心臟瓣膜病剖析

1、心臟瓣膜疾病,心臟瓣膜疾病是指心瓣膜、瓣環(huán)及瓣下裝置（腱索、乳頭肌）由于炎癥、變性、粘連、創(chuàng)傷、缺血性壞死、先天性發(fā)育異常等原因，使單個(gè)或多個(gè)瓣膜發(fā)生急性或慢性狹窄和（或）關(guān)閉不全，導(dǎo)致前向血流障礙或反流的一組疾病。,盡管近年來風(fēng)濕性心瓣膜?。ê喎Q風(fēng)心?。┌l(fā)病率有所下降，但在我國仍是主要的瓣膜病。風(fēng)濕性心瓣膜病是風(fēng)濕性心瓣膜炎遺留的慢性瓣膜病，表現(xiàn)為瓣膜口的狹窄及（或）關(guān)閉不全。風(fēng)濕性心瓣膜病以二尖瓣病變最常見（95％－98％），其次為

2、主動(dòng)脈瓣病變（20％－35％），三尖瓣病變少見（5％），肺動(dòng)脈瓣病變更少見（1％）。兩個(gè)以上瓣膜同時(shí)受累者稱聯(lián)合瓣膜?。?0％－30％）。,第一節(jié)　二尖瓣病變一、二尖瓣狹窄單純二尖瓣狹窄約占風(fēng)濕性心瓣膜病的40％。,[診斷]1、癥狀（1）咳嗽和呼吸困難　可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難→陣發(fā)性夜間呼吸困難→端坐呼吸→心源性哮喘。（2）咯血?、俜闻莼蛑夤苷衬っ?xì)血管破裂：咳痰帶血絲；②急性肺水腫：咯粉紅色泡沫痰；③肺靜脈與支氣管靜脈

3、側(cè)支循環(huán)破裂：大口咯鮮紅色血痰；④肺梗死：咯暗紅色膠稠痰（如山楂）。,2、體征（1）望診?、俣獍昝嫒荩E赤唇紺）；②心前區(qū)隆起（兒童期右室增大）。（2）觸診　心尖部可觸及舒張期震顫。（3）叩診　胸骨左緣3肋間心濁音界增寬（肺動(dòng)脈段擴(kuò)張所致）。（4）聽診?、傩募獠渴鎻埰陔s音：呈舒張中晚期、低調(diào)、隆隆樣，局限性。左側(cè)臥位、活動(dòng)后、呼氣末增強(qiáng)。此雜音是重要體征。②心尖部S1亢進(jìn)及二尖瓣開放拍擊音：見于隔膜型，為二尖瓣分離術(shù)的重要參考

4、條件。③肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進(jìn)及分裂：為肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)。④肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音（Graham-stell雜音）：相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致。,3、其它表現(xiàn)（1）右室擴(kuò)大和相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全體征。（2）右心衰竭的體循環(huán)靜脈淤血體征。（3）擴(kuò)大的左房壓迫食管引起吞咽困難。（4）擴(kuò)張的左肺動(dòng)脈壓迫右喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，但少見。,4、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）X線“梨形心”或稱“二尖瓣型心”，包括：①左房增大；②右心室增大

5、；③肺動(dòng)脈總干突出；④主動(dòng)脈結(jié)小。肺淤血?、俜伍T陰影增重模糊；②肺下部血管紋理減少，而肺上部血管影增重。（2）心電圖檢查　可見“二尖瓣型P波”和右心室肥大。（3）超聲心電圖瓣口狹窄程序評(píng)估　正常二尖瓣口直徑3~3.5cm，面積4~6cm2。①輕度狹窄：直徑＞1.2cm，面積1.5~2.0cm2；②中度狹窄：直徑0.8~1.2cm，面積1.0~1.5cm2；③重度狹窄：直徑＜0.8cm，面積＜1.0cm2。,[鑒別診斷]1、左房

6、粘液瘤　雜音強(qiáng)度隨體位變化，超聲心動(dòng)圖見左房內(nèi)云團(tuán)狀陰影。2、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全　反流血液使二尖瓣前葉開放受阻產(chǎn)生相對(duì)性二尖瓣狹窄致Austin-Flint雜音，超聲心動(dòng)圖有助于鑒別。3、相對(duì)性二尖瓣狹窄　如貧血、左向右分流先心病等。,二、二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全占二尖瓣病變的34％，其中半數(shù)合并二尖瓣狹窄。,[診斷]1、癥狀　出現(xiàn)較晚?？捎蟹αΓㄐ呐懦隽繙p低）、氣短（肺淤血）、心悸（左室收縮加強(qiáng)或心律失常）。晚期可有左心衰

7、竭表現(xiàn)。2、體征?、傩募獠咳湛s期雜音：粗糙、吹風(fēng)樣、Ⅲ級(jí)以上，呼氣時(shí)增強(qiáng)。②心尖部S1減弱或消失。③心尖部可聞S3。④肺動(dòng)脈第二心音分裂，吸氣時(shí)更明顯。,3、實(shí)驗(yàn)室檢查?、賆線　可見左房和左室增大。②心電圖　顯示左室肥大及勞損。③超聲心動(dòng)圖　M超聲可見左房左室內(nèi)徑增大，左房后壁曲線有“C凹”；B超聲見瓣膜關(guān)閉不能合攏，彩色Doppler見左房內(nèi)有五彩血液反流。,[鑒別診斷]1、二尖瓣脫垂　心尖部收縮中晚期喀喇音及收縮晚期遞增

8、型雜音。2、相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全　見于各種原因所致的左室擴(kuò)大。3、乳頭肌功能不全　見于冠心病，尤其是急性心肌梗死時(shí)。4、生理性雜音　如貧血、發(fā)熱、甲亢，雜音一般不到3級(jí)，較柔和而短促。,第二節(jié)　主動(dòng)脈瓣病變一、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是常見的風(fēng)濕性心瓣膜病，常與二尖瓣病變并存。,[診斷]1、癥狀　主要是頭暈、心絞痛、頭部動(dòng)脈搏動(dòng)感（脈壓大所致），部分病人可發(fā)生猝死。2、體征?、僦鲃?dòng)脈瓣區(qū)及其副區(qū)舒張期潑水樣雜音：

9、呈遞減型，雜音時(shí)限長者反流量大。②主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失（反流量大）。③心尖部舒張期雜音（Austin-Flint雜音）：見于反流量大者。④脈壓大及周圍血管征：水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)及杜氏征（Duroziez sign）。⑤左室增大征。,3、實(shí)驗(yàn)室檢查①X線　心影呈“靴型”。包括：升主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈迂曲延長，心腰凹陷和左室增大。②心電圖　左室肥厚及勞損。③超聲心電圖　二維超聲見主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)不能合攏。彩色多普勒見舒張

10、期左室內(nèi)五彩血液反流。,[鑒別診斷]1、肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全（Graham-Steell雜音）　有顯著肺動(dòng)脈高壓，無脈壓大及外周血管征；彩色多普勒超聲可顯示肺動(dòng)脈瓣反流。2、主動(dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全　見于各種原因引起的升主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，如主動(dòng)脈粥樣硬化、梅毒性主動(dòng)脈炎、Marfan綜合征等。3、先天性二葉式主動(dòng)脈瓣　超聲心動(dòng)圖可以明確診斷。,二、主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣半月瓣交界處粘連、融合，瓣口開放受限

11、，形成主動(dòng)脈瓣狹窄，常伴關(guān)閉不全。[診斷]1、癥狀　乏力、頭暈甚至?xí)炟?、心絞痛甚至心肌梗死、心律失常、心悸甚至猝死。2、體征　①主動(dòng)脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音：響亮、粗糙、3級(jí)以上，向頸部傳導(dǎo)。②主動(dòng)脈瓣區(qū)常有收縮期震顫。③脈壓小、血壓低、脈細(xì)弱。④主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱。,3、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）X線?、僦鲃?dòng)脈根部呈狹窄后擴(kuò)張；②重度狹窄有時(shí)可見主動(dòng)脈瓣鈣化；③左室增大。（2）心電圖　左室肥厚及勞損。（3）超聲心動(dòng)圖,①瓣口狹窄程

12、度評(píng)估　瓣口面積在輕度狹窄為1.0~1.5cm2；中度狹窄為0.7~1.0cm2；重度狹窄為＜0.7cm2。②其它特征　可見主動(dòng)脈瓣增厚鈣化、反光增強(qiáng)；室間隔及左室壁呈對(duì)稱性增厚。,[鑒別診斷]1、先天性主動(dòng)脈瓣狹窄　幼年發(fā)病，超聲心動(dòng)圖可顯示瓣膜畸形（多為二瓣化）。2、肥厚型梗阻性心肌病　雜音位置低，雜音激發(fā)試驗(yàn)陽性；超聲心動(dòng)圖可顯示室間隔非對(duì)稱性心肌肥厚。,第三節(jié)　三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣病變一、三尖瓣狹窄三尖瓣狹窄臨床上少見

13、，幾乎全部是風(fēng)濕熱的后果，均合并二尖瓣和（或）主動(dòng)脈瓣病變。,[診斷]1、癥狀　出現(xiàn)乏力、疲倦，右上腹不適，肝區(qū)脹痛及周身水腫。若嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者不出現(xiàn)端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫或咯血，應(yīng)提示存在三尖瓣狹窄的可能性。2、體征　頸靜脈怒張和搏動(dòng)，肝大，并有明顯收縮期搏動(dòng)。二尖瓣聽診區(qū)出現(xiàn)舒張期隆隆樣雜音是最重要的體征。吸氣時(shí)增強(qiáng)，第一心音增強(qiáng)，有時(shí)可聞及三尖瓣開放拍擊音。,3、實(shí)驗(yàn)室檢查①心電圖檢查　P波高聳，往往

14、較QRS波群為高，提示右房擴(kuò)大。②X線檢查：右房極度增大，右室不大，肺血量減少，肺動(dòng)脈段正常，上腔靜脈影增寬。,二、三尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全多屬于相對(duì)性，常繼發(fā)于右室擴(kuò)張所致的三尖瓣環(huán)擴(kuò)張。器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全可為：①先天性三尖瓣關(guān)閉不全；②后天器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全，風(fēng)濕性炎癥是較常見的原因，多伴有二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變。,三、肺動(dòng)脈瓣病變（一）肺動(dòng)脈瓣狹窄[診斷]1、癥狀　重度狹窄運(yùn)動(dòng)耐量減低，乏力，頭暈，后期有右心衰征

15、象。2、體征　肺動(dòng)脈瓣區(qū)響亮的收縮期噴身樣雜音常伴震顫。噴射音與第一心音越靠近，往往三尖瓣狹窄越嚴(yán)重。先天性三尖瓣狹窄，因右室肥厚，可見心前區(qū)隆起。晚期患者可出現(xiàn)右心衰。3、實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查　右室肥厚，右房亦可擴(kuò)大，心臟橫徑增大，肺總動(dòng)脈呈狹窄后擴(kuò)張，肺野清晰，肺紋理稀疏。,（二）肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全由于器質(zhì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致肺動(dòng)脈瓣反流較少見，絕大多數(shù)為各種原因引起的肺動(dòng)脈高壓或特發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張，使肺動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大所致的功能性

16、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。[診斷]重度肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，患者亦可耐受良好。體征：胸骨左緣第2肋間聞及舒張期哈氣樣遞減性雜音，屬功能性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，臨床上稱Graham-Steell雜音。伴肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)、分裂。常用收縮早期肺動(dòng)脈噴射音。,X線檢查　示右室增大，伴肺動(dòng)脈高壓時(shí)有肺動(dòng)脈段凸出，肺門陰影增寬。胸透可見肺門動(dòng)脈搏動(dòng)。第四節(jié)　聯(lián)合瓣膜病變風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病以二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全為最常見。此時(shí)，由于二尖瓣狹窄降低左室

17、舒張期容量，減少心排出量，常使周圍血管征不顯著。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全增加左室舒張末期容量，降低了左房左室間壓力階差，常使二尖瓣狹窄的舒張期雜音減輕。聯(lián)合瓣膜病的臨床癥狀及體征取決于瓣膜不同程度損害的組合。,第五節(jié)　風(fēng)濕性心瓣膜病的并發(fā)癥1、充血性心力衰竭　慢性右心衰竭最常見。2、急性肺水腫　重癥二尖瓣狹窄在劇烈體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、心動(dòng)過速、妊娠及分娩等情況下極易發(fā)生。3、心律失?！〕Ｒ姙榉吭纭嚢l(fā)性心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過速→陣發(fā)性或持久

18、性房顫，心房顫動(dòng)為誘發(fā)心力衰竭和栓塞的重要因素。4、亞急性感染性心內(nèi)膜炎　多見于二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心功能代償期。,5、栓塞　左房擴(kuò)張、淤血，尤其房顫時(shí)收縮無力最易有附壁血栓形成，血栓脫落可引起動(dòng)脈栓塞。此外，長期臥床病人，外周靜脈血栓形成，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞。6、肺部感染　由于肺淤血，易發(fā)生肺部感染（但不易患肺結(jié)核），肺部感染又往往誘發(fā)或加重心力衰竭。咳嗽悶氣加重伴低熱或咯粘稠痰時(shí)常提示肺部感染存在。,第六節(jié)　心瓣膜病的治療

19、一、內(nèi)科治療（一）代償期治療1、控制適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量，保護(hù)心肌的代償能力。2、預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)和各種并發(fā)癥。3、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣病變患者，限制劇烈體力活動(dòng)，以防猝死。,（二）失代償期治療1、心房顫動(dòng)的處理?、龠m當(dāng)應(yīng)用洋地黃控制心房顫動(dòng)的心室率；②控制不滿意者，可與β受體阻滯劑或維拉帕米合用（用于無明顯右心衰竭者）；③慢性房顫病人給予抗凝治療（尤其有栓塞史者）。2、二尖瓣狹窄合并急性肺水腫的處理?、傥酰?~8L/min，濾氧瓶加酒精去泡

20、沫；②嗎啡：10mg皮下注射；③硝酸甘油0.3mg，舌下含化，每5min一次，共6次。④速尿20~40mg靜脈注射；⑤心率快而無充血性右心衰竭者，可用β受體阻滯劑控制心室率（如用普萘洛爾10~20mg舌下含化）；⑥禁用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑。3、二尖瓣狹窄合并咯血的治療?、贀尵却胧┩?，但慎用血管擴(kuò)張劑；②必要時(shí)可急診二尖瓣分離術(shù)。,4、充血性心力衰竭的治療　①限鹽＜5g氯化鈉/日；②利尿劑：利尿劑應(yīng)間斷使用，如一日1~2次或隔日1次，視尿量多

21、少和水腫情況而定，需長期口服者應(yīng)與保鉀利尿劑（安體舒通）合用，長期利尿者缺鉀與缺鎂往往同時(shí)存在。細(xì)胞內(nèi)低鉀在補(bǔ)鉀后一般需4~6天才能糾正，同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鎂，促使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。③強(qiáng)心劑：僅適用于快速房顫（房撲）的患者。嚴(yán)重二尖瓣狹窄、有左房血栓、風(fēng)濕活動(dòng)或感染性心內(nèi)膜炎者，洋地黃降低心率的效果不滿意，且勿盲目加大劑量，以防洋地黃中毒和栓塞發(fā)生。④血管擴(kuò)張劑：對(duì)二尖瓣和主動(dòng)脈瓣反流量大的病人，可選用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑；在高度二尖瓣狹窄者，不宜

22、使用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑?？捎眯§o脈擴(kuò)張劑減輕肺淤血。,二、外科治療（一）二尖瓣分離術(shù)1、適應(yīng)證?、倌挲g20－45歲；②心功能2－3級(jí)；③隔膜型二尖瓣狹窄；④近半年內(nèi)無風(fēng)濕活動(dòng)及感染性心內(nèi)膜炎；⑤妊娠者宜在妊娠5~6月份手術(shù)；⑥無明顯主動(dòng)脈瓣病變。2、方法?、賳渭兌獍戟M窄，隔膜型，可作閉式二尖瓣分離術(shù)或經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)；②二尖瓣狹窄合并輕度關(guān)閉不全或需同時(shí)房內(nèi)取血栓者，宜作直視二尖瓣分離加瓣膜修補(bǔ)術(shù)或瓣環(huán)成形術(shù)。,（二）人造瓣膜

23、置換術(shù)近年人造瓣膜置換術(shù)在嚴(yán)重心臟瓣膜病的治療中取得了滿意療效。1、二尖瓣置換術(shù)　①心功能3~4級(jí)，3級(jí)為理想；②瓣膜嚴(yán)重粘連、縮短或廣泛鈣化，不宜分離和修補(bǔ)者；③心功能2級(jí)，但心臟呈進(jìn)行性增大伴新發(fā)生心房顫動(dòng)者。2、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)?、僦鲃?dòng)脈瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全，左室進(jìn)行性增大者；②二維超聲心動(dòng)圖或左室造影證實(shí)主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄伴心絞痛、暈厥反復(fù)發(fā)作者，或左室與主動(dòng)脈間壓力階差＞6.67kPa(50mmHg)者；③在發(fā)生不可逆心功能不全之

24、前，擇期手術(shù)為佳。,3、聯(lián)合瓣膜病的瓣膜置換術(shù)?、俣獍旰椭鲃?dòng)脈瓣均以狹窄為主者，其術(shù)后并發(fā)癥和病死率較高。如二尖瓣病變輕，則可直視成形術(shù)僅置換主動(dòng)脈瓣。②二尖瓣狹窄和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全為主者，左室損害一般不重，換雙瓣效果較好。③二尖瓣關(guān)閉不全與主動(dòng)脈瓣狹窄為主者，或二尖瓣及主動(dòng)脈瓣均為關(guān)閉不全為主者，均宜同時(shí)換雙瓣，其手術(shù)危險(xiǎn)性及預(yù)后主要取決于心肌代償儲(chǔ)備功能。4、兒童瓣膜置換術(shù)?、俣酁橄忍煨园昴げ∽?，盡量內(nèi)科治療或保留瓣膜而作姑息手