常見(jiàn)骨科感染的處理

1、2024/3/7,1,常見(jiàn)感染類(lèi)型,感染性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)感染是由來(lái)源于滑膜或關(guān)節(jié)周?chē)M織的細(xì)菌,真菌或病毒引起的炎癥.骨髓炎感染由血源性微生物引起(血源性骨髓炎)；從感染組織擴(kuò)散而來(lái),包括置換關(guān)節(jié)的感染,污染性骨折及骨手術(shù).最常見(jiàn)的病原體是革蘭氏陽(yáng)性菌.革蘭氏陰性菌引起的骨髓炎,,,,,2024/3/7,2,常見(jiàn)感染類(lèi)型,骨與關(guān)節(jié)假體相關(guān)性感染骨與關(guān)節(jié)假體相關(guān)性感染是一種極其嚴(yán)重的并發(fā)癥,常困擾骨科醫(yī)生大量異物的存在使感染難以控

2、制,最終常不得不再次手術(shù),將假體、骨水泥等異物取出感染的細(xì)菌通常是革蘭氏陽(yáng)性球菌,但感染菌譜可能很廣泛.金黃色葡萄球菌是手術(shù)后急性感染最常見(jiàn)的病因.,,,,2024/3/7,3,常見(jiàn)的骨科感染,化膿性骨髓炎是最常見(jiàn)的骨與關(guān)節(jié)感染 金黃色葡萄球菌和鏈球菌為最主要致病菌，其他還包括大腸桿菌、肺炎球菌等,,,75%,10%,15%,,,,2024/3/7,4,常見(jiàn)的骨科感染,化膿性關(guān)節(jié)炎也是最常見(jiàn)的骨與關(guān)節(jié)感染 金黃色葡萄球菌和鏈球菌為

3、最主要致病菌,,,50%,25%,25%,,,,2024/3/7,5,骨科感染的預(yù)防,骨科術(shù)后感染是骨科手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,可導(dǎo)致:關(guān)節(jié)功能喪失肢體病廢甚至危及生命,,,,2024/3/7,6,感染的因素,患者自身:損傷程度,創(chuàng)口污染程度,其他部位帶菌,自身免疫功能,易感染傾向環(huán)境條件:急救現(xiàn)場(chǎng)條件,手術(shù)室環(huán)境醫(yī)護(hù)人員:無(wú)菌技術(shù),帶菌狀態(tài),技術(shù)水平創(chuàng)傷局部條件:傷口類(lèi)別,操作的復(fù)雜程度,手術(shù)時(shí)間器械與植入物的應(yīng)用,,,

4、,2024/3/7,7,術(shù)后感染常見(jiàn)致病菌,金黃色葡萄球菌,鏈球菌革蘭氏陰性桿菌厭氧菌感染條件致病菌:表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等,,,,2024/3/7,8,感染綜合性預(yù)防措施,現(xiàn)場(chǎng)急救處理手術(shù)室管理與嚴(yán)格的無(wú)菌操作原則增強(qiáng)病人免疫功能,治療潛在性感染手術(shù)處理要點(diǎn):徹底清創(chuàng),充分沖洗,消除死腔,通暢引流,創(chuàng)面覆蓋,減張縫合預(yù)防性抗生素應(yīng)用,,,,2024/3/7,9,預(yù)防性抗生素應(yīng)用的目的,降低無(wú)菌切口的感染率提高手術(shù)

5、療效早期康復(fù),減少醫(yī)療費(fèi)用,,,,2024/3/7,10,預(yù)防性抗生素應(yīng)用的要求,采用靜脈給藥途徑,半小時(shí)內(nèi)血藥濃度達(dá)到峰值水平半衰期長(zhǎng),最低有效抑菌時(shí)間要保持6小時(shí)以上,使切口暴露期間,血液和組織液抗生素濃度始終大于最低有效抑菌濃度選擇抗菌譜廣,能覆蓋骨科常見(jiàn)致病菌,,,,2024/3/7,11,抗生素的選擇,抗菌譜骨組織及軟組織中的穿透性藥物的半衰期(藥代動(dòng)力學(xué))使用方法(單次、多次)安全性與副反應(yīng),,,,2024/3

6、/7,12,骨科手術(shù)切口分類(lèi),類(lèi)別 標(biāo) 準(zhǔn)Ⅰ類(lèi)切口 無(wú)細(xì)菌污染的手術(shù)，多數(shù)擇期手術(shù)為 此類(lèi)切口，如閉合骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固 定術(shù) Ⅱ類(lèi)切口 有細(xì)菌污染，但程度較輕，如新鮮的 開(kāi)放骨折,,,,,2024/3/7,13,骨科手術(shù)切口分類(lèi)

7、,類(lèi)別 標(biāo) 準(zhǔn)Ⅲ類(lèi)切口 重度細(xì)菌污染，如開(kāi)放骨折傷口內(nèi)有 異物或開(kāi)放骨折短時(shí)間內(nèi)未做處理的 傷口Ⅳ類(lèi)切口 即明顯感染的手術(shù)切口,,,,,2024/3/7,14,不同類(lèi)別切口的感染率有顯著不同,據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì) 清潔切口—1% 清潔-沾染切口—7%

8、沾染切口—20% 污穢-感染切口—40%切口分類(lèi)是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù),,,,2024/3/7,15,骨科手術(shù)成功的關(guān)鍵:預(yù)防手術(shù)部位感染,手術(shù)部位感染（SSI）居骨科術(shù)后感染的之首,,65.47％,,,,2024/3/7,16,骨科手術(shù)成功的關(guān)鍵:預(yù)防手術(shù)部位感染,SSI: Surgical Site Infection,是指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染,,,,2024/3/7,17,骨科手術(shù)成功的關(guān)

9、鍵:預(yù)防手術(shù)部位感染,截肢、骨折開(kāi)放復(fù)位手術(shù)的SSI發(fā)生率高,,,,,2024/3/7,18,預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證,Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口一般無(wú)需用抗生素預(yù)防感染，但需要較多內(nèi)置物的重建手術(shù)，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)、髁上骨折內(nèi)固定術(shù)等，此時(shí)因內(nèi)置物的存在降低了手術(shù)局部的抗感染能力，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)由于細(xì)菌降落到傷口內(nèi)的機(jī)會(huì)較多，也應(yīng)使用抗生素。當(dāng)骨折內(nèi)固定需再次手術(shù)調(diào)整時(shí)，由于二次手術(shù)進(jìn)一步降低了傷口局部的抵抗

10、細(xì)菌感染的能力，則需用抗生素預(yù)防感染。,,,,2024/3/7,19,預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證,Ⅱ類(lèi)及Ⅲ類(lèi)手術(shù)切口即開(kāi)放性損傷對(duì)于開(kāi)放性損傷，由于傷口已經(jīng)被細(xì)菌污染,因此避免感染的預(yù)防措施主要是減少術(shù)前細(xì)菌對(duì)傷口的進(jìn)一步污染。原則上，開(kāi)放性損傷應(yīng)盡早手術(shù)，而在入院前對(duì)傷口進(jìn)行包扎的敷料應(yīng)在手術(shù)準(zhǔn)備好后再更換，以防醫(yī)院內(nèi)耐藥菌株進(jìn)入傷口造成污染。對(duì)于簡(jiǎn)單的軟組織損傷，可以對(duì)傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)，大量生理鹽水或林格氏液沖洗傷口，即可免除應(yīng)用抗

11、生素預(yù)防感染。對(duì)于復(fù)雜的軟組織開(kāi)放傷，由于存在較多的壞死 組織，術(shù)后滲出較多，應(yīng)在術(shù)前盡早預(yù)防性應(yīng)用一次抗生素。對(duì)所有開(kāi)放骨折都應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，患者一到醫(yī)院即應(yīng)開(kāi)始應(yīng)用。,,,,2024/3/7,20,預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證,Ⅳ類(lèi)手術(shù)切口即明確的感染性傷口是治療性抗菌素應(yīng)用的指針,應(yīng)正確選擇對(duì)致病菌敏感的抗生素,采用足夠劑量,應(yīng)用足夠時(shí)間。,,,,2024/3/7,21,預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證,全球最權(quán)威的循征醫(yī)學(xué)GUIDEL