尿路感染及診療指南

1、,尿路感染,概述,定義：各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病好發(fā)人群：育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者尿路感染是臨床較常見細菌感染性疾病之一，在感染性疾病中僅次于呼吸道感染而屈居第二,解剖生理,尿路包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道上尿路：腎臟、輸尿管下尿路：膀胱、尿道,分界點：膀胱輸尿管開口,解剖生理,解剖生理,解剖生理,女性尿道短，長僅2.5-5cm，平均3.5cm，直徑約8mm，易于擴張，可達10-1

2、3mm，沒有彎曲，在陰道之前恥骨聯(lián)合之后,解剖生理,男性尿道自膀胱頸部的尿道口至尿道外口，長約16-22cm，管徑平均5-7mm,分類,根據(jù)感染部位分類上尿路感染：腎盂腎炎下尿路感染：膀胱炎、尿道炎根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異常分類復(fù)雜性尿路感染：指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管反流等功能上或解剖上的異常的尿路感染，或在慢性腎實質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染非復(fù)雜性尿路感染,分類,根據(jù)有無臨床癥狀分類

3、有癥狀尿路感染無癥狀尿路感染根據(jù)病史分類初發(fā)尿路感染再發(fā)尿路感染：復(fù)發(fā)、重新感染,病因,細菌G-桿菌（最常見）大腸埃希菌（最常見，約占全部尿路感染的80-90%）變形桿菌克雷伯桿菌G+菌：糞鏈球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌病毒 腺病毒可在兒童和一些年輕人中引起急性出血性膀胱炎，甚至引起流行衣原體真菌,感染途徑,上行感染血行感染直接感染淋巴道感染,感染途徑,上行感染約占尿路感染的95%病原菌經(jīng)由尿道上行至膀胱

4、、輸尿管、腎盂引起的感染正常情況下，前尿道和尿道口周圍定居著少量細菌，如鏈球菌、乳酸菌、葡萄球菌、類白喉桿菌等，但不致病,感染途徑,血行感染少見（<3%），病原菌通過血運到達腎臟和尿路其他部位多發(fā)生于患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療的患者常見病原菌：金黃色葡萄球菌、沙門菌屬、假單胞菌屬、白色念珠菌屬,感染途徑,直接感染泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織感染時，病原菌偶可直接侵入泌尿系統(tǒng)淋巴道感染罕見，盆腔和下腹部器官感染時，病

5、原菌可從淋巴道感染泌尿系統(tǒng),機體防御功能,正常情況下，進入膀胱的細菌很快被清除，是否發(fā)生尿路感染除與細菌的數(shù)量、毒力有關(guān)外，還取決于機體的防御功能,,機體的防御機制排尿的沖刷作用尿道和膀胱黏膜的抗菌能力尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低pH值前列腺分泌物中含有的抗菌成分感染出現(xiàn)后，白細胞很快進入膀胱上皮組織和尿液中，起到清除細菌的作用輸尿管膀胱連接處的活瓣，具有防止尿液、細菌進入輸尿管的功能,尿路感染的易感因素,尿路梗阻結(jié)石、

6、前列腺增生、狹窄、腫瘤→尿液積聚→細菌不易被沖刷清除，而在局部大量繁殖膀胱輸尿管反流機體免疫力低下糖尿病、長期使用免疫抑制劑、長期臥床、嚴重的慢性病、艾滋病等神經(jīng)源性膀胱脊髓損傷、糖尿病、多發(fā)性硬化→支配膀胱的神經(jīng)功能障礙→長時間尿液潴留和/或應(yīng)用導(dǎo)尿管引流尿液,尿路感染的易感因素,妊娠孕期輸尿管蠕動功能減弱，暫時性膀胱輸尿管活瓣關(guān)閉不全、妊娠后期子宮增大致尿液引流不暢性別和性活動女性尿道短，中老年男性前列腺增生致尿路梗

7、阻性生活將尿道口周圍細菌擠壓入膀胱醫(yī)源性因素導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影→尿路黏膜損傷、將細菌帶入尿路泌尿系結(jié)構(gòu)異常腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、移植腎、多囊腎遺傳,臨床表現(xiàn),膀胱炎腎盂腎炎無癥狀細菌尿,,膀胱炎占尿路感染的60%以上致病菌：大腸埃希菌主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等一般無全身感染癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱，但體溫常不超過38℃,腎盂腎炎急性腎盂腎炎

8、育齡女性多見，急性起病臨床表現(xiàn)與感染程度有關(guān)全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫＞38℃，多為弛張熱，也可呈稽留熱或間歇熱泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛，部分患者下尿路癥狀不典型或缺如體格檢查：除發(fā)熱、心動過速和全身肌肉壓痛外，還可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肋脊角或輸尿管點壓痛和/或腎區(qū)叩擊痛,慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系局部表現(xiàn)均可不典型50%以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出

9、現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等,,無癥狀細菌尿患者有真性細菌尿，而無尿路感染的癥狀，可由癥狀性尿感演變而來或無急性尿路感染史患者可長期無癥狀尿常規(guī)可無明顯異常，尿培養(yǎng)有真性菌尿致病菌多為大腸埃希菌60歲以上老年婦女可達10%,并發(fā)癥,腎乳頭壞死指腎乳頭及其鄰近腎髓質(zhì)缺血性壞死常發(fā)生與伴有糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等，可

10、同時伴發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥和/或急性腎衰竭當(dāng)有壞死組織脫落從尿中排出，阻塞尿管時可發(fā)生腎絞痛靜脈腎盂造影可見腎乳頭區(qū)有特征性“環(huán)形征”治療：積極治療原發(fā)病，加強抗菌藥物應(yīng)用,并發(fā)癥,腎周圍膿腫致病菌：大腸埃希菌多有糖尿病、尿路結(jié)石等易感因素除原有癥狀加劇外，常出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，且在向健側(cè)彎腰時疼痛加劇超聲、X線腹部平片、CT有助于檢查治療：抗感染、局部切開引流,輔助檢查,（一）尿液檢查常規(guī)檢查白細胞排泄率細菌學(xué)檢

11、查亞硝酸鹽還原試驗其他：尿比重、尿滲透壓、腎小管酸中毒,輔助檢查,常規(guī)檢查 可有白細胞尿、血尿、蛋白尿尿沉渣鏡檢白細胞>5/HP稱為白細胞尿，對尿路感染診斷意義較大部分腎盂腎炎患者可見白細胞管型部分患者有鏡下血尿，尿沉渣鏡檢紅細胞數(shù)多為3-10/HP，呈均一性紅細胞尿，極少數(shù)急性膀胱炎可出現(xiàn)肉眼血尿蛋白尿多為陰性-微量,輔助檢查,白細胞排泄率準確留取3小時尿液，立即進行尿白細胞計數(shù)，所得白細胞數(shù)按每小時折算白細胞計

12、數(shù)3*105/h 陽性白細胞計數(shù)（2-3）*105/h 可疑,輔助檢查,細菌學(xué)檢查（1）涂片細菌檢查清潔中段尿沉渣涂片，計算10個視野細菌數(shù)，取平均值，若每個視野下可見1個或更多細菌，提示尿路感染（2）細菌培養(yǎng)取清潔中段尿、導(dǎo)尿、膀胱穿刺尿做細菌培養(yǎng)中段尿細菌培養(yǎng)≥105/ml，真性菌尿，確診尿路感染 104-105/ml，可疑陽性，復(fù)查 ＜ 104/ml，可

13、能污染恥骨上膀胱穿刺尿培養(yǎng)有細菌生長即為真性菌尿,輔助檢查,尿培養(yǎng)假陽性中段尿收集不規(guī)范，標本被污染尿標本在室溫下存放超過1小時才進行接種檢驗技術(shù)錯誤尿培養(yǎng)假陰性近7天內(nèi)使用過抗生素尿液在膀胱內(nèi)停留時間不足6小時收集中段尿時，消毒藥混入尿標本飲水過多，尿液被稀釋感染灶排菌呈間歇性,輔助檢查,（二）血液檢查急性腎盂腎炎時白細胞升高，中性粒細胞增多，核左移急性腎盂腎炎血沉可增快慢性腎盂腎炎腎功能受損可出現(xiàn)腎小球濾過

14、率下降，血肌酐升高（三）影像學(xué)檢查目的：了解尿路情況，及時發(fā)現(xiàn)有無尿路結(jié)石、梗阻、反流、畸形等導(dǎo)致尿路反復(fù)發(fā)作的因素方法：B超、X線腹平片、靜脈腎盂造影（IVP）、排尿器膀胱輸尿管反流造影、逆行性腎盂造影,診斷,定性診斷尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適，結(jié)合尿液改變和尿液細菌學(xué)檢查，診斷不難凡是有真性細菌尿者，均可診斷為尿路感染無癥狀性細菌尿的診斷主要依靠尿細菌學(xué)檢查，要求兩次細菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿,診斷,定位診斷

15、 判定上尿路或下尿路感染根據(jù)臨床表現(xiàn)定位上尿路感染：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明顯腰痛，輸尿管點和/或肋脊點壓痛、腎區(qū)叩擊痛下尿路感染：以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，少發(fā)熱、腰痛等根據(jù)實驗室檢查定位 出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性尿沉渣鏡檢有白細胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等尿NAG（N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶）升高、尿β2-MG升高尿滲透壓降低,診斷,慢性腎盂腎炎的診斷除反復(fù)發(fā)作尿

16、路感染病史之外，尚需結(jié)合影像學(xué)及腎臟功能檢查（1）腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等（2）靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞變形、縮窄（3）持續(xù)性腎小管功能損害具備上述1、2條的任何一條再加3可診斷慢性腎盂腎炎,鑒別診斷,尿道綜合征婦女多見有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等尿路刺激癥狀，但多次檢查均無真性細菌尿可能由于逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)、婦科或肛周疾病、神經(jīng)焦慮等引起，也可能是衣原體等非細菌感染造成,鑒別診斷,腎結(jié)核膀胱刺激癥狀

17、更為明顯一般抗生素治療無效尿沉渣可找到抗酸桿菌尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)蟲蝕樣缺損部分患者伴有腎外結(jié)核,鑒別診斷,慢性腎小球腎炎多為雙側(cè)腎臟受累，且腎小球功能受損較腎小管功能受損突出，常有較明確蛋白尿、血尿和水腫病史,治療,（一）一般治療急性期注意休息，多飲水，勤排尿發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食膀胱刺激征和血尿明顯者，可口服碳酸氫鈉，以堿化尿液、緩解癥狀、抑制細菌生長、避免形成血凝塊（

18、二）抗感染治療（三）療效評定治愈：癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束后2w、6w復(fù)查尿菌仍陰性治療失?。褐委熀竽蚓躁栃?，或治療后尿菌陰性，但2w或6w復(fù)查尿菌轉(zhuǎn)陽，且為同一菌株,治療,抗感染治療原則：（1）選用致病菌敏感抗生素開始治療前及時留取合格尿標本，懷疑血流感染時應(yīng)留取血標本送病原學(xué)檢測無病原學(xué)結(jié)果前，可根據(jù)感染部位（上尿路還是下尿路）、發(fā)病情況、發(fā)病場所（醫(yī)院還是社區(qū)）、既往抗菌藥用藥史，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，先

19、給予經(jīng)驗性治療，一般首選對G-桿菌有效的抗生素，常用喹諾酮類或復(fù)方磺胺甲噁唑,治療,（2）根據(jù)病變部位選擇抗菌藥物下尿路感染 選擇抗菌藥在尿中有高濃度注意：體外藥敏陽性，但尿中濃度不足，也不能有效清除尿中病原菌上尿路感染 不能除外血流感染，選擇抗菌藥在尿和血中均有較高的濃度腎盂腎炎 最好能選用殺菌劑，迅速滅菌，以避免腎實質(zhì)永久性損害,治療,（3）避免使用腎毒性藥物（4）聯(lián)合用藥 指征：單一藥物治療失敗嚴重感染混

20、合感染耐藥菌株出現(xiàn)（5）對不同類型的尿路感染給予不同治療時間,治療,尿路感染目前采用分型治療急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染無癥狀性細菌尿,急性膀胱炎,單劑量療法：磺胺甲噁唑2.0g、甲氧芐啶0.4g、碳酸氫鈉1.0g、1次頓服（STS單劑）；氧氟沙星0.4g，一次頓服；阿莫西林3.0g 一次頓服短療程療法（推薦）：磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素或頭孢類，任選一種，連用3天，停服抗生素7天后，需進行尿培

21、養(yǎng)定量培養(yǎng)，結(jié)果陰性表示急性膀胱炎已治愈,,,,注意：抗生素的選擇應(yīng)遵循個體化原則，基于患者的過敏史與耐受性、當(dāng)?shù)亓?xí)慣于當(dāng)?shù)啬退幜餍星闆r、藥物可供性與花費、治療失敗風(fēng)險的綜合考慮當(dāng)不確定是膀胱炎還是早期腎盂腎炎時，應(yīng)該避免使用某些抗生素，如呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇和匹美西林等，因為這些藥物在腎組織不能達到足夠的濃度,腎盂腎炎,首次發(fā)生的急性腎盂腎炎致病菌80%為大腸埃希菌，在留取尿細菌檢查標本后應(yīng)立即開始治療，72h顯效者無需換藥

22、輕癥：門診口服藥物10-14天常用藥：喹諾酮類（氧氟沙星0.2g Bid，環(huán)丙沙星 0.25g Bid） 半合成青霉素類（阿莫西林0.5g Tid） 頭孢菌素類（頭孢呋辛0.25g Bid）嚴重感染全身中毒癥狀明顯者：住院靜脈給藥藥物：氨芐西林（10-2.0g Q4h）頭孢噻肟（2.0g Q8h）頭孢曲松（1.0-2.0 Q12h）左氧氟沙星（0.2g Q12h），必要時聯(lián)合用藥時間：經(jīng)上

23、述治療若好轉(zhuǎn)，可于熱退后繼續(xù)用藥3天再改口服，完成2周療程；治療72h無好轉(zhuǎn)，據(jù)藥敏更換抗生素，療程不少于2w,,,注意：復(fù)發(fā)磺胺甲噁唑具有較高的耐藥性，用于治療耐藥菌感染的急性腎盂腎炎失敗率較高，是經(jīng)驗性治療的次選方案口服β-內(nèi)酰胺類藥物應(yīng)謹慎用于急性單純性腎盂腎炎的治療氨芐西林對革蘭陰性細菌耐藥率的增加，該藥應(yīng)當(dāng)限定用于可疑腸球菌感染的患者（基于既往史），并且應(yīng)該與氨基糖苷類聯(lián)用,再發(fā)性尿路感染,重新感染定義：治療后癥狀消失

24、，尿菌陰性，但在停藥6w后再次出現(xiàn)真性細菌尿，菌株與上次感染不同治療：同首次發(fā)作注：對半年內(nèi)發(fā)生2次以上者，可用長程低劑量抑菌治療，即每晚臨睡前排尿后服用小劑量抗生素1次，如復(fù)發(fā)磺胺甲噁唑1-2片或呋喃妥因50-100mg或氧氟沙星200mg，每7-10天更換藥物一次，連用半年,再發(fā)性尿路感染,復(fù)發(fā)定義：治療后癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后在6w內(nèi)再出現(xiàn)菌尿，菌種與上次感染相同（菌種相同且為同一血清型）治療：復(fù)發(fā)且為腎盂腎炎者，尤其是復(fù)雜

25、性腎盂腎炎，在祛除誘因基礎(chǔ)上，應(yīng)按藥敏選擇強有力的殺菌性抗生素，療程不少于6w,,尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015版）,,尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015版）,無癥狀性菌尿,診斷標準：對無癥狀女性患者或留置尿路導(dǎo)管的患者，尿培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)≥105CFU/ml男性患者清潔尿標本培養(yǎng)出1種菌株菌落計數(shù)≥103CFU/ml男性或女性患者的導(dǎo)尿標本，1次菌落計數(shù)≥102CFU/ml,尿路感染診斷與治療中國專家共識（201

26、5版）,無癥狀性細菌尿,無癥狀性細菌尿,無癥狀性細菌尿,無癥狀性細菌尿,一般認為有下述情況者應(yīng)給予治療：妊娠期無癥狀性菌尿?qū)W齡前兒童曾出現(xiàn)有癥狀感染者腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復(fù)雜情況者,,尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015版）,妊娠期尿路感染,藥物：阿莫西林、呋喃妥因、頭孢菌素時間：急性膀胱炎 3-7天 急性腎盂腎炎 2w 應(yīng)靜脈用藥反復(fù)發(fā)生尿感者，可用呋喃妥因行長程低劑量抑菌治療,泌尿生殖系真菌感染,