低鈉、反復(fù)室速發(fā)生

1、病例討論,低鈉、反復(fù)室速發(fā)作中大醫(yī)院急診科,病例摘要,患者，女性、58歲，因嘔吐、腹瀉一天入院，共嘔吐2次、為胃內(nèi)容物，腹瀉10余次，水樣便。既往史：10年來反復(fù)惡心、嘔吐并出現(xiàn)低鈉血癥。治療后好轉(zhuǎn)。3年前外院查出甲狀腺功能減退，給予優(yōu)甲樂口服治療。否認(rèn)藥物過敏史。2009-1-27,病例資料,查體：BP: 110/60mmHg P: 66次/分 R：18次/分 T：36.4℃ sp0298% 神清、精神差、甲狀腺無觸及異常、無黃

2、染，雙肺呼吸音粗，未聞及濕羅音；心率66次/分，律齊，未聞及雜音。腹部查體無異常，余無陽性體征。,輔助檢查,血常規(guī) WBC 18.85*10^9/L,N76.41%,HGB137g/L,PLT386*10^9/L糞常規(guī)：水樣便，WBC:1個(gè)/HP,無紅細(xì)胞肝功能 無異常。 淀粉酶74U/L,白蛋白:32g/L。腎功能 K:4.1mmol/L,Na:131mmol/L,Cl:100mmol/L,Cr:102 ?mol/L,BU

3、N:7.18mmol/L,Glu:3.78mmol/L。血?dú)夥治?PH:7.403；PaO2:85.7mmHg；PaCO2:36.5mmHg；CO2CP21.8mmol/L,治療經(jīng)過,診斷考慮：急性胃腸炎。經(jīng)過抗感染、補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)出院。,治療經(jīng)過,2009-2-16:再次出現(xiàn)惡心、嘔吐。查血鈉116mmol/L，鉀：3.42mmol/L,鈣：1.96mmol/L,CO2CP17.6mmol/L。在急診治療時(shí)，患者突然抽搐，約30秒

4、鐘后自行緩解。5分鐘后再次抽搐，伴頸動脈搏動消失和呼吸、意識喪失，予胸外按壓1分鐘后呼吸、脈搏恢復(fù)。緊急轉(zhuǎn)入搶救室。2009-2-17早晨出現(xiàn)多次意識喪失，心電監(jiān)測示：多次室性心動過速經(jīng)150J電復(fù)律和胺碘酮治療后恢復(fù)竇性心律。,診斷？,急性胃腸炎？低鈉血癥？反復(fù)發(fā)作？室性心動過速？原因？治療？休克？病史補(bǔ)充？如何查體？下一步治療？最后的診斷？,,追問病史：患者31年前因胎盤早剝出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，后出現(xiàn)閉經(jīng)，給予雌激素治療

5、2年后月經(jīng)正常。23年前產(chǎn)下1女，產(chǎn)后無乳汁。,,患者電風(fēng)暴的原因?電解質(zhì)紊亂、交感興奮電風(fēng)暴。Niagara瀑布樣T波。,,進(jìn)一步檢查：ACTH、LH、FSH、PRL激素水平均降低。支持診斷。,治療,糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、美托洛爾控制室速、糾正電解質(zhì)紊亂等治療。室速未再發(fā)作，3周后好轉(zhuǎn)出院。此后未再發(fā)作嘔吐、低鈉和心律失常。,,Sheehan syndrome席漢綜合征、腺垂體功能減退：促性腺激素、GH、PRL、TSH、ACT

6、H缺乏。腎上腺皮質(zhì)功能減退可導(dǎo)致低鈉血癥。,反思,低鈉糾正方法激素治療的順序腎上腺危象和交感電風(fēng)暴發(fā)生。,低鈉血癥的分析,,低鈉血癥的分析,,低鈉血癥,,高容量,,等容性,,低容量,,,,心衰、肝硬化、肝腎,,SIADH、垂體、腎上腺、甲狀,,,腸瘺、霍亂、腦耗鹽,腎衰、精神性煩渴,失鹽性腎病、創(chuàng)傷、,低鈉血癥,臨床表現(xiàn)：納差、乏力、惡心嘔吐、頭痛思睡、肌肉痛性痙攣、精神神經(jīng)癥狀和可逆性共濟(jì)失調(diào)。補(bǔ)鈉量:日需要量：鈉：鉀：水量計(jì)