醫(yī)學(xué)尿路感染ppt課件

1、尿路感染,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科羅來(lái)敏,一、定義：,是指各種病原微生物在尿路中生長(zhǎng)、繁殖而引起的尿路感染性疾病。,二、分類(lèi) 按感染部位可分為：上尿路感染（腎盂腎炎）和下尿路感染（膀胱炎）。,根據(jù)有無(wú)尿路功能或解剖上的異常分為復(fù)雜性和非復(fù)雜性尿感。復(fù)雜性是指拌有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形及膀胱輸尿管反流等解剖和功能上異?；蛟诼阅I臟疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿感。,病因：,尿路感染以細(xì)菌感染常見(jiàn)，最常見(jiàn)的致病菌是腸道革蘭

2、陰性桿菌如大腸埃希氏菌，常見(jiàn)于無(wú)癥狀細(xì)菌尿、非復(fù)雜性尿感或首次發(fā)生的尿感。其他有變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷桿菌等。5-10%的尿感由革蘭陽(yáng)性細(xì)菌引起，主要是糞鏈球菌、克雷伯桿菌等，多見(jiàn)于院內(nèi)感染、復(fù)雜性或復(fù)發(fā)性尿感、尿路器械檢查后尿感等。其中銅綠假單胞常發(fā)生于尿路器械檢查后；變形桿菌、克雷白桿菌常見(jiàn)于尿路結(jié)石者；凝固酶陰性葡萄球菌多見(jiàn)于性生活活躍期的女性。,發(fā)病機(jī)制,感染途徑機(jī)體防御能力易感因素細(xì)菌的致病力,感染途徑

3、,上行感染：是最常見(jiàn)原因，即細(xì)菌沿尿道上行到膀胱、輸尿管、腎臟引起感染。正常前尿道和尿道口周?chē)ň又倭考?xì)菌，可在某些因素如性生活、生殖器感染、醫(yī)源性操作等影響下上行感染。血行感染：細(xì)菌從體內(nèi)感染灶入血，到達(dá)腎臟引起腎盂腎炎。少見(jiàn)。直接感染：泌尿系統(tǒng)周?chē)鞴?、組織感染后病原菌直接入侵導(dǎo)致感染。少見(jiàn)。淋巴感染：盆腔和下腹部器官感染后，病原菌從淋巴道感染泌尿系統(tǒng)。罕見(jiàn)。,機(jī)體防御能力,人體抗病能力：尿路通暢可以沖走絕大部分細(xì)菌；尿液的

4、尿素濃度高、滲透壓高、有機(jī)酸含量高、PH值低均不利于細(xì)菌生長(zhǎng)；尿路和膀胱粘膜有抗菌能力；男性排尿終末時(shí)前列腺排除出前列腺液也有殺菌作用；感染后白細(xì)胞很快進(jìn)入膀胱上皮組織及尿液中，清除細(xì)菌；輸尿管膀胱連接出有活瓣，可防止尿液、細(xì)菌進(jìn)入輸尿管。,易感因素:,尿路梗阻：結(jié)石、腫瘤、前列腺增生、尿路狹窄等可使尿路不暢，細(xì)菌不易被沖洗清除，可在局部大量繁殖。膀胱輸尿管返流：尿液從膀胱逆流到輸尿管、腎臟，導(dǎo)致細(xì)菌定植感染。機(jī)體免疫力低下：長(zhǎng)期使

5、用免疫抑制劑、糖尿病、長(zhǎng)期臥床、嚴(yán)重的慢性疾病、艾滋病。神經(jīng)源性膀胱：尿潴留和或使用導(dǎo)尿管導(dǎo)致感染。妊娠：與輸尿管蠕動(dòng)功能減弱、暫時(shí)性膀胱輸尿管活瓣關(guān)閉不全及妊娠后期子宮增大致尿流不暢有關(guān)。性別和性生活：女性尿道短而寬，靠近肛門(mén)，性生活可降尿道口附近細(xì)菌擠入膀胱引起尿感。中老年男人前列腺增生引起的尿路梗阻、包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)是男性尿感的誘發(fā)因素。醫(yī)源性因素：導(dǎo)尿管、膀胱鏡、輸尿管鏡、逆行尿路造影等。泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常：腎發(fā)育不良、腎

6、盂及輸尿管畸形，移植腎、多囊腎等。遺傳因素：,細(xì)菌的致病力,細(xì)菌能否致病和其致病力相關(guān)，只有少數(shù)致病力強(qiáng)的細(xì)菌才能引起尿路感染，大腸埃希氏菌可通過(guò)菌毛粘附于尿道上皮細(xì)胞上，引起黏膜上皮細(xì)胞病變，還可產(chǎn)生溶血素、鐵載體對(duì)人體殺菌作用具有抵抗力的物質(zhì)。,流行病學(xué)：,尿感以女性多見(jiàn)，未婚少女發(fā)病率為2%，已婚女性5%，孕婦7%。男性很少發(fā)生尿感，50歲后前列腺肥大才多發(fā)老年人的發(fā)病率10%,病理解剖：,急性膀胱炎：膀胱黏膜血管擴(kuò)張、充血

7、、上皮細(xì)胞腫脹、黏膜下組織充血、水腫及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。急性腎盂腎炎：可單側(cè)也可雙側(cè)，表現(xiàn)為局限或廣泛腎盂腎盞黏膜充血、水腫，可有濃性分泌物，黏膜下可有細(xì)小膿腫。腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)可見(jiàn)濃性分泌物。腎間質(zhì)水腫，白細(xì)胞浸潤(rùn)。嚴(yán)重時(shí)可有廣泛性出血。腎小球一般無(wú)形態(tài)學(xué)變化。慢性腎盂腎炎：雙側(cè)腎臟病變常不一致，腎臟一般體積縮小，表面不光滑，腎盂腎盞粘連、變形，瘢痕形成等。,膀胱炎：,主要為尿路刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛、下腹疼

8、痛等，可有排尿困難，尿液混濁，30%有血尿。一般無(wú)全身癥狀，致病菌多為大腸埃希氏菌。,腎盂腎炎：,急性腎盂腎炎：有或無(wú)尿路刺激癥狀，但伴腰痛，腎區(qū)的壓痛、叩擊痛，和發(fā)熱、畏寒、惡心、嘔吐，血象高等全身癥狀。慢性腎盂腎炎：多數(shù)有急性腎盂腎炎病史，出現(xiàn)不同程度的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損如夜尿多、低比重尿等。可發(fā)展為慢性腎衰。,無(wú)癥狀細(xì)菌尿：,指患者有真性細(xì)菌尿，無(wú)尿路感染的癥狀，致病菌多為大腸埃希氏菌，多體檢發(fā)

9、現(xiàn)，或因其他腎臟疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，無(wú)明顯尿感癥狀，尿常規(guī)可正常。,實(shí)驗(yàn)室檢查：,尿常規(guī)：尿沉渣WBC增加，如出現(xiàn)白細(xì)胞管型提示腎盂腎炎。少數(shù)病人可有肉眼或鏡下血尿。尿白細(xì)胞：新鮮尿沉渣WBC＞5個(gè)/高倍視野，尿白細(xì)胞排泄率＞ 30萬(wàn)/h。尿細(xì)菌學(xué)檢查： 尿液細(xì)菌涂片鏡檢≧1個(gè)/HP，提示尿感。 膀胱穿刺尿細(xì)菌培養(yǎng)是診斷的金指標(biāo)，但臨床使用不多；一般行中段尿培養(yǎng)+計(jì)數(shù)，但要求標(biāo)本留取要規(guī)范，可能出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性。尿含菌量≥

10、10*5/ML為尿感，10*4～10*5為可疑，需復(fù)查，＜10*4為可能污染。,實(shí)驗(yàn)室檢查：,細(xì)菌學(xué)出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性的原因： 假陽(yáng)性的原因：尿標(biāo)本污染（女性白帶）；標(biāo)本室溫下放置超過(guò)1小時(shí)；檢驗(yàn)錯(cuò)誤。假陰性的原因：近7天用過(guò)抗菌藥物；尿液在膀胱停留不足6小時(shí)；收集標(biāo)本時(shí)消毒藥物混入尿液；飲水太多，尿液稀釋?zhuān)桓腥驹铋g歇性排菌。,實(shí)驗(yàn)室檢查,亞硝酸鹽還原試驗(yàn)：大腸埃希氏菌等革蘭氏陰性細(xì)菌可使尿內(nèi)硝酸鹽還原為亞硝酸鹽。球菌感染可出現(xiàn)

11、假陰性。,其他實(shí)驗(yàn)室檢查：,急性腎盂腎炎血象高，核左移等。IVP（靜脈腎盂造影）、B超等。,診斷：,真性細(xì)菌尿均可診斷尿感。排除假陽(yáng)性中段尿培養(yǎng)細(xì)菌≥10*5；如無(wú)癥狀則兩次培養(yǎng)均有意義，且為同一細(xì)菌。膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽(yáng)性有細(xì)菌生長(zhǎng)。女性如有明顯尿路刺激癥狀，尿白細(xì)胞增多可懷疑，如尿定量培養(yǎng)細(xì)菌≥10*2也可診斷。,尿路感染的定位診斷：,根據(jù)癥狀：上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰疼、輸尿管點(diǎn)和或肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。下尿路感染主要

12、變現(xiàn)為尿路刺激癥狀。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查，上尿路感染可出現(xiàn)：膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽(yáng)性；尿NAG(N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶)，尿β2-MG(β2-微球蛋白)升高；尿中出現(xiàn)白細(xì)胞管型；滲透壓低。,慢性腎盂腎炎的診斷：,1、腎外形凹凸不平，且不等大。2、靜脈腎盂造影可見(jiàn)腎盂腎盞變形、縮窄。3、持續(xù)性腎小管功能損害。具備1、2中的任何一條，加上3就可診斷。,鑒別診斷：,慢性腎盂腎炎：必需有影像學(xué)檢查支持，否則即使病史長(zhǎng)也不能診斷，多因復(fù)雜性尿感所

13、致。腎結(jié)核：尿路刺激癥狀明顯，一般抗菌治療無(wú)效，尿培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽(yáng)性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，結(jié)核抗體等陽(yáng)性，IVP可有腎結(jié)核改變，有其他部位的結(jié)核。尿道綜合癥：有尿路刺激癥狀，但無(wú)真性細(xì)菌尿?？捎梢略w、淋球菌或單純皰疹病毒引起的感染性尿道綜合癥。也可有焦慮性精神狀態(tài)所致的非感染性尿道綜合癥。,治療：,一般治療：休息、多喝水、多排尿。膀胱刺激癥狀和血尿明顯者可口服碳酸氫鈉，堿化尿液緩解癥狀。對(duì)反復(fù)發(fā)作者積極尋找病因及誘因并盡量除去。,

14、治療：,抗感染治療：原則：選用敏感藥物，無(wú)病原學(xué)結(jié)果前一般選用對(duì)革蘭氏陰性桿菌有效的藥物，治療3天無(wú)效可根據(jù)藥敏調(diào)整?？股卦谀蚝湍I內(nèi)濃度要高。選用毒性小、副作用小的藥物。不同類(lèi)型尿感給予不同的療程。,急性膀胱炎的治療：?jiǎn)蝿┋煼ㄒ焉儆谩?3天療法 ↙ ↘ 無(wú)尿路刺激癥狀

15、 有尿路刺激癥狀 ↓ ↓ 療程結(jié)束后1周行尿培養(yǎng) 尿培養(yǎng)和常規(guī) ↙ ↘

16、 ↙ ↘ 陰性 陽(yáng)性 細(xì)菌尿 陽(yáng)性 細(xì)菌尿 陰性 ↓ ↓ ↓ ↙

17、 ↘ 治愈 14天抗菌藥物療程 14天抗菌藥物療程 有白細(xì)胞尿 無(wú)白細(xì)胞尿 必要時(shí)延長(zhǎng)用藥時(shí)間 ↓ ↓ 如有復(fù)雜性尿感因素

18、 感染性尿道 非感染性尿道 盡量去除 綜合癥 綜合癥,急性腎盂腎炎的治療,輕度腎盂腎炎如3天療法效果不佳，可延長(zhǎng)口服療程到14天，以喹諾酮類(lèi)首選，如有效不需換藥，如無(wú)效按藥敏改藥。中重度腎盂腎炎：在藥敏結(jié)果出來(lái)前按經(jīng)驗(yàn)用藥，以靜脈用藥為主。有效使用2周，無(wú)效按藥

19、敏改藥。具體藥物有喹諾酮類(lèi)、氨基甙類(lèi)、半合成青霉素、3代頭胞等。,再發(fā)性尿路感染的處理,可分為復(fù)發(fā)和重新感染。復(fù)發(fā)是原先致病菌的再次引起感染，一般停藥6周內(nèi)發(fā)生；重新感染是另一種致病菌引起，一般停藥后6周后發(fā)病。重新感染治療與首次發(fā)作相同，對(duì)半年內(nèi)發(fā)生2次以上的，可用長(zhǎng)期低劑量抑菌療法：每晚睡前排尿后服用小劑量抗生素，每7-10天更換一次藥物，持續(xù)半年。復(fù)發(fā)：如為腎盂腎炎，特別是復(fù)雜性尿感，要盡量去除復(fù)雜性尿感的誘發(fā)因素，抗菌藥物治

20、療不少于6周，反復(fù)發(fā)作可予長(zhǎng)期低劑量抑菌療法。,無(wú)癥狀性菌尿：,妊娠期、學(xué)齡前兒童、曾出現(xiàn)有癥狀感染者、腎移植、尿路梗阻及復(fù)雜情況需治療。根據(jù)藥敏選擇，主張短療程用藥，反復(fù)發(fā)作可長(zhǎng)期低劑量抑菌療法。,妊娠期尿路感染：,選用毒性小的藥物，如青霉素、紅霉素、頭胞菌素等，膀胱炎治療3-7天，急性腎盂腎炎治療2周。四環(huán)素、喹諾酮類(lèi)、氨基甙、氯霉素、SMZ類(lèi)不宜用,尿路感染的并發(fā)癥：,腎乳頭壞死腎周?chē)撃[,預(yù)后：,非復(fù)雜性急性尿感90%可治愈