尿路感染教學(xué)

1、2024/3/13,1,病 例,女，23歲，尿頻、尿急、尿痛半天就診。排尿1次/10分鐘，排尿量約20ml/次。體檢：體溫正常，膀胱區(qū)輕壓痛。尿常規(guī)：紅、白細(xì)胞滿視野/HP。,2024/3/13,2,,,2024/3/13,3,病因和發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)病理解剖臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療,2024/3/13,4,一、概述,尿路感染(urinary tract infection)是指

2、各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病。上尿路感染(主要是腎盂腎炎)下尿路感染(膀胱炎)急性尿路感染慢性尿路感染復(fù)雜性尿路感染非復(fù)雜性尿路感染,2024/3/13,5,二、病因和發(fā)病機(jī)制,（一）病原微生物,常見細(xì)菌,G-,G＋,變形桿菌,克雷伯桿菌,大腸埃希菌,,,,80-90％,5-10％,,,,葡萄球菌,糞鏈球菌,,,2024/3/13,6,（二）發(fā)病機(jī)制,1、感染途徑 上行感染：細(xì)菌沿尿道上行至

3、膀胱、輸尿管乃至腎臟引起感染。占尿路感染的95%。血行感染：細(xì)菌經(jīng)體內(nèi)感染灶侵入血流，到達(dá)腎臟和尿路其他部位。多發(fā)生于患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療的患者。<3%。直接感染：泌尿系周圍器官、組織感染時，少見。淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染時，更少見。,2024/3/13,7,,尿流的不斷沖刷，可使細(xì)菌及其毒素被排出體外；尿道和膀胱粘膜的抗菌能力：可分泌有機(jī)酸和IgA，及通過吞噬細(xì)胞的作用來殺菌；尿液中高濃

4、度尿素、高滲透壓和低pH值（約6.5），均不利于細(xì)菌生長；,2、機(jī)體防御功能,2024/3/13,8,,男性排尿終未時，前列腺收縮，排泄前列腺液于后尿道，有殺菌作用；感染出現(xiàn)后，白細(xì)胞進(jìn)入膀胱上皮組織和尿液中，清除細(xì)菌作用；輸尿管膀胱連接處的活瓣，防止尿液反流。,2、機(jī)體防御功能,2024/3/13,9,3、易感因素,尿路梗阻：如結(jié)石、前列腺增生、狹窄、腫瘤等，是最主要的易感因素；膀胱-輸尿管反流：輸尿管膀胱連接處的活瓣功能

5、或結(jié)構(gòu)異常。機(jī)體免疫力低下：如長期使用免疫抑制劑、糖尿病、嚴(yán)重的慢性病和艾滋病等；,2024/3/13,10,神經(jīng)源性膀胱：如脊髓損傷、糖尿病等；妊娠：2%-8%，孕期輸尿管蠕動功能減弱、暫時性膀胱輸尿管反流及增大的子宮有關(guān)；性別和性活動:女性生理特點；男性前列腺增生等；,3、易感因素,2024/3/13,11,,醫(yī)源性因素：導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆性性尿路造影等；泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常:如腎發(fā)育不良、腎盂及

6、輸尿管畸形、移植腎、多囊腎等；遺傳因素：遺傳可致尿路粘膜上皮細(xì)胞P菌毛受體數(shù)目增多。,3、易感因素,2024/3/13,12,細(xì)菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力,,4、細(xì)菌的致病力,2024/3/13,13,某些大腸埃希菌菌株,,,P菌毛使菌體吸附力,,產(chǎn)生溶血素等,,,尿道粘膜殺菌力,,,誘導(dǎo)上皮細(xì)胞凋亡和脫落,,,尿 感,,,尿 感,4、細(xì)菌的致病力,2024/3/13,14,本病好發(fā)于女性，女：男約8：1，尤以婚育齡婦女，女幼嬰

7、和老年婦女(10-12%)多見?；橛g婦女：1.孕婦增大子宮壓迫輸尿管第二狹窄處。2.性生活不衛(wèi)生。女幼嬰：輸尿管膀胱壁內(nèi)段發(fā)育不全，貪玩，憋尿。老年婦女：1.尿道肌組織松弛，管道開放。2.逼尿肌無力，尿液殘留。3.尿路粘膜退形性變。50歲以后男性尿感發(fā)生率增高。,三、流行病學(xué),2024/3/13,15,四、病理解剖,急性膀胱炎：膀胱粘膜血管擴(kuò)張、充血、上皮細(xì)胞腫脹；粘膜下組織充血、水腫、白細(xì)胞浸潤，重者可有粘膜潰瘍。,20

8、24/3/13,16,膀胱粘膜充血腫脹，伴出血，潰瘍形成。,2024/3/13,17,四、病理解剖,急性腎盂腎炎： 1）腎盂腎盞粘膜充血、水腫，表面有膿性分泌物，粘膜下可有細(xì)小膿腫； 2）腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，腎小管腔中有膿性分泌物； 3）腎間質(zhì)水腫，白細(xì)胞浸潤和小膿腫形成； 4）炎癥劇烈有廣泛性出血，愈合后局部形成瘢痕。,2024/3/13,18,腎包膜緊張，表面多個乳白色膿點。,2024/3/13,19,四、病理

9、解剖,慢性腎盂腎炎：雙側(cè)腎臟病變不一致，腎臟體積縮小，表面不光滑，腎盂腎盞粘膜粘連、變形，腎乳頭瘢痕形成，腎小管萎縮，腎間質(zhì)淋巴-單核細(xì)胞浸潤等。,2024/3/13,20,四、臨床表現(xiàn),一）急性膀胱炎 占尿路感染的60％以上。主要表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等，部分出現(xiàn)排尿困難;尿液?；鞚?有異味，約30％有血尿;一般無明顯的全身感染癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱(T≤38℃）；致病菌多為大腸埃希菌，約占75

10、％。,2024/3/13,21,二）腎盂腎炎 1、急性腎盂腎炎：育齡女性最多見，急性起病全身感染性癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱(T＞38℃）、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，部分出現(xiàn)敗血癥；泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等，部分不典型或缺乏；體格檢查：發(fā)熱、心動過速和全身肌肉壓痛，肋脊角或輸尿管點壓痛和（或）腎區(qū)叩擊痛；,2024/3/13,22,二）腎盂腎炎 2、慢性腎盂腎炎：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿

11、系統(tǒng)局部表現(xiàn)均不典型可有急性腎盂腎炎病史；程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)；病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭；急性發(fā)作時類似急性腎盂腎炎,2024/3/13,23,三）無癥狀細(xì)菌尿,有真性細(xì)菌尿，而無尿感癥狀；超過六十歲的婦女可達(dá)10％；致病菌多為大腸埃希菌；細(xì)菌尿本身不會影響老年人的壽命，但會發(fā)生急性腎盂腎炎。,2024/3/13,24,五、并發(fā)癥,1、腎乳頭壞死:是急性腎盂腎炎

12、的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于伴有糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎。主要表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛、血尿等，伴敗血癥和（或）急性腎衰竭；可發(fā)生腎絞痛；IVP：腎乳頭壞死區(qū)有“環(huán)形征”；積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)抗菌。,2024/3/13,25,2、腎周圍膿腫：常由重癥急性腎盂腎炎直接發(fā)展而來，多有糖尿病、尿路結(jié)石等易感因素。致病菌常為革蘭陰性桿菌；腎盂腎炎癥狀加劇，出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰疼痛加??；超聲、X線腹部平片

13、、CT等檢查；治療主要是加強(qiáng)抗感染、局部切開引流。,五、并發(fā)癥,2024/3/13,26,,2024/3/13,27,一)尿液檢查,1、常規(guī)檢查白細(xì)胞多顯著增加（白細(xì)胞≥5個／高倍視野）白細(xì)胞管型（有助于腎盂腎炎的診斷）紅細(xì)胞可增加，鏡下血尿甚或肉眼血尿蛋白尿多為陰性或微量2、白細(xì)胞排泄率 尿白細(xì)胞計數(shù)＞3×105/h,六、實驗室和其它檢查,2024/3/13,28,尿感確診的主要依據(jù)尿標(biāo)本的收集尿涂

14、片鏡檢尿細(xì)菌定量培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查的假陰性與假陽性。,3、細(xì)菌學(xué)檢查,2024/3/13,29,（1）尿標(biāo)本的收集 膀胱穿刺尿作細(xì)菌定性培養(yǎng)，很可靠，不會有假陽性，是診斷尿感的金標(biāo)準(zhǔn)。清潔中段尿作細(xì)菌定量培養(yǎng)也可靠，但必須按操作規(guī)程收集尿標(biāo)本。,2024/3/13,30,（2）尿涂片鏡檢細(xì)菌 用油鏡或高倍鏡找細(xì)菌，如平均每個視野≥1個細(xì)菌，提示尿路感染。（3）尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 尿細(xì)菌定量培養(yǎng)的臨床意義為：≥

15、l05／ml有意義的細(xì)菌尿（常為尿感）104一105／ml者為可疑陽性（需復(fù)查）＜104／ml則可能是污染,2024/3/13,31,（4）細(xì)菌學(xué)檢查的假陽性和假陰性,假陽性可見于：中段尿的收集不合標(biāo)準(zhǔn)，尿標(biāo)本被白帶污染；尿標(biāo)本在室溫放置超過1小時才檢查；檢驗的技術(shù)有錯誤。 假陰性可見于：患者在近7天內(nèi)用過抗菌藥尿液在膀胱內(nèi)停留不足6小時收集中段尿時，消毒藥不慎混入尿標(biāo)本,2024/3/13,32,4、亞硝酸鹽還原

16、試驗 革蘭陰性細(xì)菌可使尿中硝酸鹽還原為亞硝酸鹽。5、其他輔助檢查 急性腎盂腎炎：NAG酶升高； 慢性腎盂腎炎：尿比重和尿滲透壓下降；腎性糖尿、腎小管酸中毒等。,2024/3/13,33,二）血液檢查,1、血常規(guī)： 急性腎盂腎炎時，血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞核左移。血沉增快。2、腎功能： 慢性腎盂腎炎時可出現(xiàn)GFR下降，血肌酐升高。,2024/3/13,34,B超：排除結(jié)石和梗阻X線靜脈腎

17、盂造影（IVP）排尿期膀胱輸尿管反流造影逆行腎盂造影腹部平片,3）影像學(xué)檢查,2024/3/13,35,一）尿路感染的診斷常不能單純依靠臨床癥狀和體征以真性細(xì)菌尿為準(zhǔn)繩（在排除假陽性的前題下）：1.膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長。2.清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105／ml，且為同一菌種。若女性尿頻、尿急、尿痛嚴(yán)重，尿白細(xì)胞增多，可疑為尿感；如細(xì)菌定量培養(yǎng)≥102／ml，為常見致病菌，則可擬診為尿感。,六、診 斷,2024/3/1

18、3,36,二）尿路感染的定位診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)定位根據(jù)實驗室檢查定位慢性腎盂腎炎的診斷,2024/3/13,37,1、尿道綜合征 臨床上僅有膀胱刺激征，尤以尿頻為主，但多次檢查均無真性細(xì)菌尿，多見中年婦女，長期使用抗生素?zé)o效。感染性尿道綜合征：占75%非感染性尿道綜合征：占25% 患者無白細(xì)胞尿，病原體檢查陰性，與焦慮性精神狀態(tài)有關(guān),七、鑒別診斷,2024/3/13,38,2、腎結(jié)核 A、

19、尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀突出B、普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，抗菌治療無效 C、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌D、靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征E、部分患者有肺、生殖器等腎外結(jié)核病灶,2024/3/13,39,3、慢性腎小球腎炎 A、多為雙側(cè)腎臟受累； B、腎小球功能受損較突出； C、常有較明確蛋白尿、血尿和水腫病史。,2024/3/13,40,八、治 療,（一）一般治療休息，多飲水，勤排尿。易

20、消化、高熱量、富含維生素飲食；口服碳酸氫鈉片。積極尋找病因，祛除誘發(fā)因素。,2024/3/13,41,（二）抗感染治療 用藥原則： 在未有藥物敏感試驗結(jié)果時，應(yīng)首選用對G－桿菌有效的抗菌藥物，再按藥敏調(diào)整。急性膀胱炎僅要求抗菌藥物尿濃度高；腎盂腎炎除尿外，血濃度亦需高，而且最好能用殺菌藥。選用腎毒性小，副作用少的抗生素。必要時聯(lián)合用藥。對不同類型給予不同治療時間。,2024/3/13,42,1．急性膀胱

21、炎,單劑療法：短療程療法： 停服抗菌藥物7天后，尿細(xì)菌培養(yǎng)：陰性，示細(xì)菌性膀胱炎治愈?！?05／ml，且為同一致病菌，為隱匿性腎盂腎炎，予14天抗菌治療，選用敏感抗菌藥。 男性患者、孕婦、復(fù)雜性尿感、或擬診為腎盂腎炎者均不宜用,2024/3/13,43,2．腎盂腎炎,（1）病情較輕者 口服有效抗菌藥物14天療程。尿菌仍陽性者，應(yīng)按藥物敏感試驗結(jié)果更改抗菌藥。,2024/3/13,44,（2）嚴(yán)重感

22、染全身中毒癥狀明顯者 住院治療，靜脈給藥，必要時聯(lián)合用藥。熱退后繼續(xù)用藥3天再改口服，完成2周療程。72小時無好轉(zhuǎn)，按藥敏更換抗生素，療程不少于2周。,2024/3/13,45,3．再發(fā)性尿路感染,重新感染：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株與上次不同?？捎瞄L程低劑量抑菌治療。復(fù)發(fā)：治療后癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后在6周內(nèi)再出現(xiàn)菌尿，菌種與上次相同。祛除誘發(fā)因素，按藥敏選擇強(qiáng)有力殺菌性抗生素，療程不少

23、于6周。,2024/3/13,46,4、無癥狀性細(xì)菌尿,有下列情況者應(yīng)予治療： ①妊娠婦女的無癥狀細(xì)菌尿； ②學(xué)齡前兒童； ③曾出現(xiàn)有癥狀尿感者； ④尿路有復(fù)雜情況的患者。根據(jù)藥敏，短療程用藥,2024/3/13,47,5．妊娠期尿路感染,宜選用毒性小的抗菌藥物，如呋喃妥英、阿莫西林或頭孢菌素類等。治療后要復(fù)查已確定治愈。以后每個月要做尿細(xì)菌培養(yǎng)，直至分娩。孕婦急性腎盂腎炎應(yīng)靜脈滴注抗生素治療，在妊娠中反

24、復(fù)發(fā)生尿感中者，可用呋喃妥因作長療程低劑量抑菌療法。,2024/3/13,48,（三）尿感療效的評定標(biāo)準(zhǔn),1．治愈：癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束后2周、6周復(fù)查尿菌仍陰性。2．治療失敗：治療后尿菌仍陽性，或治療后尿菌陰性，但2周或6周復(fù)查尿菌轉(zhuǎn)為陽性，且為同一種菌株。,2024/3/13,49,九、預(yù) 防,多飲水，勤排尿；經(jīng)常注意外陰的清潔；盡量避免使用尿路器械診查治療；如須留置導(dǎo)尿管，前3天給予抗生素；性生活前后預(yù)防；