室早及室速的體表心電圖定位

1、室早及室速的體表心電圖定位,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)由竇房結(jié)、結(jié)間束（分為前、中、后結(jié)間束）、房間束（起自前結(jié)間束，稱Bachmann束）、房室束、束支（分為左、右束支，左束支又分前分支和后分支）以及普肯耶纖維）構(gòu)成。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)與每一心動(dòng)周期順序出現(xiàn)的心電變化密切相關(guān)。,竇房結(jié),,,,,,,,結(jié)間束,房室結(jié),房室束,右束支,左束支,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),正常心電活動(dòng)始于竇房結(jié)，興奮心房的同時(shí)經(jīng)結(jié)間束傳導(dǎo)至房室結(jié)（順序傳導(dǎo)在此處延遲0

2、.05～0.07S），然后循希氏束→左、右束支→普肯耶纖維順序傳導(dǎo)，最后興奮心室。這種先后有序的電激動(dòng)的傳播，引起一系列電位改變，形成了心電圖上的相應(yīng)的波段。,希氏束很短，它自右向左穿過(guò)室間隔（此處與右側(cè)的三尖瓣葉及左側(cè)的二尖瓣葉很近），很快的分出寬帶的左束支，而它本身向右下伸延，成為右束支。右束支是條很明確的希氏束分支，或可看作希氏束分出左束支后所余纖維束的沿續(xù)，它沿室間隔右側(cè)向前下方向走行.右束支的開(kāi)始段是在心室間隔右側(cè)的心內(nèi)膜下

3、，中段(肌內(nèi)段)自內(nèi)膜下穿入間隔右壁的三分之一，第三段又穿出間隔肌層而位于間隔右側(cè)內(nèi)膜下。值得提出的是，右束支末段直到心尖與三尖瓣前乳頭肌的心室部分處才開(kāi)始分支，這才開(kāi)始把激動(dòng)傳入右室壁。,左束支為扁平形，自房室束分出后在右冠瓣和無(wú)冠瓣之間由心室間隔膜部后方穿過(guò)。在室間隔左側(cè)心內(nèi)膜深面下行一段距離后分成前支和后支。前支達(dá)心尖部，分成許多細(xì)支，吻合成心內(nèi)膜下浦氏纖維網(wǎng)，它從心尖達(dá)左心室前乳頭肌;后支達(dá)后乳頭肌。約60％的人中除上述二大分支

4、外另一個(gè)中心支，向下沿行至間隔中部，因此名為間隔支。,上述的左右束支雖分布在左室壁及間隔右側(cè)上，但都尚未與心肌直接聯(lián)系.根據(jù)多年的研究左室壁的各分支將再分布為浦肯野纖維進(jìn)入心室壁，由于左室更早的分支，其間隔分支便得以自心室間隔左側(cè)首先除極并向右上方擴(kuò)散，以后左室壁分支及右束支的分支各自的遠(yuǎn)端也通過(guò)浦肯野纖維使兩側(cè)心室同時(shí)把經(jīng)希氏束及上述左右分支傳下的激動(dòng)使心室肌自內(nèi)膜面向外膜面輻射性地除極。,QRS環(huán)（心室除極心電向量環(huán)）的形成：心室

5、的除極首先是由左束支的間隔分支自間隔的左下側(cè)向右上的間隔肌開(kāi)始的，這樣自希氏束傳下的激動(dòng)繼室間隔除極后，穿過(guò)右側(cè)面（約用0.005s一0.01s) ，通過(guò)右束支傳來(lái)的激動(dòng)到達(dá)心尖部（右側(cè)間隔及小梁?。?，以后激動(dòng)通過(guò)左、右束支及其分支以及遍布于兩側(cè)心室內(nèi)膜下的浦肯野纖維，迅速到達(dá)全部左、右心室的內(nèi)膜面。左右心室壁的除極方向是自內(nèi)膜面輻射狀地向外膜面除極。當(dāng)右室壁的絕大部分已除極后，還有相當(dāng)大的一部分左心室壁進(jìn)行著除極。一般認(rèn)為，左心室的后

6、底部或右心室的肺動(dòng)脈根部心肌是心室壁中最后除極的部分。,心室除極過(guò)程模式圖,,,,QRS向量環(huán),,,,,,,,,,,,,,,,心電向量與心電向量環(huán),心電圖的二次投影圖象,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,avR,avL,avF,,＋,＋,＋,－,－,－,qR,Rs,Rs,,rSr’,QR,Rs,QRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影,QRS向量環(huán)在胸前導(dǎo)聯(lián)的投影,,,＋,－,V1,＋,－,V3,＋,－,V5,,rS,RS,Rs,早博或者室速發(fā)生時(shí)，由于局部心肌先行激動(dòng)

7、，再將激動(dòng)傳至心室其它部位，故同側(cè)心室先除極，對(duì)側(cè)心室除極延遲，心室除極順序發(fā)生改變，生成的向量環(huán)及其投影也隨之改變，可根據(jù)心電向量的概念導(dǎo)出早博或者室速發(fā)生的大概部位。,首先可通過(guò)QRS波形特點(diǎn)初步判斷異位激動(dòng)來(lái)源于左室還是右室，高位還是低位。其臨床意義在于來(lái)源于左室的異位起搏幾乎均為器質(zhì)性，異位起搏點(diǎn)越低，惡性度越高。來(lái)源于右室的室早或者室速，右室部分心肌先行激動(dòng)，故類似左束支阻滯圖形；反之，來(lái)源于左室的室早或室速則多數(shù)類似右束支

8、阻滯圖形，但左室間隔面、主動(dòng)脈竇等特殊部位起源的室速亦可成左束支圖形；高位室間隔來(lái)源的早博由于可以同時(shí)向左右束支下傳，QRS波形與竇性QRS波形幾乎差不多。異位激動(dòng)的起源點(diǎn)越低，QRS波形寬大畸形越明顯。如時(shí)限≥0.14 s，振幅較低，多個(gè)切跡多為病理性；此外，間隔部起源的異位心搏QRS往往比游離壁起源的窄。,QRS波電軸方向則主要與心肌的激動(dòng)傳導(dǎo)方向有關(guān)。下壁、心尖部起源的激動(dòng)由下向上傳導(dǎo)，故Ⅱ、Ⅲ、avF主波向下，反之，高位基底部

9、、右室流出道、高位左室間隔或高位側(cè)壁起源的激動(dòng)由上向下傳導(dǎo)，Ⅱ、Ⅲ、avF主波向上。左室異位心搏，Ⅰ、avL主波向上提示來(lái)源于左室間隔面，主波向下則可能來(lái)源于左室游離壁；右室異位心搏，Ⅰ、avL主波向上提示來(lái)源于后下間隔面或游離壁，主波向下則可能來(lái)源于前上間隔面。胸前導(dǎo)聯(lián)主波若均成正向性，提示為心底部、后壁起源，均為負(fù)向性提示為前壁、前間隔或心尖間隔部。如有導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)為QS型，則提示激動(dòng)可能起源于投影于該導(dǎo)聯(lián)的部位，故傳導(dǎo)方向背向該導(dǎo)

10、聯(lián)。,室間隔早博 波形與竇性大同小異， QRS時(shí)限≤0.11 s；右束支早博 呈左束支阻滯圖形；右室肌性早博 右室流出道及右室心尖部多見(jiàn)。右室流出道早博類似左束支阻滯圖形，電軸正常；右室心尖部早博 Ⅰ、avL成R型，Ⅱ、Ⅲ、avF、V1-V4均為QS型，有的V5、V6也可成QS型；,室性早搏定位診斷:,左束支主干早博 呈右束支阻滯圖形；左后分支早博 呈右束支加左前分支阻滯圖形；左前分支早博 呈右束支加左后分支阻滯圖形；左室后壁

11、早博 V1-V6 QRS主波向上‘左室前壁早博 V1、V2主波向上，V5、V6主波向下,室性早搏定位診斷:,室性早搏定位診斷:,室間隔早搏,早搏起自室間隔上、中、下部，起源位置越高，QRS形態(tài)越接近室上性，QRS時(shí)限通常小于0.11 s。若基本心律原呈束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征，室性心律等，并發(fā)的早搏可呈“反正?；?。普通的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于室早的診斷標(biāo)準(zhǔn)不適用于室間隔早搏。有如下情況考慮室間隔早搏：如原有心律室內(nèi)傳導(dǎo)正常，提前發(fā)

12、生的QRS-T與同導(dǎo)聯(lián)QRS-T波形基本相同；如原有心律存在室內(nèi)傳導(dǎo)異常，QRS-T呈現(xiàn)寬大畸形，而提前發(fā)生的QRS形態(tài)接近正常；提前發(fā)生的QRS前無(wú)相關(guān)的心房波。,室間隔早搏與交界性早搏的鑒別,,早搏起自右束支，表現(xiàn)為典型的左束支傳導(dǎo)阻滯圖形：Ⅰ、aVL、V5、V6呈單向?qū)挻驲波；V1、V2呈QS或rS型，其r小于竇性r波；額面QRS電軸小于110°；早搏起自右束支近端者，QRS時(shí)間可小于120ms，發(fā)自遠(yuǎn)端者，QRS時(shí)間≥

13、120ms。右束支發(fā)出的早搏激動(dòng)，具有雙向傳導(dǎo)性能：一方面循右束支下傳，最先引起右束支及右室除極，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上傳至希氏束再沿左束支下傳引起左室除極，因左束支除極較晚，最大QRS向量指向后方，整個(gè)QRS環(huán)投影在V1、V2導(dǎo)聯(lián)負(fù)側(cè)形成以S波為主的rS及QS型，QRS環(huán)全部投影在V5、V6導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，形成單向?qū)挻驲波形，呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。,右束支早搏,右室流出道早搏,室性早搏類似左束支傳導(dǎo)阻滯圖形；額面室性早搏

14、電軸正?；蛴移?；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)高大R波，V5、V6呈R型；室性早搏的時(shí)間≥120ms。右室早搏激動(dòng)沿普通心室肌自右向左、自上而下緩慢傳導(dǎo)至左室，最大QRS向量環(huán)指向下后方，Ⅱ、Ⅲ、aVF向上。右胸導(dǎo)聯(lián)以S波為主；V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的R波。,右室肌性早搏與右束支性早搏的鑒別,鑒別要點(diǎn)             右室肌性早搏  

15、0;           右束支性早搏—————————————————————————————Ⅰ、aVL圖形             QS、Qr或rS型             

16、;    RⅡ、Ⅲ、aVF QRS振幅        最大                     較大QRS時(shí)間            &

17、#160;    多≥140ms           多在120～140ms之間室性早搏額面電軸        正?；蛴移?#160;      正常或左偏—————————————————————————————,早博呈右束支阻滯圖形：V

18、1呈rsRˊ型；Ⅰ、aVL、V5、V6的S波寬鈍；額面QRS電軸正常；室性早搏時(shí)間≤120ms（激動(dòng)起自左束支主干近端）或＞120ms（激動(dòng)起自左束支遠(yuǎn)段），左、右束支除極時(shí)間差別大于40ms。由左束支主干發(fā)出的早搏亦具有雙向性傳導(dǎo)的特性：一方面循左前分支及左后分支下傳引起左室除極；另一方面逆行上傳至希氏束再下傳激動(dòng)右束支，因右束支除極較晚，室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。左、右束支除極時(shí)差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

19、圖形，若≥40ms時(shí)，將出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。,左束支主干早搏,胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯；肢體導(dǎo)聯(lián)呈左后分支阻滯圖形，即Ⅰ、aVL呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR，電軸≥110°。左前分支所發(fā)出的早搏激動(dòng)一方面循左前分支下傳激動(dòng)左室前上部；另一方面逆行上傳再沿左后分支下傳激動(dòng)左室的下部，因右束支及左后分支除極較晚，故室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯加左后分支阻滯圖形。,左前分支早搏,胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形

20、：V1呈rsRˊ型；V5、V6的S波寬鈍不增深；肢體導(dǎo)聯(lián)呈左前分支阻滯圖形，即Ⅰ、aVL呈qRs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型；電軸在-45°以上。起源于左后分支的早搏所發(fā)出的激動(dòng)一方面循左后分支下傳優(yōu)先激動(dòng)室下部；另一方面逆行上傳沿左前分支激動(dòng)左室上部，右束支及左前分支除極較晚，室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯加左前分支阻滯圖形。,左后分支早搏,—————————————————————————————————鑒別要點(diǎn) 左束支

21、主干性早搏 左前分支性早搏 左后分支性早搏—————————————————————————————————V1 QRS的形態(tài) rsRˊ rsRˊ rsRˊⅠ導(dǎo)QRS的形態(tài) Rs rS qRsⅡ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián) R、Rs qR

22、rSQRS的形態(tài)QRS電軸 正常 ≥110° -30°～90°—————————————————————————————————,左束支主干早搏與左束支分支性早搏的鑒別,胸導(dǎo)V1～V4或V5導(dǎo)聯(lián)室性QRS主波向下呈QS、Qr及rS型；肢導(dǎo)：室性早搏起自前上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上；發(fā)自前下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。發(fā)自左室前壁的早

23、搏，引起心室除極的最大向量由前指向后方，投影在V1～V5導(dǎo)聯(lián)軸負(fù)側(cè)，形成S波為主的QRS波群。若激動(dòng)起源于心室前上部，產(chǎn)生的最大QRS向量指向下方，投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，出現(xiàn)以R波為主的QRS波群，若是起自前下部，則除極向量指向上方，投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)軸負(fù)側(cè)，出現(xiàn)以S波為主的QRS波群。依據(jù)V1～V5導(dǎo)聯(lián)室性早搏主波向下這一條即可作出診斷。,左室前壁肌性早搏,胸導(dǎo)V1～V6導(dǎo)聯(lián)或V5導(dǎo)聯(lián)室性QRS主波向上呈R或Rs型；

24、肢導(dǎo)：起自后上部，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上；發(fā)自后下部，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。發(fā)自左室后壁的早搏，引起心室除極的最大向量由后指向前方，投影在V1～V5導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，形成以R波為主的QRS波群。若激動(dòng)起源于心室后上部，產(chǎn)生的最大QRS向量指向下方，投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，形成以R波為主的QRS波群；若是起自后下部，則除極向量指向上方，投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)軸負(fù)側(cè)，出現(xiàn)以S波為主的QRS波群。依據(jù)V1～V5導(dǎo)聯(lián)室性早搏主波向上這

25、一條即可作出診斷。,左室后壁肌性早搏,起源于右心室的早搏：胸導(dǎo)聯(lián)符合左束支阻滯圖形. QRS波主波方向在V5及Ⅰ導(dǎo)聯(lián)向上，在V1導(dǎo)聯(lián)主波向下或呈明顯的RS型，其R波往往較胖，時(shí)限大于30ms。即類似左束支傳導(dǎo)阻滯波形.（右室流出道源）,起源于左心室的早搏：胸導(dǎo)聯(lián)呈較典型的右束支阻滯圖形。QRS波主波方向在V1導(dǎo)聯(lián)向上，在V5及Ⅰ導(dǎo)聯(lián)有明顯S波，且相對(duì)寬鈍。即類似右束支傳導(dǎo)阻滯波形。,起源于間隔部的室早：室性早搏波形與同導(dǎo)聯(lián)室上型QRS-

26、T波形基本相同過(guò)早發(fā)生的QRS之前無(wú)相關(guān)的心房波。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波呈雙相波；QRS時(shí)限相對(duì)較窄，QRS主波方向與竇性下傳的基本一致。,起源于室間隔頂部的室早：各導(dǎo)聯(lián)大部分心搏為左束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅰ、avR、V2、V5、導(dǎo)聯(lián)第三個(gè)心搏，V3、V6導(dǎo)聯(lián)第二個(gè)心搏系起源于室間隔頂部的室早，因其位于左束支阻滯部位以下，與左右束支幾乎等距，故QRS時(shí)限、形態(tài)反而呈正常圖形特點(diǎn)。,起源于右束支的室性早搏：呈典型的左束支阻滯圖形。Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)

27、聯(lián)呈粗鈍的R型，V1呈rS型，S波明顯寬大。,起源于右室流出道的室早：基本象左束支阻滯圖形。 Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈R型，Ⅰ、V5呈R型，但aVR與aVL均呈QS型。,起源于右室流出道的室早：基本象左束支阻滯圖形。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈R型，V5、V6呈粗鈍R型。aVR與aVL均呈QS型。,起源于心尖部的室性早搏：心尖位于左右室的前下部，其早搏的除極方向是向上向后，所以 V1-V4，甚至V5V6均呈S波為主圖形。 Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波

28、主波向下，aVL及aVR導(dǎo)聯(lián)主波向上。,起源于左心室前下壁的室性早搏：起源前壁者心室除極由前向后除極所以V2-V5以至V6均以S波為主或呈QS型，下壁由下向上除極所以Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的主波向下或呈QS型。,起源于左心室前上壁的室早：起源前壁者V2-V5均以S波為主或呈QS型，上方則Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的主波向上。,起源于左心室后上壁的室早：起源于心室后壁的室早，心室除極是由后向前除極的，所以V1～V5導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均向上；而位置在上方

29、，由上向下除極Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向是向上的或呈R型。,起源于心室后下壁的室早：V1～V5導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均向上。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向是向下的或呈QS型。,起源于左前分支的室早：呈右束支阻滯圖形+左后分支阻滯圖形（電軸顯著右偏）。,起源于左后分支的室早：心電圖呈右束支阻滯+左前分支阻滯圖形,起源于左室下側(cè)壁源的室早：圖形相當(dāng)于起源左后分支阻滯圖形， V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS以R波為主， V5、V6導(dǎo)聯(lián)的QRS以S波為主

30、。,心室激動(dòng)產(chǎn)生的QRS形態(tài)取決于激動(dòng)的波峰如何從起源點(diǎn)擴(kuò)布到心臟其它部位，故可通過(guò)QRS形態(tài)推斷其起源部位。從向量的角度說(shuō)，室速的定位與室早的定位原理相同。但須注意的是，此定位原則的一個(gè)重要前提是假定心臟結(jié)構(gòu)正常，各向傳導(dǎo)能力均一致。故特發(fā)性室速定位相對(duì)容易，而器質(zhì)性心臟病可能由于病灶的不均一性及傳導(dǎo)能力的不均一性、心臟結(jié)構(gòu)的異常等等因素，定位的準(zhǔn)確性往往不如特發(fā)性室速。,室速定位診斷,RVOT：QRS成左束支圖形，Ⅱ、Ⅲ、avF主

31、波向上，胸前導(dǎo)聯(lián)較早移行為R波，提示室速起源可能位于后壁。,左后分支室速：心電圖呈右束支阻滯+左前分支阻滯圖形（電軸左偏）,起源于右心室室間隔的室速：A、B、C三種不同室速均起源于室間隔右室面中上部，均成LBBB型，且均為Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)主波向上，起源部位越高，R波振幅越高，同時(shí)可以看到有A到C，Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)主波由下變?yōu)橄蛏稀?起源于左室前側(cè)壁的室速：A、B、C、D、E五種不同室速均起源于左室前側(cè)壁，均成RBBB型，即V1 R波成R

32、或qR型，室速A、B、E起源位置相近，額面電軸上偏，室速D、C起源位置相對(duì)比A、B、E更高，但電軸亦呈上偏,負(fù)同向性見(jiàn)于心室前壁室速，V1-V6均成QS型提示室速起源于前壁近心尖部。,正同向性見(jiàn)于心室前壁室速，V1-V6均以R波為主，該室速起源于后壁基底部。,起源于左室前下間隔面的室速：A、B、C、D、E五種不同室速均成LBBB型，Ⅱ、Ⅲ、avF均成QS型，提示起源部位偏下，Ⅰ、avL主波均向上，提示起源于間隔面,起源于左室前間隔的室速