骨科常見并發(fā)癥觀察與護(hù)理

1、壓瘡防治新進(jìn)展,,什么是壓瘡（Pressure Sore),定義：身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障 礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。 其主要表現(xiàn)為:局部組織紅斑.水泡.潰瘍。,壓　 瘡,長期存在、難于避免、最難處理、持續(xù)危害病人的嚴(yán)重問題 護(hù)理管理者亟待探討和解決的問題,概 述,流行病學(xué)分析壓瘡一般分為三類：

2、青年人神經(jīng)病變患者；高齡患者；住院患者； 壓瘡的確切發(fā)病率難以確定，原因是數(shù)量變化很大?；颊咴谧≡浩陂g有3%～10%的病人發(fā)生壓瘡。,概 述,文獻(xiàn)還報道了發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院的高齡患者流行病學(xué)可增加到20%～32%；70歲或70歲以上年齡患者、髖關(guān)節(jié)骨折患者，壓瘡發(fā)生率為10%。,概 述,壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì))住院老年人，發(fā)生率為10%～25% 。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2%。

3、一般醫(yī)院的發(fā)生率為3%～14%?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%。壓瘡致使對病人的護(hù)理量增加了50%,50%,褥瘡發(fā)生的直接原因,Pressure ClosurShear Capillary 壓力 剪切力 血管閉合,Pressure 壓力,Shear剪切力,Capilla

4、ry Closur血管閉合,Tissue Breakdown 軟組織潰爛,治療壓瘡費(fèi)用,迄今為止，壓瘡的治療費(fèi)用在國內(nèi)尚無權(quán)威 性統(tǒng)計(jì)報告；2. 美國一家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)：　 平均治療和護(hù)理費(fèi)用是7,800美元/個壓瘡；3. AHCPR（美國健康保健政策與研究）調(diào)查統(tǒng)計(jì)：　 美國用于壓瘡治療費(fèi)用超過10億美元/年。,,皮膚護(hù)理是病人的基礎(chǔ)護(hù)理中一個基本組成部分，壓瘡一直是臨床護(hù)理

5、工作中較為棘手的問題。,目前臨床主要存在下列問題：,1、對評估不夠重視；2、沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；3、新發(fā)壓瘡存在漏報情況；4、在壓瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病 人、家屬都還在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆?法和手段。,壓瘡的分級——傳統(tǒng)分級方法,根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期：I 淤血紅潤期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅

6、斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。 II 炎癥浸潤期：毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。,,壓瘡的分級——傳統(tǒng)分級方法,III 潰瘍期 淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。 臨床表現(xiàn)為潰瘍周 緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長不良。還 可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅(jiān)硬的瘢痕組

7、織形成。 深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。 臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物 常有異味，呈膿性。,,壓瘡的分級——國際分級方法,National Pressure Ulcer Advisory Panel (1989)標(biāo)準(zhǔn)分級 Stage 1: 皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白 Stage 2: 皮膚損失表皮或真皮,成表

8、淺性潰瘍.(水泡,擦傷等) Stage 3: 傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口) Stage 4: 傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等,壓瘡發(fā)生的原因,外源性因素內(nèi)源性因素,壓瘡——外源性因素,目前公認(rèn)的四種因素：,剪切力,壓力,摩擦力,,,,,,,,潮濕,,壓瘡的多發(fā)部位,壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、

9、 足跟（11%）、外踝（7%）、 髂前上棘（4%）,壓瘡的高發(fā)部位,局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫、吞噬細(xì)胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致軟組織潰爛和壞死。,壓力導(dǎo)致的病生理改變,

10、與持續(xù)時間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。 ——翻身間隔時間不得大于2小時。 ——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過1小時就有發(fā) 生壓瘡的可能！2. 機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)， 1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚

11、損害。 ——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；,垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn),壓瘡發(fā)生機(jī)理——垂直壓力,壓力造成毛細(xì)血管血流受阻，組織缺血及缺氧肌體組織的壓力耐受性：皮膚大于 肌肉組織外部壓力作用于皮膚2小時后，肌肉會產(chǎn)生缺血改變，6小時后肌肉完全變性（文獻(xiàn)報道）,,壓力分析,１.相同體重、相同體位、受壓時間相同的２個人，其皮膚受損程度不同的決定因素：皮下脂肪層的厚度不同。皮下脂肪層厚的——不易發(fā)生壓紅。

12、 ２.皮下的脂肪層襯墊，保護(hù)真皮層的毛細(xì)血管，使血流不容易被壓力完全阻斷而造成損傷，起到緩沖壓力的作用。 3.皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力。 肌肉在500 mmHg壓力，4h后出現(xiàn)壞死 皮膚在800 mmHg壓力8h后，或200 mmHg16h后發(fā)生死。 可見肌肉因其代謝活躍而最先受累。這一結(jié)果與臨床上閉合性壓瘡相符，

13、 即皮膚未破或僅有一小竇道，但深部組織壞死大而廣泛。,剪切力導(dǎo)致的病生理改變,剪切力是與組織表面平行的外力（Bennet, 1985）。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半Fowler氏位時。,發(fā)病機(jī)理,,沒有負(fù)荷 壓力作用 剪力作用,壓瘡發(fā)生機(jī)理---剪切力,剪切力是骶骨壓瘡的主要原因剪切

14、力導(dǎo)致筋膜下及肌肉內(nèi)血管扭曲或斷裂翻身手法不得當(dāng)、使用便器方法不正確等，均可增加局部皮膚剪切力，導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層受損。不正確的半坐臥位或坐位，增加局部皮膚剪切力；,剪切力分析,１、作用于深層； ２、引起組織的相對移位； ３、能切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)； ４、導(dǎo)致組織氧張力下降； ５、同垂直方向的

15、壓力一樣具有很強(qiáng)的危害性； ６、剪切力存在時即使很小的壓力，壓迫時間短也會造成 皮膚及軟組織的缺 血性損害！ ７、剪切力最常累及的血管和組織骶外側(cè)動脈的背側(cè)支、 臀上動脈的淺支引起其供應(yīng)區(qū)大片組織缺血缺氧！,摩擦去除外層保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。摩擦

16、可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。,摩擦力造成的皮膚損害,摩擦力的分析,1.病人皮膚干皺，床面不平整、床單潮濕而多皺容產(chǎn)生摩擦力。2.摩擦力的影響： 去除了皮膚外層的保護(hù)性角化層； 增加了皮膚對壓力的敏感性； 將表皮的淺層細(xì)胞從基底細(xì)胞層中分離； 導(dǎo)致皮膚充血、水腫、變

17、性、出血、炎性細(xì)胞聚集及真皮壞死,大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護(hù)皮膚的潤滑劑。,潮濕造成的皮膚損害,壓瘡——內(nèi)源性因素,1. 感覺 感覺缺失造成機(jī)體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。2. 營養(yǎng)

18、 血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍 當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍 當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍 3. 組織灌注狀態(tài)4. 年齡5. 體重6. 體溫7. 精神心理因素 神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物 聚集而誘發(fā)組織損傷。,吸煙是發(fā)生壓瘡的重要危險因素,吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4倍，吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及

19、嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。如果吸煙者停止吸煙，其壓瘡危險性就顯著減低，且吸煙的不良作用可部分地被逆轉(zhuǎn)。,——張世民.脊髓損傷病人發(fā)生壓瘡的危險因素.國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊,1996,15(5):208-209,重癥病人非骨隆突部位壓瘡,1頭面部壓瘡 呼吸機(jī)機(jī)械通氣的患者氣管插管固定器引起口周壓瘡。無創(chuàng)機(jī)械通氣時鼻罩或面罩引起鼻翼，鼻梁面部受壓。鼻胃管盤繞不當(dāng).過牢過緊的膠布粘貼固定導(dǎo)致鼻沿處皮膚受壓甚至破潰;吸氧管過緊牽拉造成耳后.耳廓處的壓

20、瘡.2上肢壓瘡 血壓袖帶引起。PICC導(dǎo)管接頭和導(dǎo)管夾所造成的前臂壓瘡。SPO2指套夾過緊或患者手指腫脹造成手指壓瘡。,,3.腰.背.臀部壓瘡 心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線.三腔導(dǎo)尿管壓在患者身下，導(dǎo)致極小范圍皮膚承受了過大壓力引起背部壓瘡。高熱患者應(yīng)用冰毯機(jī)降溫時，背部皮膚循環(huán)差，同時由于較硬的冰毯鋪在氣墊床上.氣墊床不能起到正常的減壓作用引起背部壓瘡。腹瀉患者因含有細(xì)菌.毒素等污染物的浸漬作用破壞了皮膚的正常生理功能而致肛周皮膚破潰。

21、,壓瘡發(fā)生率的認(rèn)識,觀點(diǎn)1 壓瘡的預(yù)防和護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理的重要組成部分，反映著病人在醫(yī)院里接收的整體護(hù)理質(zhì)量。 壓瘡的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，精心的科學(xué)的護(hù)理可以將壓瘡的發(fā)生降到最低的程度，促進(jìn)病人痊愈。,壓瘡發(fā)生率的認(rèn)識,觀點(diǎn)2 國內(nèi)將壓瘡作為評價護(hù)理質(zhì)量的主要指標(biāo)之一，認(rèn)為壓瘡是可以預(yù)防，提出壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)是0。 一旦發(fā)生壓瘡均算護(hù)理差錯，對護(hù)士

22、造成一種無形的壓力，是已經(jīng)竭盡所能的護(hù)士積極性受到打擊。,壓瘡發(fā)生率的認(rèn)識,觀點(diǎn)3 很多觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡部分是可以預(yù)防的，但并非全部。 護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能造成壓瘡的發(fā)生，但不能把所有的壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。 應(yīng)本著事實(shí)求是的原則對難免性壓瘡進(jìn)行科學(xué)的界定,發(fā)生壓瘡是不是護(hù)理差錯？,臺灣高雄榮民總醫(yī)院護(hù)理品管指標(biāo),,,,骨科脊柱手術(shù)患者壓瘡發(fā)生人數(shù) / 骨科脊柱手術(shù)總?cè)藬?shù) = 30%,,—— No

23、!,發(fā)生壓瘡是不是護(hù)理差錯？——No,2009年患者十個安全目標(biāo)---衛(wèi)生部 1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性. 2.提高用藥安全. 3.建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通. 4.建立臨床實(shí)驗(yàn)室”危急值”報告制度. 5.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤. 6.嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生,符合醫(yī)院感染控制的基本要求. 7.防范與減少患者跌倒事件.

24、 8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生. 9.鼓勵主動報告醫(yī)療安全(不良)事件. 10.鼓勵患者參與醫(yī)療安全.,國外護(hù)理觀點(diǎn),壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的,但并非全部 有些疾病用現(xiàn)有的護(hù)理手段難以預(yù)防壓瘡 的發(fā)生,造成難免壓瘡 護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓 瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng) 臨床思維過程是評估風(fēng)險、預(yù)測風(fēng)險、化 解風(fēng)險、防范風(fēng)險,現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合,提高護(hù)理效率、護(hù)理質(zhì)量著重效果、節(jié)省

25、成本,預(yù)防勝于治療,預(yù)防壓瘡---注重系統(tǒng)管理,‘‘管理之父”戴明認(rèn)為85%的質(zhì)量問題出在系統(tǒng)管理上，僅15%的問題出在個人方面。 皮膚管理和壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)的構(gòu)建便是著 于從系統(tǒng)上解決問題。不對人體進(jìn)行任何形式的懲罰。,壓瘡的預(yù)防,措施,護(hù)理目的,評估,易感人群的評估壓瘡危險因素評估,患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施,從易感的源頭抓起最大限度地避免壓瘡發(fā)生,1. 手術(shù)病人： 麻醉狀態(tài)，

26、循環(huán)減緩，長時間被動體位；2. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓； 3. 老年人：代謝減緩；4. 肥胖者：加大了承受部位的壓力；5. 身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)；6. 水腫病人：降低了皮膚抵抗力；7. 疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動減少；8. 石膏固定病人：翻身活動受限；9. 大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激；10. 發(fā)熱病人：排汗過

27、多；11. 使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。,易患人群的評估,將管道護(hù)理納入壓瘡危險因素評估,可能造成壓瘡的管道或儀器①監(jiān)護(hù)儀袖帶、導(dǎo)聯(lián)線、指套②呼吸鼻罩、呼吸面罩、氣管插管、氣管切開③PICC中心靜脈導(dǎo)管、頸靜脈導(dǎo)管、鎖骨下靜脈導(dǎo)管④鼻胃管、導(dǎo)尿管、吸氧管等⑤冰毯機(jī),壓瘡如何預(yù)防？,針對產(chǎn)生壓瘡的最大原因：壓瘡預(yù)防的最基本條件是有效地控制住四大外源性因素，即：分散壓力，消除剪切力，減小摩擦力，避免潮熱。,分散壓力是

28、首要的選擇,壓瘡預(yù)防的最基本條件是分散壓力。但分散壓力的效果是很難由身體感覺出來的。健康人感覺很舒適的床墊也可能使長期臥床的人產(chǎn)生壓瘡。要為患者選擇分散壓力最好的床墊。,好的床墊應(yīng)具備的條件,1. 要能充分增加受力表面，傳遞并分散壓力，使壓力不反彈不“觸底”，即最小的反作用力;2. 有能順應(yīng)多個方向力的運(yùn)動的吸收能力，能有效緩解剪切力和摩擦力；

29、 3. 均勻的吸收并傳遞熱量，充 分散熱，避免熱點(diǎn)形成； 4. 整塊墊子應(yīng)是一個多鏈的高 分子聚合體，耐用，多年使

30、 用依然柔韌。,預(yù)防圍術(shù)期的壓瘡“種子”,手術(shù)對病人是否產(chǎn)生壓瘡是有很大關(guān)系的，因手術(shù)中存在全部的四大外源性因素，和內(nèi)源性因素中第一位的感覺因素等,更有一些合并癥患者會在術(shù)中就形成了壓瘡；外科手術(shù)期間是病人壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵時刻；典型的術(shù)中壓瘡開始于燒傷樣病變。皮膚的完整性在術(shù)后一個小時內(nèi)開始出現(xiàn)變化，多數(shù)是在后72小時發(fā)生。受影響的部位出現(xiàn)瘀斑并可能

31、起水泡，在2至6天發(fā)生壞死；手術(shù)壓瘡的發(fā)病率很高。而術(shù)后的壓瘡“種子”不易被發(fā)現(xiàn)或未被記錄，但在術(shù)后一至四天壓瘡便表現(xiàn)出來了。 所以圍手術(shù)室護(hù)士應(yīng)當(dāng)與術(shù)后病房護(hù)理人員共同合作， 研究和預(yù)防由于手術(shù)中體位引起的病人壓瘡。,體位墊在手術(shù)室預(yù)防壓瘡中的重要性,手術(shù)體位是術(shù)中患者的術(shù)式，由患者的臥姿、體位墊的使用、手術(shù)床的操縱3部分組成；要預(yù)防手術(shù)中壓瘡，體位墊就是最基本也是最重要的裝置

32、之一；相對來講，我國的手術(shù)室裝備正在開始完善，防壓瘡體位墊也逐漸被受到重視。但目前大部分體位墊的質(zhì)量非常滯后，消毒管理比較困難，一定程度上影響了壓瘡的預(yù)防控制的有效性。,,Maklebust(1991), AHCPR(1994)：對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)手術(shù)需要自己制作的一些墊子，如海棉墊、水袋、紗布包等，由于不能控制和保證對正常毛細(xì)血管

33、接觸面的壓力值≤32mmHg，所以仍不能使病人得到很好的防護(hù)。加上這些自制體位墊易污染難消毒，使用后都會有不同程度的染菌，嚴(yán)重者可高達(dá)200個菌落，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國家規(guī)定的手術(shù)室物品表面消毒范圍。,預(yù)防壓力的誤區(qū)一,,,Maklebust(1991), AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。,預(yù)防壓力的誤區(qū)二,,,氣墊床、水床有很好的防壓作用對于

34、利用空氣或水的壓瘡預(yù)防裝置，必須特別注意的是：空氣與水會強(qiáng)化反作用力（生活中的輪胎和水壓機(jī)都是利用此原理）。壓力愈強(qiáng)，反作用力愈強(qiáng)（使用手接觸時感覺是軟的，當(dāng)身體躺下時身體感覺是硬的，這是因體重擠壓水或空氣而變硬的反作用力現(xiàn)象），產(chǎn)生壓瘡的危險性將大增。目前臨床使用的氣墊多采用氣泵交替交換不同的氣室的空氣來解決反作用力的問題，但不能解決剪切力的隱患。,預(yù)防壓力的誤區(qū)三,,,壓力的預(yù)防,勤翻身——平均2小時翻身。長期臥床病人，要特別注

35、意坐起時的身體角度，不然臀部會承受大部分的體重，比平躺時更多的壓力落在臀部。除此之外身體往下滑落而造成背部與腰部的皮膚摩擦和移動所導(dǎo)致的剪切力也會提高壓瘡生成的危險性。立起床背時，為了避免身體下滑可先將膝蓋彎曲固定之后再將上身提至30°。需要提高至30°以上時一定要注意臀部的皮膚狀態(tài)，且注意不得以此姿勢坐太久。側(cè)翻也不要超過30度。,,壓力的預(yù)防,間歇充氣床墊,泡沫敷料,減壓貼,靠墊,? 實(shí)驗(yàn)證明：相同體重、相同

36、體位、受壓時間相同的２個人，其皮膚受損程度不同的決定因素：皮下脂肪層的厚度不同。皮下脂肪層厚的——不易發(fā)生壓紅。? 皮下的脂肪層襯墊，保護(hù)真皮層的毛細(xì)血管，使血流不容易被壓力完全阻斷而造成損傷，起到緩沖壓力的作用。? 選擇好的防護(hù)墊，要求其密度結(jié)構(gòu)最大限度地與人體軟組織相似，相當(dāng)于增加人體脂肪層，能充分地平均分散壓力和剪切力，起到很好的傳導(dǎo)和緩沖壓力的作用，從而保護(hù)病人。,預(yù)防剪切力的困惑,應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量

37、縮短床頭抬高的時間？ ！危重病人是不可行的！,盡可能地消除剪切力,1. 剪切力只要持續(xù)存在超過30分鐘即可造成深部組織的不可逆損害！2. 使用好的減壓防護(hù)墊，除彈力好、柔韌性好外，與身體順應(yīng)性越好，產(chǎn)生的剪切力就會越小。,1.頻繁、過度清潔皮膚,預(yù)防摩擦力的誤區(qū),,,2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚,3.獨(dú)自搬動危重患者,,,水膠體敷料潰瘍貼/透明貼,摩擦力的預(yù)防,翻身床,正確的翻身手法,摩擦力的預(yù)防,應(yīng)用“過床移

38、”搬運(yùn)移動病人,摩擦力的預(yù)防——足部,足背：支架,潰瘍貼/透明貼,凝膠墊,預(yù)防潮濕的誤區(qū),使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。,,,,,涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。,潮濕的預(yù)防,防止大小便浸漬局部皮膚，可用皮膚保護(hù)膜,不能烤燈，不能涂油，那我們還能做什么？,尿疹和臀紅的治療,溫水清洗會陰部或肛周皮膚

39、，并擦干噴灑潰瘍粉于尿疹或臀紅破潰處，粉劑與破潰面結(jié)合形成凝膠將浮粉用棉簽去除，涂抹皮膚保護(hù)膜,壓瘡的治療原則,創(chuàng)面局部處理 改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療? 潛在性疾病的治療? 營養(yǎng)的補(bǔ)充? 抗感染措施外科手術(shù)治療? 手術(shù)清創(chuàng)? 手術(shù)植皮或者皮瓣,翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！ 傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免

40、傷口部位受壓！,護(hù)理方案,一般性建議 ? 治療原發(fā)性疾病 ? 改善局部血液循環(huán) ? 保持皮膚衛(wèi)生,? 避免機(jī)械性損傷 ? 注意營養(yǎng) ? 加強(qiáng)翻身,傳統(tǒng)傷口處理方法及弊病,方法：保持開放傷口，促進(jìn)傷口結(jié)痂傷口干燥弊病：傷口脫水、結(jié)痂，不利于上皮細(xì)胞爬行生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢患者疼痛敷料與創(chuàng)面粘連，更換敷料時再次性機(jī)械損傷,現(xiàn)代傷口愈合理論：,傷口濕性愈合 = 適度濕潤的環(huán)境+密閉的環(huán)境,傷口濕性

41、愈合原理,（1）調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成： 由于濕性環(huán)境常常是在閉合性敷料下面形成,傷口局部的微環(huán)境常形成低氧張力。研究證明,相對低氧環(huán)境下,成纖維細(xì)胞生長速度最快,并刺激巨噬細(xì)胞釋放多種生長因子,使血管形成加速,從而加速肉芽組織的形成, 促進(jìn)傷口愈合。（2）有利于壞死組織與纖維蛋白的溶解： 傷口愈合時，必須清除壞死組織及其中沉淀的纖維蛋白。而濕性愈合時，保留在創(chuàng)面的滲出物中含有組織蛋白溶解酶，可促進(jìn)這些

42、組織的溶解與吸收。,傷口濕性愈合原理,（3）促進(jìn)多種生長因子的釋放 傷口滲出液中含有多種生長因子如血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化 生長因子、表皮生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子以及白介素-1等，上述生長因子在創(chuàng)面的愈合過程中起著非常重要的作用。（4）有利于細(xì)胞增殖分化和移行: 細(xì)胞增殖分化以及酶活性的發(fā)揮都需要水作為介質(zhì)。因此，濕潤的環(huán)境下能保持細(xì)胞和酶的活性，這些將有助于傷口的愈合；同時，細(xì)胞在濕潤環(huán)境下能更快速移行。,傷口濕性愈

43、合原理,（5）降低感染的機(jī)會 閉合性敷料對外界環(huán)境的微生物具有阻隔作用。濕性敷料創(chuàng)面感染率：2.6%；傳統(tǒng)創(chuàng)面處理下（干性）感染率：7.1%。（6）保持創(chuàng)面恒溫 利于細(xì)胞有絲分裂；（7）保持創(chuàng)面濕潤： 無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷；保護(hù)創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛。,濕性傷口愈合理論,傷口敷料的發(fā)展,各級壓瘡的局部處理方法,全國衛(wèi)生系統(tǒng)護(hù)士崗位技能訓(xùn)練和競賽活動護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目考核要點(diǎn),壓瘡的

44、預(yù)防及護(hù)理壓瘡護(hù)理：(1) 淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(2) 炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3) 潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。,I 度壓瘡——壓紅,特點(diǎn)：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺

45、血、缺氧，小動脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。,使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血,水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）的作用機(jī)理,研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)傷口使用水膠體敷料時，傷口處的氧分壓在4天內(nèi)從150mmHg降至25mmHg，在這一低的氧分壓情況下，血管形成加速。血管形成后，創(chuàng)面的供血、供氧增加，氧分壓增加，從而又促進(jìn)肉芽組織的形成。

46、 ——摘自《創(chuàng)傷修復(fù)學(xué)》,電鏡下顯示：使用水膠體敷料后，局部毛細(xì)血管增生情況,小竅門——裁剪敷料,II 度壓瘡——水皰：,特點(diǎn)：進(jìn)入此期時，毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。,處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如透明貼）；

47、大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，表面噴灑潰瘍粉劑，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。,III – IV 度壓瘡的治療方案,干痂：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼)黑色壞死組織/黃色腐肉：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋泡沫敷料肉芽生長期：潰瘍糊＋泡沫敷料竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料 2）滲出液少者: 潰瘍糊＋泡沫敷料感染傷口：銀離子泡沫敷

48、料,傷口的細(xì)菌培養(yǎng),用生理鹽水沖洗傷口去掉過多的分泌物以十點(diǎn)的方法抹試（如圖示）,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,壓瘡的治療,治療壓瘡的新方法,在傳統(tǒng)聚焦型體外沖擊波碎石機(jī)的原理上，近年研究發(fā)現(xiàn)使用非聚焦的放散狀體外沖擊波更適合淺表部位大面積的軟組織疼痛和損傷治療。用其治療慢性潰瘍、褥瘡、燒傷等更是得到了意想不到的效果，而且迅速，有效。放散狀體外沖擊波可以使傷口重要生長因子釋放及內(nèi)在血管再生，使局部循環(huán)

49、得以改善，最終的結(jié)果是新的血管再生改善血液供應(yīng)，進(jìn)一步細(xì)胞的增殖，加速了組織的愈合和康復(fù)。,沖擊波治療后的新生血管形成情況,“非聚焦”的放散狀沖擊波治療,治療組 對照組,放散狀體外沖擊波治療創(chuàng)傷不愈合,50歲截癱男性病人左腳外側(cè)壓迫性潰瘍，行放散狀體外沖擊波治療（1000個沖擊，3分20秒）,同一個病人在僅進(jìn)行了一次沖擊波治療后2周的情況。,,,預(yù)防為主，全面治療,預(yù)防