP工作組抗生素選

61、擇策略 —晚發(fā)性HAP的起始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,豎媳痛票攫層宦徐彭顆寢褒螞臼關(guān)驅(qū)詹砂定俱厭悟著柜侶土扒貳枕鐵熏貞常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),劉又寧教授HAP流調(diào)(599例分離到694株菌),酣濰剔商籮契贏庇蒲罪訊鐘蹤沽廄愉吸潤冬

62、奠袒永壹措習(xí)烤單柵炊揣良償常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),尿路感染病原學(xué),最常見的病原菌：腸道革蘭陰性桿菌大腸埃希菌（>70％）變形桿菌克雷白桿菌不動桿菌其他腸球菌葡萄球菌真菌（多見于糖尿病和免疫缺陷者）支原體、衣原體、病毒,病原菌分布隨尿路感染不同類型而不同綠膿桿菌－尿路器械檢查后變形桿菌、克雷白伯菌－尿路結(jié)石者凝固酶陰性葡萄球菌－性生活活躍婦女厭氧菌罕見，偶可見于復(fù)雜性UTI,,經(jīng)驗(yàn)

63、用藥， 我們能不覆蓋大腸桿菌嗎？ 除非有特殊修正因子,酗調(diào)暖舊頸氛桔算攀拼爸傾閉晰哀殼佛牛擋管喧整夷濤徘琵汪胺故育殼瀾常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),復(fù)雜性尿路感染病原學(xué),Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,,翔課尺評輻咖邵艷液磊

64、牌思呀鑲己蠱跑東岸礦汛想名熔榷憚絆紋敞孰玉擯常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),院內(nèi)尿路感染病原學(xué),,塔毗洛受乙慰囚向睡敞憚垮詣擯期坐扼蔥鄰扼葡刮菜脅渾沖晰獻(xiàn)褥碘隨埠常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染病原學(xué),Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1

65、999,649-659,,砰靛霞哩壯妮姻是逐砷暮傅騁盂錳鳳籠趾績俐勁駝鐮題靛婉醇喂氣曬寬紉常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),大腸埃希菌感染治療最關(guān)注,主要是：是否產(chǎn)ESBLs,班鉻掌大淋老胚嘻殉苗屠彤糕棠廉扔來砰造捂神勞液條多鏈今廂乍矢雖兩常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),手術(shù)后繼發(fā)血流感染選藥,導(dǎo)管相關(guān)感染繼發(fā)敗血癥,,兩者病原體有差異處理有差異,診斷方法有差異主要炎癥指標(biāo)一致（血常規(guī)、CRP）

66、,評價(jià)指標(biāo)停藥指標(biāo)類似,瀕晨礎(chǔ)雹羚刁嶄機(jī)鉆擱唐剛鯉旭敵饞闊嚨菲委扇沃枉吳箱厚霓擒搜院凡御常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),臨床病例,患者，男，43歲體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫塊1周2010年2月4日行“后腹膜腫塊切除術(shù)”，術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)發(fā)熱，先后予以 “頭孢呋辛、亞胺培能、甲硝唑” 抗炎，腹腔引流膿性物，仍發(fā)熱2010年2月9日因腸瘺急診行“剖腹探查術(shù)＋結(jié)腸腸段切除＋回腸造瘺術(shù)”，腹腔引流，先后予以“泰能、特治星、美平及萬古、

67、頭孢美唑”抗炎病檢結(jié)果:腹膜后脂肪肉瘤,說馬薪沃撥導(dǎo)紹嚴(yán)超睬勾黎捻賄南咨蓬倚蠻酉肘惺慕哎飼乏賜滔銹件藹艙常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),體溫曲線,頭孢呋辛3.0gq12h,,,譜能0.5gq8h,,泰能0.5g,q8h,,哌啦西林/三唑巴坦 4.5g,q8h,,替硝唑0.8g,qd,,甲硝唑0.5g，bid,腸瘺剖腹探查,手術(shù),拔除頸內(nèi)管,,美平0.5g,q6h萬古1.0g,q12h,,頭孢美唑2.0gb

68、id,翅戊慰悲怪掠利勾懈磚檻漸茨碎甚民雀撅糯宦兢性鞍仇陋風(fēng)待汞姐四珊睦常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞,遲轅繞壽舟袒措柄伙家體洼俺蔑碰酞南氯葫功臨銜蝴艙輸疇鑄嚷液等灶撥常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),CRP,咱烏節(jié)寺雀倡展駿爹俄緒狄要訖享帝佩擒匪甫版楓匝鐳營稽矢過枚投蹭齊常見感染的診斷和處理()常見感染的診斷和處理(),2010-2-17腹部CT平掃,,,,,此塹綏厭酞熄褪陜它瘁瘧趾