尿路感染的病原學、診斷和處理

1、尿路感染衛(wèi)生部腎臟病臨床研究重點實驗室中山大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科,一、尿路感染的流行病學 普通人群 0.91% 女性人群 2.05% 育齡婦女 5.0% 妊娠婦女 7% 嬰幼兒細菌尿 1.0% 女學生細菌尿 1-2% 男學生細菌尿 0.03% 老年細菌尿

2、 10.0%,二、尿路感染病原學和感染途徑 ㈠尿路感染的病原學細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等主要致病菌 腸道G-桿菌,大腸桿菌>70％其次變形桿菌,克雷白氏桿菌、腸桿菌、綠膿桿菌,凝固酶陰性的葡萄球菌.,㈡ 感 染 途 徑 1．上行感染 2．血行感染 3．淋巴道途徑,㈢機體的防御機能 1．尿液沖洗作用 2．膀胱粘膜分泌有機酸及IgA 3．尿pH和滲透壓的改變 4．膀胱粘膜分泌相

3、應的抗體 5．男性前列腺液的抗菌作用 6．尿道括約肌的屏障作用,㈣尿路感染的復雜因素1．尿路梗阻 6．全身性疾病 2．尿路畸形或結構異常 7.免疫抑制劑使用3．尿路器械檢查 8．腎移植術后4．導尿或留置尿管 9．腎功能衰竭5．妊娠 10．神經(jīng)性膀胱,臨床表現(xiàn),膀胱炎腎盂腎炎無癥狀細菌尿單純性(非復雜性)尿感---復雜性尿感尿感再發(fā) 重新

4、感染-不同菌株,>1個月,膀胱炎, 復發(fā)- 同一菌株,<1個月,腎盂腎炎,UTI的并發(fā)癥,敗血癥急性腎乳頭壞死 糖尿病,妊娠,尿路梗阻合并UTI腎周圍膿腫,實驗室檢查,尿常規(guī) WBC管型-腎盂腎炎尿WBC WBC尿: >5個/HP, ?8?10?/L,WBC脂酶陽性 白帶污染,非感染炎癥,結核,真菌,衣原體支原體感染,尿細菌學檢查-UTI的確立!,膀胱穿

5、刺尿-定性培養(yǎng)-金指標定性培養(yǎng)-中段尿,導尿-不能診斷定量培養(yǎng)-?105/ml 有意義 104-105/ml 可疑 ?104/ml 污染 >103/ml 陽性球菌有意義非離心清潔尿鏡檢 ?1個細菌/HP ? 105/ml(95%)亞硝酸鹽試驗(NIT) 硝酸 陰

6、性桿菌 亞硝酸 Griess Test 敏感性70.4% ,特異性99.5%,,,,細菌學檢查的假陽,假陰性問題,假陽性:? 標本在室溫>1hr ? 標本被污染 ? 接種和檢查技術有錯誤假陰性:? 7天內(nèi)用過抗生菌 ?尿液膀內(nèi)停留<6小時 ?消毒液混入尿液?,其他檢查,外周血ESR腎小管功能

7、IVP?再發(fā)UTI ?疑復雜UTI ?腎盂腎炎 ?少見細菌 ?妊娠期曾有UTI ?感染持續(xù)存在,三、尿路感染的診斷 真性細菌尿是指：①膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細菌生長；②清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105／m1。 如臨床上無尿感癥狀，則要求二次 中段尿培養(yǎng)，結果細菌數(shù)均≥105／ m1 ，且為同一菌種（株）。 ③導尿

8、細菌定量培養(yǎng)≥105／m1；,UIT的定位診斷,一. 癥狀和體征二. 致病菌種三.腎小管功能及WBC管型四. 3天抗菌療法復查五. 膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法六. ACB,診斷的一般程序,UTI 上UTI 急性腎盂腎炎 下UTI 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎影像學檢查:發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)瘢痕及腎盂腎

9、盞變形或不對 稱腎臟縮小,,,,,,鑒別診斷,一.全身感染性疾病二.慢性腎盂腎炎三.腎結核四.尿道綜合征,腎結核,下列情況應懷疑腎結核的存在1． 慢性膀胱刺激癥，經(jīng)抗生素治療無效， 尤其呈進行性加重者 2． 膿尿、酸性尿，普通細菌學檢查陰性3． 有腎外結核，尿檢查有紅細胞尿者4． 附睪、精索或前列腺結核5． 尿路感染經(jīng)有效的抗菌治療，細菌轉(zhuǎn) 陰，膿尿持

10、續(xù)存在者,腎結核,確診：有下列3項之任何1項可確診1． 臨床表現(xiàn)+尿結核菌培養(yǎng)陽性2． X光的典型的腎結核陽性表現(xiàn)3． 膀胱鏡檢查有典型的TB性膀胱炎表現(xiàn),鑒別診斷,一.全身感染性疾病二.慢性腎盂腎炎三.腎結核四.尿道綜合征,尿道綜合征,一.感染性尿道綜合征:非淋球菌性尿道炎 衣原體支原體所致, 二甲胺四環(huán)素,阿奇霉素,氧 氟沙星有效 二.非感染性尿道綜合征:焦慮性精神狀態(tài)有關,四、尿路感染的治療,㈡

11、治療目的1．預防和治療敗血癥2．改善全身和局部癥狀3．根除潛隱的感染4．控制腸道及生殖道的感染5．預防遠期并發(fā)癥6．減少醫(yī)療費用7．防止副作用,㈠抗生素治療原則1．根據(jù)經(jīng)驗選用合適抗生素2．腎毒性小，副作用少的藥物3．腎內(nèi)和尿液內(nèi)濃度高的藥物4．根據(jù)病情合理用藥確定療程5．病情嚴重者聯(lián)合用藥,㈢各種類型尿路感染的治療 1.急性膀胱炎(年輕女性急性非復雜性膀胱炎) 注意的問題：中段尿細菌?102/ml ⑴

12、根除下泌尿道粘膜表面的細菌 ⑵根除生殖道和腸道的細菌 選擇短療程的抗生素治療如： 復方新諾明、喹喏酮類等。 治療時間 單劑量療法和3天療法 最佳選擇是3日療法,單劑療法和3日療法的比較 單劑療法的優(yōu)點： 1．使用方便，順從性好 2．療效確切（尿道粘膜感染） 3．醫(yī)療費用低廉 4．較少發(fā)生副作用和耐藥菌株,單劑療法的缺點：1．生殖道及下消化道作用有限2．復發(fā)率高3．不適用于男性及有復雜因素者,

13、無復雜因素女性尿感的處理程序 尿頻、尿急和排尿不適 短程療法 追蹤4-7天癥狀消失 癥狀未消失停止治療 尿液分析，細菌培養(yǎng) 兩者陰性 膿尿，無菌 菌尿有或無膿尿 繼續(xù)觀察 治療衣原體 繼續(xù)長療程治療 或?qū)ΠY處理 和支原體 10-14天,,,,,,,,,,,,,,,

14、2．再發(fā)性尿感的處理 ⑴ UTI再發(fā)的基本情況 ●美國每年約有500萬人次看醫(yī)生 ●約20%的UTI病人有復發(fā)傾向 ●預防措施可減少90％左右的再發(fā) ●預防措施確實無效則需使用抗生素 ●多發(fā)生于1周內(nèi)，幾乎發(fā)生在1月內(nèi),⑵ UTI再發(fā)的原因 ①腎組織深部的感染難于控制 ②尿路本身的異常，如囊腫等 ③應該進行6周療程的治療 ④性伴侶的治療問題,⑶如何進行預防 酸化小便（pH≤5.5），如烏洛托品、抗壞血酸

15、 安慰劑組 3.4病人年 治 療 組 1.7病人年 SMZ CO 治療組 0.15/病人年 ⑷預防用藥 ●藥物選擇：可選用呋喃旦叮 （50-100mg） 或SMZCO(TMP 40mg, SMZ200mg) ●用法：每晚1次，每周3次 ●時間：6月，停藥后再發(fā)用1-2年或更長時間 副作用：較少，但也必須引起重視，,再發(fā)性U

16、TI的處理程序 UTI反復發(fā)作病史，出現(xiàn)尿感癥狀 短程治療，隨訪4-7天 治療有效 治療無效病人為復發(fā) 藥物抵抗 治療有效 長程低劑量 選擇敏感抗生素 6周大劑量 預防用藥

17、 治療,,,,,,,,,,,,,,3．急性女性非復雜腎盂腎炎急性腎盂腎炎治療關鍵是盡快使用血濃度高及對致病微生物敏感的抗生素。 治療目的： ⑴控制和預防敗血癥 ⑵清除進入泌尿道的致病菌 ⑶防止復發(fā),用藥途徑：⑴靜脈用藥：控制全身癥狀⑵口服給藥：清除細菌和預防復發(fā) 用藥時間 10-14天,藥 物 選 擇 ⑴ 20-30%的

18、病人對氨芐等抵抗 ⑵ 輕癥病人口服SMZCO等有效 ⑶ 重癥病人應聯(lián)合靜脈和口服治療 ⑷ 如革蘭染色為陽性球菌，可選用 萬古霉素（或氨芐）加慶大霉素 ⑸ 如革蘭染色為陰性，則可選用廣 譜抗生素,4．妊娠時尿感的治療 ⑴ 不管有否癥狀，妊娠期尿感均應治療 ⑵單劑量的抗生素治療應避免，至少7天 ⑶應選用毒性比較低的藥物，如頭孢霉素、 氨芐、阿摩西林等。

19、呋喃妥因問題,5．男性尿感的治療 * 50歲以下較少尿感，可見于 ⑴同性戀者 ⑵和有尿感女性性接觸者 ⑶愛滋病患者 ⑷多有尿路功能和結構的異常 一般應用抗生素10-14天治療。,*50歲以上由于前列腺肥大等較易發(fā)生UTI常規(guī)治療10-14天后容易復發(fā)，其原因包括：⑴多種抗生素在前列腺液內(nèi)的濃度不高⑵前列腺結石易造成引流障礙⑶增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞 因此，對于上述類型的尿感，多需4-6周的治療，甚

20、至12周。,對于難治的尿感可考慮： ⑴長程抑菌治療 ⑵復發(fā)時重復治療 ⑶外科手術切除感染的前列腺,非復雜尿感的處理程序 尿頻、排尿不適 急性下尿路感染 急性上尿路感染單劑量療法 3天療法 7天療法 影象性檢查排除梗阻 首次或非 UTI病史 男性 中等程度

21、 嚴重患者 復雜的UTI 真性菌尿 低計數(shù)菌尿 持續(xù)存在 門診治療 住院治療 癥狀不能控制 不充分治療 口服藥物14天 靜脈≥14天

22、 尿細菌學檢查 影象學檢查 治療72h后癥狀持續(xù) 按藥敏用藥 排除復雜因素 重復尿和血的檢查 影象學排除復雜因素 治療完成后追蹤2W ( Franz et al,NDT.1999;14:2756 ),,,,,,,,,,,,,,,,,

23、,,,,,,,,,6.無癥狀尿感的處理 無癥狀菌尿無復雜因素 合并復雜因素 妊娠 腎移植 糖尿病 導尿管相關 移植初期 隨訪期間 治 療 治療 或觀察

24、 通常治療 密切觀察 有癥狀時 出現(xiàn)癥狀才處理 持續(xù)和復發(fā) 時才治療 妊娠期間 長程預防用藥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7．復雜性尿感的治療常伴有腎臟和（或）尿道結構和（或）功能的異

25、常 治療主要致力于： ⑴治療癥狀性尿感 ⑵聯(lián)合使用廣譜抗生素 ⑶手術糾正+抗菌治療 ⑷合并神經(jīng)性膀胱或脊柱損傷者， 定期更換尿管和使用預防性藥物,8．導管相關的尿路感染 是院內(nèi)感染最常見的原因 美國的發(fā)生率約為900，000人次/年 2-4%可發(fā)展為革蘭陰性細菌敗血癥 易于形成生物膜，影響治療效果 更換導管是治療的關鍵措施之一 治療方法與其它復雜性尿感相同 無癥狀的病人無需治療,防止導尿管相關

26、感染的原則⑴只在必要時才使用導尿管，且盡早拔除⑵插尿管時無菌操作及保持無菌非常重要⑶無菌封閉系統(tǒng)，避免開放⑷留取尿標本時應在消毒后抽?、杀３帜虼诎螂姿揭韵录耙魍〞?⑹有癥狀的UTI應及時拔除或更換導尿管⑺應盡可能和感染病人分開⑻單純導尿的婦女可服用單劑抗生素⑼拔導尿管或更換導尿管前可用單劑抗生素預防,五、尿路感染的預防 尿感的致病菌入侵途徑主要是上行性感染，故預防的方法如下： (1)堅持每天多飲水，每