心臟瓣膜病聯(lián)合教學(xué)版

1、風(fēng)心病的觀察與護(hù)理,心外科 吳 健,正常的心臟有四個(gè)瓣膜——主動(dòng)脈瓣，二尖瓣，肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣，這些瓣膜如同“單向閥門”，保證血液循環(huán)向著固定方向流動(dòng)。瓣膜開放時(shí)血液從一個(gè)心腔流入下一個(gè)心腔；瓣膜關(guān)閉時(shí)保證血流不會(huì)往回流，讓血液正常地循環(huán)全身。 瓣膜結(jié)構(gòu)：瓣葉 瓣環(huán) 腱索 乳頭肌,認(rèn)識(shí)瓣膜結(jié)構(gòu),定 義,與細(xì)菌感染有關(guān)，是風(fēng)濕熱的后遺癥當(dāng)累及瓣膜時(shí)致使單個(gè)或多個(gè)瓣膜的結(jié)構(gòu)異常即粘連、增厚、變硬、攣縮引起瓣膜口狹窄和

2、（或）關(guān)閉不全，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變?cè)诔扇诵难芗膊≈?，本病約占40%。多數(shù)病人為20～40歲的青壯年，女性稍多。,瓣膜增厚 瓣膜鈣化,狹窄指瓣膜張開的幅度不夠，造成進(jìn)入下一個(gè)心腔的血液減少。關(guān)閉不全指瓣膜關(guān)的不嚴(yán)，造成部分血液返流。,各瓣膜病變發(fā)生率,風(fēng)濕性心臟瓣膜?。?二尖瓣→二尖瓣并主動(dòng)脈瓣→主動(dòng)脈瓣→三尖瓣→肺動(dòng)脈瓣,二尖瓣狹窄（MS）,幾乎是所有慢性風(fēng)濕病的后遺癥,狹　　　　　　 窄　

3、 正常 輕　　　中　　　重　　瓣口面積(cm2)　 4～6　 ＞1.5 1～1.5 ＜1.0,血流動(dòng)力學(xué)改變,,,右心室增大 與右心衰竭,左房增大,左房壓 力增高,MS,,,,病理生理,肺靜脈壓增高,肺動(dòng)脈 高壓,,,癥 狀,呼吸困難(最常見)：　 1) 勞力性呼吸困難 2）端坐呼吸 3）夜間陣發(fā)性呼吸困難

4、 4）急性肺水腫 咳嗽：支氣管粘膜淤血和左房增大聲嘶：擴(kuò)大左房、肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng),體 征,心臟外體征：二尖瓣面容MS狹窄本身的心臟體征： S1亢進(jìn)、有開瓣音：瓣膜彈性好 S1低鈍、無開瓣音：瓣膜彈性差肺A高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征： 肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、分裂 Graham Steel雜音 胸骨左緣第二肋間收縮期吹風(fēng)樣雜音,心尖部舒張期隆隆樣雜音，局限，不傳導(dǎo),輔助檢查,胸片：梨形心（左心耳擴(kuò)大

5、形成 左心緣的局部膨?。┬碾妶D：輕度正?！　≈囟榷獍戟M窄可有“二尖瓣型Ｐ波” 肺高壓者可出現(xiàn)右室肥大　　超聲心動(dòng)圖（確診的可靠方法）,,,,左室血,肺血,肥大,左室,擴(kuò)大肥厚,衰竭,肺動(dòng)脈高壓及右室肥大衰竭,,,,收縮,返流,左房,,,,,二尖瓣關(guān)閉不全（MI）,病理生理,臨床表現(xiàn),癥狀： 輕度關(guān)閉不全可終身無癥狀。嚴(yán)重反流突出癥狀是乏力、心慌、活動(dòng)后氣促。體征　

6、 心尖搏動(dòng)呈抬舉性，向左下移位 心尖區(qū)聞及收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音， 向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo) 晚期有左心衰、右心衰的體征。,典型雜音,胸片：左房左室大，肺淤血心電圖：輕者正常。重者二尖瓣型P波。左室肥大勞損、房顫超聲心動(dòng)圖：二尖瓣運(yùn)動(dòng)異常、彩超顯示跨二尖瓣口的彩色反流信號(hào)。,輔助檢查,成人主動(dòng)脈瓣口面積3cm2，輕度狹窄1.0～1.5cm2，中度狹窄0.75～1.0cm2，重度＜0.75cm2。瓣口面積≤

7、1.0cm2時(shí)， 左室收縮壓明顯升高， 左室-主動(dòng)脈壓差顯著,主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）,主動(dòng)脈瓣狹窄→左室射血受阻→左室后負(fù)荷↑（阻力增加）→ 心排血量↓。左室后負(fù)荷↑→左室舒張末壓↑→代償肥厚，伴輕度擴(kuò)張，以維持正常的CO→左房壓↑→肺淤血→左室功能不全（晚期）。重度狹窄患者因心肌耗氧量增大，舒張末期心腔壓力增高壓迫心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈，而主動(dòng)脈平均壓又低于正常，進(jìn)入冠狀動(dòng)脈的血流量減少，常致心肌供血不足。,病理生理,臨床表現(xiàn),典型“三聯(lián)

8、征” 呼吸困難(90%)：晚期肺淤血常見 心絞痛(60%)：運(yùn)動(dòng)誘發(fā) 暈厥(30%)：腦缺血引起體征：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，向左下移位 胸骨右緣第2或左緣第3肋間收縮期粗糙、噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)。重度狹窄者脈搏細(xì)小、血壓偏低、脈壓小。,典型雜音,輔助檢查,胸片：早期無改變，后期左心室增大，升主動(dòng)脈突出和狹窄后擴(kuò)張。心電圖：電軸左偏，左心室肥大勞損。超聲心動(dòng)圖: 左室壁增厚，主A瓣口面

9、積縮小，跨瓣壓差增大。,左房血,主動(dòng)脈血,左室,左室擴(kuò)大,左室衰竭,舒張壓,,,,,收縮,,收縮期血容量,,,,收縮壓,,,病理生理,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AI）,臨床表現(xiàn),癥狀可多年無癥狀心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感（心搏量增多）可有心絞痛（舒張壓下降）晚期出現(xiàn)左心衰竭的表現(xiàn) 體 征心尖搏動(dòng)：向左下移位，范圍較廣呈有力的抬舉性 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音血管征（脈壓增大）：

10、頸動(dòng)脈搏動(dòng)及水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征。,典型雜音,輔助檢查,胸片：左室大呈靴型心、主A擴(kuò)張、主A弓突出，搏動(dòng)明顯心電圖：電軸左偏，左室肥大勞損，可有心律失常。超聲心動(dòng)圖：M型示舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細(xì)撲動(dòng)，是主動(dòng)脈關(guān)閉不全的可靠診斷征象。,心力衰竭心律失常栓塞感染性心內(nèi)膜炎,風(fēng)心病常見并發(fā)癥,瓣膜病的治療,內(nèi)科治療：術(shù)前過渡 強(qiáng)心利尿

11、 預(yù)防與治療風(fēng)濕活動(dòng) 并發(fā)癥的治療外科治療：根本措施。瓣膜置換或成形術(shù) 應(yīng)在發(fā)生不可逆左室功能損害之前進(jìn)行。 介入療法：二尖瓣分離術(shù),適應(yīng)癥：單純MS手術(shù)方式：經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)（PBMV） 優(yōu)點(diǎn)：與外科手術(shù)相比

12、，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。 要求：1）無血栓。 2）瓣葉活動(dòng)度好沒有明顯鈣化。,,介入治療,在病人的一處血管（如大腿）開一個(gè)小口，把導(dǎo)管由該處伸延到心臟內(nèi)，通過導(dǎo)管用類似氣球的儀器把狹窄的瓣膜擴(kuò)大。,介入手術(shù)過程,瓣膜成形術(shù)：通過瓣膜交界分離或瓣膜修補(bǔ)，矯正心臟瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的問題。 瓣膜置換術(shù)：通過人工瓣膜替換損害嚴(yán)重的自身瓣膜。,手術(shù)治療,手術(shù)治療,瓣膜置換瓣

13、膜成形,生物瓣,雙葉機(jī)械瓣,國產(chǎn)機(jī)械瓣,機(jī)械瓣,生物瓣：以同種或異種生物組織制成（如豬心瓣）。優(yōu)點(diǎn)：生物瓣血栓發(fā)生率低，不需長期抗凝。缺點(diǎn)：容易退行性變、鈣化，導(dǎo)致使用年限縮短，壽命一般15年左右。再次手術(shù)率較高。（未孕年輕女性，建議應(yīng)用生物瓣） 機(jī)械瓣：以人工材料如硅膠、高分子聚合物等制成。優(yōu)點(diǎn)：機(jī)械瓣耐久性好，使用壽命長。缺點(diǎn)：但有血栓栓塞危險(xiǎn)，需要終身服藥抗凝。（房顫患者建議應(yīng)用機(jī)械瓣）,人工瓣膜,術(shù)后并發(fā)癥觀察與處理,感染性心

14、內(nèi)膜炎瓣周漏機(jī)械瓣卡瓣心律失常心衰血栓形成與栓塞抗凝過量引起出血,感染性心內(nèi)膜炎,病因：早期圍術(shù)期污染，晚期來源于患者康復(fù)后菌血癥。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，每天相對(duì)固定的時(shí)間畏寒后高熱 ；雜音性質(zhì)改變；脾腫大，白細(xì)胞增多。處理：抗生素治療；支持療法；抗凝治療；手術(shù)治療。,瓣周漏,病因：瓣環(huán)組織的病理改變、外科縫合技術(shù)不當(dāng)、人造瓣與瓣環(huán)大小不匹配、術(shù)前或術(shù)后的心內(nèi)膜炎、結(jié)締組織疾病。臨床表現(xiàn)：心功能不全、人造瓣膜關(guān)閉不全、溶血性

15、貧血。處理：小的瓣周漏保守治療；嚴(yán)重者手術(shù)治療。,機(jī)械瓣卡瓣,病因：瓣口血栓、贅生物、腱索及乳頭肌卡入機(jī)械瓣臨床表現(xiàn)：機(jī)械瓣無法正常啟閉，心房或心室內(nèi)血液無法通過瓣口進(jìn)入相應(yīng)心室或動(dòng)脈。患者可因循環(huán)驟停而出現(xiàn)阿-斯綜合癥死亡處理：手術(shù)治療。,術(shù)前護(hù)理,治療：強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀、擴(kuò)血管。改善心功能。 臥位：采取半臥位，減少靜脈回流，改善心功能。 飲食：低鹽飲食（鹽2～3g/天），減輕心臟負(fù)擔(dān)。 生活：充分休息，避免受涼?；几忻啊?/p>

16、發(fā)燒要及時(shí) 用抗菌素控制感染。 練習(xí)咳嗽預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥，訓(xùn)練床上排便 大于50歲以上者可做冠脈造影 心理護(hù)理,維護(hù)左心功能，預(yù)防發(fā)生肺水腫。維持心率80～100次/min，控制輸液量及速度，使用正性肌力藥物和擴(kuò)血管藥物。調(diào)整血容量，保持早期負(fù)平衡。術(shù)前存在體循環(huán)、肺循環(huán)淤血，術(shù)后前2日保持液體負(fù)平衡，應(yīng)用利尿劑、給予白蛋白、血漿，提高膠體滲透壓。,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,注意心率、心律的變化。 嚴(yán)密觀察心電變化，

17、注意常見的心律失常，如：心動(dòng)過緩、房顫、室早、室上速等。消除誘因：酸堿電解質(zhì)紊亂、低氧、容量過度充盈等并對(duì)癥處理。維持電解質(zhì)平衡。瓣膜病術(shù)后對(duì)血鉀要求很嚴(yán)格，控制血鉀在4.5～5.0mmol／L，注意補(bǔ)鎂。,加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)管理。術(shù)前合并肺高壓，加強(qiáng)呼吸道管理，控制肺部感染。遵醫(yī)囑霧化吸入、體療排痰。觀察尿量。如發(fā)現(xiàn)心率快、尿量少、頸靜脈怒張等情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥并記錄尿量。管路的護(hù)理：保持靜脈輸液管、胸腔引流管、氧氣管

18、等管道通暢，固定牢靠，防止扭曲、折疊、脫出。,術(shù)后護(hù)理,,術(shù)后護(hù)理,刀口： 保持刀口敷料的清潔干燥，觀察刀口滲血滲液情況，污染及時(shí)更換。觀察意識(shí)、瞳孔、肢體疼痛、皮膚顏色的改變、肢體活動(dòng)情況，注意有無栓塞發(fā)生，并加強(qiáng)功能鍛煉。疼痛的護(hù)理,適量限制鈉鹽，每日以5克以下為宜。進(jìn)食高蛋白、高維生素、高纖維素、低鹽飲食。少食多餐，不宜過飽，多吃水果和蔬菜。保持大便通暢，不可用力排便。菠菜、胡蘿卜、豬肝等食物富含VK1 ，可對(duì)抗華法

19、林的抗凝作用，注意不可過多食用。戒煙、酒。,飲食護(hù)理,術(shù)后早期進(jìn)行床上活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成。注意休息，勞逸結(jié)合，避免過重體力活動(dòng)，逐步增加活動(dòng)量。如感到勞累或心慌氣短應(yīng)停止工作，以免發(fā)生心衰。房顫的病人不宜作劇烈活動(dòng)。避免勞累。保證良好的睡眠質(zhì)量。,休息和活動(dòng),觀察藥物療效及副作用。 1.長期使用洋地黃制劑者，每日同一時(shí)間服藥，在使用前測(cè)脈搏，若脈率<60次/分，應(yīng)停藥。當(dāng)發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、黃視、心律失常等毒性反應(yīng)

20、時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并停藥。 2.長期使用利尿劑如速尿、氫氯噻嗪等，應(yīng)注意補(bǔ)鉀，多食含鉀高的食物如橘子、香蕉、韭菜等。 3.抗凝藥物,術(shù)后護(hù)理,手術(shù)后抗凝藥物,抗凝藥物,常用抗凝藥物：華法林（干擾Vitk依賴因子Ⅱ、Ⅻ、Ⅸ、Ⅹ前體合成）等抗凝目的：1.預(yù)防血栓 2.保證人工瓣膜的正常功能檢測(cè)指標(biāo)：PT：18~28 s,手術(shù)后抗凝要求,瓣膜成形：3-6個(gè)月 生物瓣膜置換：3-6個(gè)

21、月 機(jī)械瓣膜置換：終身抗凝,記住服藥時(shí)間要固定哦！,觀察出血傾向,服用抗凝藥物期間，定期化驗(yàn)及時(shí)調(diào)節(jié)藥物劑量，注意觀察有無出血傾向。 鼻腔出血 牙齦出血 皮下瘀斑 經(jīng)血過多 黑 便,做好長期與疾病作斗爭的思想準(zhǔn)備。保持樂觀、穩(wěn)定的情緒，學(xué)習(xí)自我放松技巧，如深呼吸法、靜默法等。,心理護(hù)理,

22、盡量避免在潮濕寒冷的環(huán)境中居住，積極防治急性扁桃體炎、咽喉炎等溶血性鏈球菌感染，以免誘發(fā)風(fēng)濕熱。防寒保暖，預(yù)防感冒。在拔牙、內(nèi)鏡檢查、導(dǎo)尿術(shù)、分娩、人工流產(chǎn)等手術(shù)操作前，應(yīng)告訴醫(yī)生病史，以便于預(yù)防性使用抗生素。勸告扁桃體反復(fù)發(fā)炎者在風(fēng)濕活動(dòng)控制后2-4個(gè)月手術(shù)摘除扁桃體。心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)育齡婦女不可妊娠。,出院指導(dǎo),當(dāng)出現(xiàn)明顯乏力、胸悶、心悸等癥狀，休息后不好轉(zhuǎn)，或出現(xiàn)腹脹、納差、下肢水腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。切口多在術(shù)后7～8天愈合，術(shù)