主動脈瓣膜病

1、主動脈瓣膜病,,,主動脈瓣疾病,主動脈瓣狹窄Aortic Stenosis AS主動脈瓣關(guān)閉不全Aortic Incompetence AI1，病因病理 2，病理生理3，臨床表現(xiàn)（癥狀體征）4，實驗室和輔助檢查 5，診斷 6，治療,主動脈瓣狹窄Aortic Stenosis,一、病因和病理1，風(fēng)心病： A族乙型溶血性鏈球菌感染后引起的自身免疫性疾病，所致的瓣膜損害。瓣膜交界處粘連，瓣葉纖維化、鈣化、攣縮，

2、所致瓣口狹窄，多合并主瓣關(guān)閉不全和二尖瓣病變。2，先天性畸形: 二葉型瓣膜:一般出生無明顯狹窄，但其畸形本身引起血流動力學(xué)改變，加快其退行性變，造成瓣膜狹窄。 三葉型瓣膜：三葉不等大，并有交界處粘連，多數(shù)終身無癥狀。 3，退行性變和鈣化： 老年人單純主狹最常見的原因。無交界融合，糖尿病和高脂血癥為其危險因子。,主動脈瓣狹窄Aortic Stenosis AS,二葉型瓣膜,鈣化,1，瓣膜狹窄評估。正常人主動脈瓣口面積3

3、.0~4.0cm2 ，瓣口面積≦ 1.0cm2時跨瓣壓差顯著,1.5cm2~1.0cm2： 輕度狹窄1.0cm2~0.75cm2：中度狹窄瓣口≦ 0.75cm2：重度狹窄,主動脈瓣狹窄Aortic Stenosis,二、病理生理,2，瓣膜導(dǎo)致的病生改變。① AS → LVH（向心性肥厚）→ 左心室功能衰竭 心肌氧耗增加 心肌毛細(xì)血管密度相對減少

4、 ② 嚴(yán)重AS → 舒張期心腔內(nèi)壓力增高 壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈 冠狀動脈灌注壓降低 → 冠脈血流↓→ 心肌缺血,主動脈瓣狹窄Aortic Stenosis,三、臨床表現(xiàn)---癥

5、狀“三聯(lián)征” 1，呼吸困難 勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見首發(fā) 癥狀，見于90%的有癥狀患者。 2，心絞痛 見于60%的有癥狀患者，運動誘發(fā)。 3，暈厥 見于1/3的有癥狀患者，由于腦缺血引起。運動時外周血管擴張，狹窄的主動脈瓣口輸出血流不足以維持動脈血壓。 4，猝死 20％～25％，可為首發(fā)癥狀。,

6、主動脈瓣狹窄Aortic Stenosis,三、臨床表現(xiàn)---體征1，心音 第一心音正常，第二心音減弱或消失，嚴(yán)重者S2逆分裂（逆分裂：主動脈瓣關(guān)閉延遲，呼氣時分裂較吸氣時明顯。）。2，收縮期噴射性雜音 在第一心音稍后或緊隨噴射音開始，止于第二心音前，為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增－遞減型。胸骨右緣第2肋間（主動脈區(qū)）最響，主要向頸動脈傳導(dǎo)，常伴震顫3，其他 細(xì)

7、遲脈（pulsus parvus et tardus）、SBP （收縮壓）↓ 、脈壓↓,主動脈瓣狹窄Aortic Stenosis,四、輔助檢查,X線檢查： 心影正?；騆V大，LA可增大。升主動脈根部常見狹窄后擴張 晚期可有肺淤血征象。心電圖： 左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變和左房大, 　 各種心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯， 心房顫動或室性心律失常超聲心動圖： 可明確診斷和判定狹窄程

8、度， 二維超聲有助于確定病因， 連續(xù)多普勒測定可計算跨膜壓差及瓣口面積。心導(dǎo)管檢查 當(dāng)UCG不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時， 應(yīng)行心導(dǎo)管檢查,,超聲心動圖,,,主動脈瓣狹窄Aortic Stenosis,五、診斷,典型主動脈瓣狹窄雜音(收縮期噴射性雜音)時，較易診斷。如合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心病單純主動脈瓣狹窄、16～65歲者，先天性二葉

9、瓣鈣化可能性大；>65歲者，退行性老年鈣化性病變多見 確診有賴UCG,主動脈瓣狹窄Aortic Stenosis,六、治療,1，內(nèi)科治療 目的 確定狹窄程度，觀察狹窄進展情況，選擇合理手術(shù)時間（有手術(shù)指征患者）治療措施 ①無癥狀的輕度主狹無需特殊處理，中重度狹窄應(yīng)避免劇烈體力活動，以防暈厥、心絞痛和猝死 ；② 定期復(fù)查（包括UCG定量測定）；③預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；④心律失常：房早

10、、房撲、房顫 ⑤治療心絞痛，硝酸酯、鈣拮抗劑；⑥治療心力衰竭：避免過度利尿和擴血管(一般情況下不可以使用強心劑？）,主動脈瓣狹窄Aortic Stenosis,六、治療,2，外科治療 人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。 手術(shù)指證：1、反復(fù)心絞痛、暈厥發(fā)作；2、明顯的左心衰病史；3、無癥狀的重度狹窄（平均跨瓣壓差>50mmHg），伴有進行性 左心室肥厚和/或進行性左心功能不全。4、

11、主動脈瓣口面積﹤0.75cm2或﹤0.5cm2/m2。術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者,主動脈瓣狹窄Aortic Stenosis,六、治療,3、介入治療---經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)PBAV 通過擴大球囊內(nèi)壓力以輻射力形勢傳遞到狹窄的瓣膜組織上，使瓣葉間粘連的結(jié)合部向瓣環(huán)方向部分或者完全的撕開，從而解除瓣口阻力。（預(yù)后差） 1、主要治療對象為： 單純先天性非鈣化性主動脈瓣狹窄的嬰

12、兒、青少年患者的首選治療方法。 2、不適用于有鈣化的老年病人，因半年內(nèi)再狹窄率50％，不能降低死亡率。 3、可考慮用于高齡、有心力衰竭史， 換瓣術(shù)風(fēng)險大而需作主動脈瓣置換術(shù)的過渡治療及妊娠、拒絕手術(shù)等情況。3、介入治療---經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)？,主動脈瓣關(guān)閉不全Aortic Incompetence,一、病因病理 由于主動脈瓣及（或）主動脈根部疾病所致,慢性 ①瓣膜疾病： 風(fēng)

13、濕性心臟?。?/3的AI為RHD，常合并AS及二尖瓣病變(纖維化增厚等影響瓣葉對合） 感染性心內(nèi)膜炎：單純AI的常見原因，感染性贅生物致瓣葉受損或穿孔。 先天性畸形 :二葉瓣，室缺伴瓣葉脫垂，先天性主瓣穿孔 主動脈瓣粘液樣變性：不明原因脫垂 強直性脊柱炎 :累及瓣葉，瓣葉基底部和邊緣增厚（異常免疫應(yīng)答） ②主動脈根部疾病： 梅毒性主動脈炎：主動脈炎致主動脈根部擴張 Marfan 綜合癥：遺傳性結(jié)締組織病

14、強制性脊柱炎：升主動脈彌漫性擴張 高血壓和動脈粥樣硬化：升主動脈瘤,主動脈瓣關(guān)閉不全Aortic Incompetence,一、病因病理 由于主動脈瓣及（或）主動脈根部疾病所致 急性 1. 感染性心內(nèi)膜炎所致主動脈瓣膜穿孔或瓣周膿腫 2. 創(chuàng)傷 急性脫垂或者破損 3. 主動脈夾層：夾層血腫使主動脈瓣環(huán)擴大 4. 人工瓣撕裂,,血流返

15、流入LV,,LV容量 負(fù)荷↑↑,,LV舒張 壓↑↑急性左心功能不全,,LA壓 增高,,肺淤血肺水腫,慢性容量 負(fù)荷↑,,心室 重塑,,左心室能較長 期維持正常心排 血量 （代償期）,,左心衰竭 （失代償）,主動脈瓣關(guān)閉不全Aortic Incompetence,二、病理生理,慢性,急性,主動脈瓣關(guān)閉不全Aortic Incompetence,三、臨床表現(xiàn)---癥狀,急性： 輕者可無癥狀，重者出現(xiàn)急性左心

16、衰竭和低血壓慢性： 可多年無癥狀（左室代償），最先的主訴為心悸、 心前區(qū)不適、頭部強烈搏動感。 晚期始出現(xiàn)左心衰竭，心絞痛較主動脈瓣狹窄時少見， 常有體位性頭昏，暈厥罕見,主動脈瓣關(guān)閉不全Aortic Incompetence,三、臨床表現(xiàn)---體征,急性：心尖搏動呈高動力型慢性：周圍血管征：（收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大） 點頭征、水沖脈、 股動脈雙期雜音

17、及槍擊音、毛細(xì)血管搏動（血液舒張期返回左心室）心尖搏動： 彌散，增強，向左下移位心音： S1減弱（左室舒張壓快速上升，收縮期前二尖瓣部分關(guān)閉）,。 A2減弱或缺損,梅毒性主動脈炎亢進 心底部聞及收縮期噴射音, 心尖區(qū)常有S3 出現(xiàn)心衰時可有第三心音奔馬律雜音： 主動脈瓣區(qū)舒張期雜音 （高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張早期雜音，坐位并前傾和深呼氣時易聽到） 重度反流者，常在心尖區(qū)

18、聽到舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音） 功能性二尖瓣狹窄（半關(guān)閉的二尖瓣）,主動脈瓣關(guān)閉不全Aortic Incompetence,四、輔助檢查,X線檢查超聲心動圖心電圖：急性者常見竇性心動過速和非特異性ST－T改變。 慢性者常見左心室肥厚勞損,X線檢查,左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：見于主動脈瓣關(guān)閉不全,男，36歲

19、，風(fēng)心病，主動脈瓣關(guān)閉不全左心室80mm,主動脈瓣關(guān)閉不全Aortic Incompetence,20,彩色多普勒血流顯像確定主動脈瓣反流,主A瓣,,主動脈瓣關(guān)閉不全Aortic Incompetence,治療,1、急性 外科治療（人工瓣膜置換術(shù)或主動脈修復(fù)術(shù)）為根本措施 內(nèi)科治療一般僅為術(shù)前準(zhǔn)備過渡措施，目的在于降低肺靜脈壓，增加心排血量，穩(wěn)定血流動力學(xué),主動脈瓣關(guān)閉不全Aortic Inco

20、mpetence,22,2、慢性 內(nèi)科治療 ① 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 ② 梅毒性主動脈炎應(yīng)予青霉素治療 ③ 舒張壓>90mmHg應(yīng)用降壓藥 ④ 無癥狀的輕或中度反流者，定期隨訪，應(yīng)包括UCG檢查。ACEI應(yīng)用于嚴(yán)重反流和左心室擴張者，即使無癥狀 ⑤ 左心衰竭的治療（擴血管，利尿劑和洋地黃等藥物） ⑥ 心絞痛的處理（硝酸酯類） ⑦ 積極糾正心房顫動和治療心律失常 ⑧ 如有感染應(yīng)及早

21、積極控制,主動脈瓣關(guān)閉不全Aortic Incompetence,治療,23,外科治療 人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全的主要治療方法 適應(yīng)證： ① 有癥狀和左心室功能不全； ② 有癥狀伴無論左心室功能狀態(tài)，均推薦手術(shù)； ③ 無癥狀者，超聲心動圖密切隨訪左心室收縮末期內(nèi)徑（大于45～50mm）、射血分?jǐn)?shù)(小于50％)、左心室收縮末期容量指數(shù)（大于55ml/m2）。,主動脈瓣關(guān)閉不全Aortic In