內(nèi)科學心臟瓣膜病dxq

1、心 臟 瓣 膜 病,Valvular Heart Disease,心臟血流動力學示意圖,正常三尖瓣、腱索、乳頭肌,正常主動脈瓣,心 臟 瓣 膜 病,概念：　　　由于各種原因引起單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)(瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌)的功能或結(jié)構(gòu)異常導致瓣口狹窄及(或)關(guān)閉不全．二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣。,病因：　?。?、炎癥　風濕性炎癥最常見　?。病⒄骋簶幼冃?3、退行性變　　4、先天性畸形　　5、缺血性壞死,,風濕性心臟

2、病(rheumatic heart disease)，簡稱風心病風濕性心臟炎遺留以心臟瓣膜損害為主的心臟病最常見的心臟瓣膜病主要見于＜40歲人群70年代發(fā)病率成人1.9-2.9%,風濕熱,全身結(jié)締組織免疫性疾病乙型A族溶血性鏈球菌主要表現(xiàn)：心臟炎游走性關(guān)節(jié)炎皮膚環(huán)形紅斑皮下結(jié)節(jié)舞蹈病,二尖瓣疾病,二尖瓣狹窄Mitral Stenosis MS,二狹病因和病理,病因：　　最常見為風濕熱（約半數(shù)無此病史）、女

3、性多見(2/3)。常有反復關(guān)節(jié)腫痛史或扁桃體炎史 罕見病因病理：　?。?、瓣膜交界處粘連　?。病耆~游離緣粘連 ３、腱索粘連融合 ４、復合病變,,二尖瓣狹窄,隔膜型：瓣膜交界處粘連和/或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的彈性能自由活動,漏斗型：瓣膜極度增厚腱索、乳頭肌粘連縮短瓣膜活動顯著受限 瓣口呈“魚口”狀，常伴二閉,病理解剖與病理生理,二狹病理,二尖瓣狹窄,病理解剖與病理生理,正常：4-6cm2 輕

4、度：>1.5cm2中度: 1～1.5 cm2重度: <1 cm2,二狹病理生理,狹　　　　　　窄　　　　　　　　　 正常　 輕　　　中　　　重　　瓣口面積(cm2)　 4～6　 ＞ 1.5 1～1.5 ＜1.5左房壓(mmHg)　 4～8 ＞20,二狹病理生理,左房壓力,三部曲,肺循環(huán)壓力,右心室壓

5、力,,,,,,血液動力學改變,二尖瓣狹窄舒張期左房注入左室血流受阻舒張期仍有部分血液滯留于左房左房血容量增高左房代償性擴張肥大 失代償肌源性擴張因左房淤血---肺靜脈回流受阻肺靜脈壓升高---肺小動脈反射性收縮肺動脈壓升高右心代償肥大 右心室肌源擴張 右心房淤血擴張 三尖瓣相對關(guān)閉不全 部分右心室血回右心房大循環(huán)淤血。,,,,,,,,,,,,,,,,右

6、心室增大 與右心衰竭,肺動脈 高壓,左房 增大,左房壓 力增高,MS,,,,,☆嚴重MS時可有左心室的 廢用性萎縮.MS主要累 及左心房與右心室。,二尖瓣狹窄,病理解剖與病理生理,過程：,左房代償期：,<2cm2,左房擴張肥厚,無癥狀,左房失代償期：,<1.5cm2,左房衰竭,肺淤血,右心受累期：,肺動脈高壓、右室肥厚,右心衰,,,,,,,,二狹臨床癥狀,呼吸困難：　　　1) 勞力性呼吸困難

7、 2）靜息時呼吸困難 3）陣發(fā)性呼吸困難 4）端坐呼吸 5）急性肺水腫,二狹臨床癥狀,咯血：　　　1）鮮血(支氣管靜脈破裂) 2）血性痰(微血管破裂) 3）粉紅色泡沫痰(急性肺水腫) 4）暗紅色血(肺梗死伴咯血)咳嗽：支氣管粘膜淤血和左房增大聲嘶：擴大左房壓迫左喉返神經(jīng),二狹臨床體征,心臟外體征 二尖瓣面容（雙顴紺紅）二狹本身的心臟體征肺A高壓和右室

8、擴大的心臟體征,二狹臨床體征,視：心尖搏動正?；虿幻黠@心　觸：心尖部可觸及舒張期震顫臟　叩：典型者呈梨形改變體　聽：心尖部Ｓ１亢進、開瓣音、心尖 征 部隆隆樣舒張期雜音. 肺動脈高壓和右室擴大的體征： P２ 亢進、分裂、Graham-Steel 雜音、三 尖瓣區(qū)收縮期吹風樣雜音.,二狹輔助檢查,X線檢查 　左心房增大，左心腰變直，主動脈結(jié)

9、縮小，肺動脈干擴張．　　　右心室擴大．　　　右心緣有雙心房影．　　　左前斜位增大的左房壓迫食管下段后移．　　　肺淤血．,胸片后前位（左圖）示兩肺郁血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動脈段及左心耳段均膨出。主動脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。,X 線 表 現(xiàn),二狹輔助檢查,心電圖　　電軸右偏、右心室肥厚．　　重度尖瓣狹窄可有“二尖瓣Ｐ波”．

10、　　可表現(xiàn)為心房纖顫．,二尖瓣狹窄,病理解剖與病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查,X線：梨形心、肺淤血心電圖：雙峰P,,心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導聯(lián)S波深大。心電圖上同時出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示MS的可能性大,Xiangya-3 ECG,二狹輔助檢查,超聲心動圖,M型：二尖瓣前葉活動雙峰消失，舒張早期形成E峰，形成“城墻樣”改變，二尖瓣前后葉同向運動,,,舒張期前葉呈圓拱狀后

11、葉活動度減少交界處粘連融合瓣葉增厚和瓣口面積縮小,二狹的診斷及鑒別診斷,診斷鑒別診斷?。?、二尖瓣口血流量增加致相對性二尖瓣狹窄（重度貧血、 左血右分流先心、甲亢等）．?。?、 Austin-Flint雜音．?。?、左房粘液瘤,心尖部舒張期隆隆樣雜音,X線/心電圖示左心房增大,超聲心動圖特征,二狹的并發(fā)癥,心房顫動；常見、相對早期發(fā)生急性肺水腫；重度MS的嚴重并發(fā)癥血栓栓塞；晚期常見并發(fā)癥右心衰竭；發(fā)生率20%

12、感染性心內(nèi)膜炎；較少見肺部感染；常見,二狹的治療,一般治療１、預防風濕熱復發(fā)，長期甚至終生．２、預防感染性心內(nèi)膜炎．３、無癥狀者　避免劇烈活動，定期復　　　查．４、呼吸困難者　減少體力活動，限鹽，　　利尿，適當強心，消除誘因．,二狹的治療,并發(fā)癥的處理１、大咯血　 坐位、鎮(zhèn)靜、利尿劑２、急性肺水腫　 處理大致與急性左心衰所致肺水 腫相似，不同之處：①避免用擴

13、小 A藥；②正性肌力藥無益，僅當AF 伴心室率快時用,二狹的治療,3、心房顫動（AF）　 控制室率，恢復竇律，預防血栓 ①血流動力學穩(wěn)定者．控制室率． ②血流動力學不穩(wěn)定者．電復律． ①AF﹤1年，LA徑﹤60mm，無高度或完全性A-VB和S

14、SS，電復律或藥物轉(zhuǎn)復。前3W后4W抗凝。②不宜復律，復律失敗或轉(zhuǎn)復后不能維持竇律而心室率快者．控制室率（靜息時70次/分左右，活動時90次/分左右）。③慢性AF長期抗凝．INR２～３,治療目的,急性房顫,慢性房顫,二狹的治療,右心衰：限鹽、利尿、強心為主介入治療：　　瓣膜彈性良好，Ｓ１強、可聞及開瓣音、瓣葉無明顯鈣化．　　左室無明顯擴大．　　左房無附壁血栓．,MS的治療,介入和手術(shù)治療經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）

15、： 單純MS的首選 注意適應癥為中重度單純MS直視或閉視瓣膜分離術(shù)人工瓣膜置換術(shù)（生物瓣、機械瓣）,何謂二尖瓣球囊擴張術(shù)？,,,擴張前,擴張后,PBMV術(shù)治療MS+肺水腫,擴張前,擴張后,各種人工心臟瓣膜,,帶支架生物瓣,二尖瓣疾病,二尖瓣關(guān)閉不全Mitral Incompetence MI,[病因],一、慢性二尖瓣關(guān)閉不全1. 風濕性心臟病2. 二尖瓣脫垂3. 冠心病所致乳頭肌功能不全4. 老年二尖瓣環(huán)及瓣下

16、區(qū)鈣化5. 腱索斷裂6. 感染性心內(nèi)膜炎7. 左室顯著擴大8. 其他：先天性畸形、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,[病因],二、急性二尖瓣關(guān)閉不全1. 感染性心膜炎所致的瓣膜損害或腱索斷裂2. 急性心肌梗塞所致的乳頭壞死或斷裂3. 人工瓣膜替換術(shù)后的人工瓣損壞4. 腱索斷裂5. 創(chuàng)傷,二閉病理生理,急性:　　血流返流至LA，充盈LV→前負荷↑↑ →LV、LA壓↑↑→肺淤血、肺水腫 慢性: （通過Frank-Starling機制代

17、償）　　持續(xù)前負荷↑→左心衰→LA壓和LV舒張末壓↑→肺淤血、肺動脈高壓→右心衰,二閉臨床癥狀,急性：輕度--勞力性呼吸困難 嚴重--急性左心衰、肺水腫、休克慢性：輕度無癥狀 心排量減少，出現(xiàn)乏力 嚴重 　代償期長，肺淤血癥狀晚,,二閉臨床體征,心尖搏動增強，PS2亢進、心尖區(qū)聞及S4．　　　心尖區(qū)收縮期雜音低調(diào)、呈遞減型、響度較慢性低．嚴重

18、返流時有心尖區(qū)S3和短促舒張期隆隆樣雜音。,二閉臨床體征,慢性 　　心尖搏動　增強，心界向左下擴大　　心音　可有S1↓或正常S2分裂。嚴重返流時心尖區(qū)有S3，二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音．　　心臟雜音 心尖區(qū)全收縮期吹風樣雜音，心尖區(qū)最響，向左腋下傳導． 典型二尖瓣脫垂：喀喇音+收縮晚期雜音 腱索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂音性 前葉關(guān)閉不全：左腋下及左肩胛區(qū)傳導 后葉關(guān)閉不全

19、：胸骨左緣和心底部傳導,,二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導,,二閉輔助檢查,急性MR,慢性MR,心影多正常明顯肺淤血征,左房左室增大晚期肺淤血征,,,Ｘ線檢查,,急性MR,肺水腫X線征象,,胸正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴大為主.心尖下沉．側(cè)位（右圖）示食道左心房段有明顯壓跡及后移。,二閉輔助檢查,心電圖　急性者可正?；蚋]速　慢性者有左房增大，可有左心室肥厚和非特異性S

20、T-T改變．房顫常見．,超聲心動圖　左心房內(nèi)收縮期反流束，輕8cm2,二閉的診斷,急性MR,慢性MR,病史+癥狀+雜音X線明顯肺淤血超聲心動圖確診,心尖部典型雜音X線LA、LV增大超聲心動圖確診,二閉的鑒別診斷,鑒別診斷  三尖瓣關(guān)閉不全： 室間隔缺損： 胸骨左緣收縮期噴射性雜音：,二閉并發(fā)癥,心房顫動；見于3/4的慢性重癥MI感染性心內(nèi)膜炎；較MS常見體循環(huán)栓塞；較MS少見左心衰

21、竭猝死；二尖瓣脫垂并MI,二閉治療,治療目的 降低肺靜脈壓，增加心排血量，糾正病因 ①預防IE、風濕熱。 ②無癥狀不需治療，定期隨診。 ③AF處理同MS，控制心室律，抗凝。 ④CHF限鹽、強心、利尿、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑。 　 擴張小靜脈（如硝普鈉）和快速利尿，減輕心臟前后負荷，減輕肺淤血，減少反流，增加心排血量。 外科治療是根本措施。,二閉治療,外科治療人工瓣膜置換術(shù) 為主要手術(shù)

22、方法。對于無癥狀且左室收縮功能正常者，密切隨訪；有癥狀者，應在左室收縮末期指數(shù)＞50ml/m2、左室射血分數(shù)＜0.5和平均肺動脈壓＞20mmHg之前或當左室收縮末期內(nèi)徑45mm、左室左室收縮末期指數(shù)為50ml/m2時手術(shù)治療。二尖瓣修復術(shù),主動脈瓣疾病,主動脈瓣狹窄Aortic Stenosis AS,主狹病因和病理,風心病 先天性畸形　二葉瓣畸形（成人IE 主 要原因）退行性老年鈣化性主

23、動脈瓣狹窄其他少見原因 贅生物阻塞瓣膜口 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 類風濕性關(guān)節(jié)炎,先天性二葉瓣畸形,主動脈瓣鈣化,主狹病理生理,正常人主動脈瓣口面積≧3.0cm2瓣口面積≦ 1.0cm2時跨瓣壓差顯著,1.5cm2~1.0cm2：輕度狹窄1.0cm2~0.75cm2：中度狹窄瓣口≦ 0.75cm2：重度狹窄,主動脈瓣狹窄,病理解剖與病理生理,：主要累及左心室,

24、主狹病理生理,AS→左心室后負荷增加→向心性肥厚→順應性降低→舒張末期壓力升高→左心房后負荷增加→左心房肥厚擴張→左心衰竭→肺淤血→肺水腫→肺動脈高壓,主狹病理生理,心肌氧耗增加 心肌毛細血管密度相對減少 嚴重AS 舒張期心腔內(nèi)壓力增高 壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈 冠狀動脈灌注壓降低,冠脈血流↓ →,心肌

25、缺血,,,主狹臨床癥狀,無癥狀代償期相對較長癥狀 “三聯(lián)征” ●呼吸困難(90%)：晚期肺淤血常見 ●心絞痛(60%)：運動誘發(fā) ●暈厥(30%)：腦缺血引起,暈厥的機制,多為直立、運動中、運動后出現(xiàn) ① 運動時周圍血管擴張，而狹窄的主動脈瓣口限制心排血量相應增加② 運動致心肌缺血↑→左心室收縮功能↓→心排血量↓ ③ 運動時左心室收縮壓急劇↑→過度激活室內(nèi)壓力感受器→外周血管阻力↓④ 運動后即刻發(fā)生者，

26、為突然體循環(huán)靜脈回心血量↓→左心室心排出量↓↓,主狹臨床體征,心音:S1正常,S2逆分裂,可聞及明顯的S4雜音:主動脈瓣區(qū)噴射性、粗糙、遞增-遞減型,伴震顫 其他:收縮壓和脈壓均下降 LV擴大，心界向左下移位,主狹輔助檢查,Ｘ線檢查　　心影正?；蜃笫以龃螅蠓靠奢p度增大．　　升主動脈根部狹窄后擴張，側(cè)位透視主動脈瓣鈣化．　　晚期有肺淤血征象．,主狹，左室增大主動脈狹后擴張,,,主狹輔助檢查,心電圖

27、左室肥厚伴ST-T改變和各種心律失常,主狹輔助檢查,,超聲心動圖,主狹輔助檢查,大動脈短軸見主動脈瓣增厚，邊緣毛糙有團片狀物附著，左心耳大塊血栓充填。,用心導管檢查評價AS的程度 （正常主動脈瓣面積：2~4cm²）,主狹并發(fā)癥,心律失常　　房顫、傳導阻滯、室性心律失常心臟性猝死感染性心內(nèi)膜炎體循環(huán)栓塞心力衰竭胃腸道出血,主狹診斷,,? 典型雜音+超聲心動圖,病因診斷,主動脈瓣狹窄+關(guān)閉不全/二尖瓣病變：風心病單

28、純主動脈瓣狹窄65歲：退行性老年鈣化性病變,主狹鑒別診斷,鑒別診斷 　肥厚梗阻型心肌病　　先天性主動脈瓣上狹窄　　先天性主動脈瓣下狹窄,主狹內(nèi)科治療,目的：緩解癥狀、觀察進展、擇期手術(shù)措施,預防感染性心內(nèi)膜炎無癥狀定期復查心房顫動盡可能復律心絞痛小量應用硝酸酯類心力衰竭：,限鹽+洋地黃、慎用利尿劑、禁用小動脈擴張劑和?受體阻滯劑,主狹外科治療 人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄

29、（平均跨瓣壓差>50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征 無癥狀的重度狹窄患者，伴有進行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應考慮手術(shù) 術(shù)后的遠期預后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者,經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù) 主要治療對象 高齡 有心力衰竭 手術(shù)高?；颊?主狹介入

30、治療,預后,可多年無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預后不良，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右 人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的生活質(zhì)量和遠期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者,主動脈瓣疾病,主動脈瓣關(guān)閉不全Aortic Incompetence AI,主閉病因和病理,急性:,感染性心內(nèi)膜炎主A夾層外傷人工瓣膜撕裂,慢性:,主動脈瓣葉疾病,2/3為風心病,主動脈根部擴張,,主閉病因和病理 慢性,1. 主動脈瓣疾?、?風心病；②

31、 感染性心內(nèi)膜炎；③ 先天性畸形；④ 主動脈瓣粘液樣變性；⑤ 強直性脊柱炎。,2. 主動脈根部擴張① 梅毒性主動脈炎；② Marfan綜合癥；③ 強直性脊柱炎；④ 特發(fā)性升主動脈擴張；⑤ 嚴重高血壓或動脈粥樣硬化。,主動脈瓣關(guān)閉不全,病理解剖與病理生理,主要累及左心室,主閉病理生理,急性慢性,血流返流入LV,,LV容量 負荷↑↑,,LV舒張 壓↑↑,,LA壓 增高,,肺淤血肺水腫,慢性容量 負荷↑,,

32、心肌 重塑,,左心室能較長 期維持正常心排 血量 （代償期）,,左心衰竭 （失代償）,主閉臨床癥狀,急性 　　　輕者無癥狀，重者急性左心衰和低血壓．慢性 　　　心悸、頭部強烈搏動感（心搏量增多）　　　心絞痛和體位性頭暈（舒張壓下降）　　　　　　　　　　慢性心衰,主閉臨床體征,心音　S1減弱；S2減弱或缺如，呈單一性；心尖區(qū)S3 ．　　心臟雜音　 １）舒張期雜音；２）心底部收縮期噴射音；３）Austin-Fli

33、nt雜音（與二狹鑒別）．,Austin-Flint雜音：,嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全時，在心尖部所聞及的舒張中晚期隆隆樣雜音,產(chǎn)生機制：,重度主動脈瓣反流，左室舒張壓快速上升，二尖瓣舒張中晚期處于半關(guān)閉狀態(tài)，引起功能性二尖瓣狹窄,主閉輔助檢查,Ｘ線檢查　　急性　肺淤血、肺水腫征，可見到原主動脈根部擴大或主動脈夾層，心臟大小正常． 　　慢性　左室、左房增大、主動脈弓擴張．,主動脈瓣關(guān)閉不全(AI),“主動脈瓣型”---心臟在正位像上

34、的表現(xiàn)是主動脈結(jié)較為突出，左心室段突出，心腰凹陷，整個心臟狀似靴形。,,X 線 表 現(xiàn),主閉輔助檢查,心電圖 非特異性ST-S改變超聲心動圖 舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細撲動，是主動脈關(guān)閉不全的可靠診斷征象，但敏感性只有43%,,,彩色多普勒血流顯像確定主動脈瓣反流,主A瓣,,主閉診斷及鑒別診斷,典型舒張期雜音+周圍血管征：診斷超聲心動圖：確診主A瓣舒張期雜音與MS時Graham-steell雜音相鑒別Aust

35、iu-Flint雜音與器質(zhì)性MS的舒張期隆隆樣雜音相鑒別,主閉治療,內(nèi)科治療：術(shù)前過渡　　硝普鈉、利尿劑、抗感染、ACEI、正性肌力藥外科治療：根本措施　　人工瓣膜置換應在發(fā)生不可逆左室功能損害之前進行,其它瓣膜病自學要點,心臟聽診有相應的雜音，超聲心動圖可確定診斷三尖瓣狹窄少見，多與其它瓣膜損害并存三尖瓣關(guān)閉不全極其多見，多為相對性（非三尖瓣本身病變所致），需稍加注意肺動脈瓣狹窄多為先天性肺動脈關(guān)閉不全亦多為相對性

36、多瓣膜病的表現(xiàn)視病變組合而異，可在掌握主要瓣膜病的基礎(chǔ)上進一步學習,、,36歲女性,勞力性胸悶氣促５年入院.５年前有咯鮮血史，之后感勞力性胸悶氣促．１周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳膿痰,胸悶氣促加重,不能平臥．體檢：脈率76次/分、Bp 92/60mmHg,半臥位，雙顴暗紅，頸靜脈充盈，雙肺可聞及濕羅音，心率136次/分,律不齊,S1強弱不一,心臟雜音聽診不滿意.雙下肢凹陷性水腫． 請回答以下問題 ?。背醪皆\斷，診斷