不孕不育癥課

1、1,不 孕 不 育 癥,,2,治療不孕癥 是一個系統(tǒng)工程,3,一、什么是不孕癥 ？,1、結(jié)婚（或同居）一年以上（世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)） 2、性生活正常 （有規(guī)律、有足夠次數(shù)的性生活）（每周2次？） 3、未避孕、未孕據(jù)國外調(diào)查：性生活正常、未避孕、生育力正常育齡婦女，婚后（同居后） 1個月經(jīng)周期妊娠者：20%—25% 3個月經(jīng)周期妊娠者：50% 6個月經(jīng)周期妊娠者：72%—25%

2、12個月經(jīng)周期妊娠者：80%—90%（北京：94.8%，上海：87.7%） 24個月經(jīng)周期妊娠者：95% （北京：98%， 上海：94.6%）,4,二、不孕癥的發(fā)病率？,中國：占生育年齡婦女的 10 %—15 % （據(jù)中國早教網(wǎng)、中華網(wǎng)） 全

3、 球： 5 %—35 % 發(fā) 達 國 家： 5 %— 8 % 發(fā)展中國家： 20 %—35 %,5,三、不孕癥的分類？,（一）、按照性 別分類： （二）、按照妊 娠 史分類： （三）、按照預(yù) 后分類： （四）、按照病變屬性分類： （五）、按照病

4、 因分類：,6,（一）、按照性別分類： 1、女性不孕不育癥（女性不孕癥）： 40 % 2、男性不孕不育癥（男性不育癥）： 30 % 3、男、女雙方 因素 ： 20 % 4、未 明 原 因 ： 10 %,7,其他學(xué)者的統(tǒng)計數(shù)字（1）、女方原因：2/3 男方原因：1/3 （2）、女方原

5、因： 60% 男方原因： 40% （3）、女方原因： 40% 男方原因： 40% 雙方原因：10% 未明原因： 10% 因此,不孕可由男方、女方、或雙方原因所致, 不孕夫婦應(yīng)同時就診, 查明不孕病因,以有利于及早治療,達到生育的目的。,8,（二）、按照妊娠史分類 1、原發(fā)性不孕不育癥——

6、 男、女婚 （或同居） 后從未妊娠者（？？？）2、繼發(fā)性不孕不育癥—— 男、女婚 （或同居） 后曾有妊娠者（人流、宮外孕、正常產(chǎn)）,9,（三）、按照預(yù)后分類： 1、絕對性不孕不育癥： 在現(xiàn)有技術(shù)條件下，即使經(jīng)過很好治療，也不可能成功受孕者 如：先天性無子宮、子宮內(nèi)膜結(jié)核 2、相對性不孕不

7、育癥： 在現(xiàn)有技術(shù)條件下，只要經(jīng)過很好治療，就有可能成功受孕者 如：輸卵管粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤,10,（四）、按照病變屬性分類 1、器質(zhì)性不孕不育癥： 生殖器官或鄰近 組織有病理改變者 如：先天性無陰道、幼稚子宮、子宮縱隔、子宮肌瘤、 多囊卵巢綜合征、輸

8、卵管阻塞、粘連、通而不暢 2、功能性不孕不育癥： 生殖器官無病理改變，僅有功能障礙 如：男性陽痿、早泄、精神緊張,11,（五）、按照病因分類： 女性，如： 1、輸卵管性不孕癥 （輸卵管阻塞、積水、炎癥） 2、卵巢性不孕癥 （排卵障礙性、多囊卵巢、卵巢早衰） 3、子宮頸性不孕癥如： （炎

9、癥、息肉、腫瘤） 4、子宮性不孕癥 （縱膈、肌瘤、息肉、粘連） 5、陰道性不孕癥 （炎癥、縱膈） 6、內(nèi)分泌性不孕癥 （卵巢早衰、多囊卵巢綜合癥、高泌素乳血癥、高雄激素血癥、席漢氏綜合癥、空泡蝶鞍綜合癥、腎上腺功能失調(diào)、甲狀腺功能失調(diào)、糖尿病……….）,12,四、女性不孕癥常見原因,13,（一）、輸卵管性不孕癥 （輸卵管堵塞、粘連、通而不暢、功能障礙）

10、 —— 影響精子、卵子輸送、受精 占女性不孕的1/3 （33.3%） （羅麗蘭編《不孕與不育》，人民衛(wèi)生出版社出版） 1/2（民營醫(yī)院）,14,1、慢性輸卵管炎為主：引起輸卵管閉鎖、粘連、積水 （淋

11、病、結(jié)核、衣原體、支原體） （近年，不恰當(dāng)人流后繼發(fā)的輸卵管炎明顯增多 ! ） 2、輸卵管發(fā)育不良或畸形,15,16,正常子宮輸卵管造影,17,慢性輸卵管炎,,18,輸卵管壺腹部積水,,19,右側(cè)輸卵管間質(zhì)部阻塞,,20,雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部梗阻,,21,子宮正常，左輸卵管峽部梗阻，右輸卵管間質(zhì)部梗阻,,22,,輸卵管傘端梗阻,23,,正常子宮，雙側(cè)輸卵管壺腹部梗阻，輸卵管結(jié)核,24,,子宮正常，雙側(cè)輸

12、卵管峽部梗阻，輸卵管結(jié)核,25,,子宮結(jié)核、輸卵管結(jié)核,26,（二）、子宮性不孕癥 影響受精卵著床——導(dǎo)致不孕 占女性不孕癥的 30%—40% （羅麗蘭編《不孕與不育》，人民衛(wèi)生出版社出版）,27,1、子宮發(fā)育不良（幼稚子宮） 2、子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌癥 3、子宮內(nèi)占位性病變（肌瘤、息肉）

13、4、 子宮內(nèi)膜炎、 子宮內(nèi)膜結(jié)核 5、 子宮畸形（雙子宮、子宮縱隔、 單角子宮）,28,1、子宮發(fā)育不良,（1）、先天性無子宮（2）、始基子宮（3）、幼稚子宮,29,2、子宮腔炎性粘連,30,31,3、宮腔內(nèi)占位性病變,32,33,34,4、子宮畸形,35,單頸雙角子宮,36,雙子宮,37,鞍狀子宮,38,縱膈子宮,39,40,41,42,（三）、外陰、陰道、

14、子宮頸,發(fā)病率：1%—5% （羅麗蘭編《不孕與不育》，人民衛(wèi)生出版社出版）,43,1、外陰疾病,（1）、無孔處女膜（2）、二性畸形,44,2、陰道疾病,（1）、先天性無陰道（2）、陰道縱隔、橫隔、斜隔（3）、外陰炎、陰道炎 滴蟲性陰道炎、霉菌性陰道炎 淋病、梅毒、支原體、衣原體、生殖器皰疹、尖銳濕疣 細菌和弓形體感染,45,陰道發(fā)育異常：,1、先天性無陰道

15、2、陰道閉鎖 3、 陰道橫隔、縱膈、斜隔 性交困難、性生活不滿意、精子無法達到子宮,46,陰道縱膈,47,陰道炎： 1、 霉菌性陰道炎 2、滴蟲性陰道炎 3、細菌性陰道病 陰道炎時，陰道環(huán)境發(fā)生改變，炎性細胞可抑制精子活動，或殺滅精子，有的病原體（如滴蟲）可以吞噬精子或殺滅精子，從而影響生殖功能。,48,滴蟲性

16、陰道炎,49,霉菌性陰道炎,50,3、宮頸疾病,（1）、宮頸畸形 先天性無子宮頸、子宮頸發(fā)育不全、先 天性無陰道、無子宮頸（2）、宮頸位置異常 宮頸后仰、宮頸上仰（3）、宮頸炎 宮頸糜爛、宮頸息肉、納氏囊腫、宮頸管炎,51,1、宮頸炎癥、宮頸粘液免疫環(huán)境異常 ——影響精子通過 2、宮頸粘液分泌異

17、常 ——影響精子通過 3、宮頸發(fā)育異常 ——無子宮頸、子宮頸管發(fā)育不良,,52,慢性宮頸炎（宮頸糜爛）,53,淋病性宮頸炎,54,（四）、內(nèi)分泌失調(diào)性不孕癥,1、卵巢排卵障礙—不排卵2、性分化異?！奂に剡^多、缺乏、功能異常3、閉經(jīng)4、多囊卵巢綜合征5、多毛癥與男性化6、催乳素分泌異?！呙谌樗匮Y7、甲狀腺功能亢進、低下8、黃體功能不全,55,1、排卵障礙,*

18、 排卵是一個極其復(fù)雜的過程，* 排卵障礙是女性不孕癥的主要原因之一。* 占女性不孕癥的 25%—30% （羅麗蘭編《不孕與不育》，人民衛(wèi)生出版社出版）* 排卵障礙常伴發(fā)一系列臨床癥狀—月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、多毛癥、 肥胖* 排卵障礙的常見原因 ？？？,56,排卵障礙的常見原因 ？？？,1、下丘腦—垂體—卵巢軸 調(diào)節(jié)功能異常2、下丘腦—垂體—卵巢軸 返饋機制異常3、卵巢局部因素—卵泡發(fā)育異常、無排

19、卵,57,2、性分化異常,（1）、雄激素過多—先天性腎上腺皮質(zhì)增生、 經(jīng)胎盤男性化（2）、雄激素缺乏（3）、雄激素功能異常,58,3、閉經(jīng),原發(fā)性閉經(jīng)—年滿16歲而從無月經(jīng)來潮 繼發(fā)性閉經(jīng)—曾經(jīng)有規(guī)則月經(jīng)，而后月經(jīng)停止6月以上閉經(jīng)原因：（1）、卵巢性因素：卵巢發(fā)育不良、卵巢不敏感綜合征、多囊卵巢綜合征（2）、垂體性因素：垂體

20、功能不全、希恩綜合癥、藥物性、催乳素瘤、 肢端 肥大癥、庫欣氏病、（3）、下丘腦因素：精神緊張、腫瘤、外傷（4）、甲狀腺功能亢進、低下（5）、腎上腺功能亢進、低下,59,4、多囊卵巢綜合征（PCOS）,發(fā)病率：占育齡婦女的 4%—12% 世界范圍約為 1 ：15不孕癥中，約1/3為無排卵，其中90%為PCOS,60,多囊卵巢綜合征

21、 6 大癥狀,1、月經(jīng)失調(diào)：稀發(fā)，絕大多數(shù)為繼發(fā)性閉經(jīng)2、無排卵、不孕：多為排卵障礙引起的原發(fā)性不 孕，約占無排卵不孕患者的30%3、高雄激素血癥：多毛（約60%）、痤瘡4、肥胖：亞洲婦女較歐美婦女輕而少5、黑棘皮癥：頸后、腋下、外陰、腹股溝皮膚角化6、卵巢增大、多囊性改變（ B超）,61,什么是多囊卵巢？—— 卵巢大、“卵泡”多、長不大,多囊卵巢綜合癥卵巢的B超檢查： 1、卵巢體積增大：≥ 10 ml

22、 ,（約為正常婦 女的2—5倍）； 2、卵泡不能成熟：卵泡直徑 < 1 cm （長不大） （一般2—9 mm ) 3、卵泡個數(shù)增多：2—9 mm卵泡 ≥ 12 個 4、無成熟卵泡生成及排卵,62,,,63,多囊卵巢綜合癥之卵巢剖面圖,多囊卵巢綜合癥之B超診斷：1、卵巢體積增大：≥ 10 ml ,（約為正常婦 女的2—5倍）；

23、 2、卵泡不能成熟：卵泡直徑 < 1 cm （長不大）（一般2—9 mm ) 3、卵泡個數(shù)增多：2—9 mm卵泡 ≥ 12 個

24、 4、無成熟卵泡生成及排卵,64,,,65,,,66,5、高催（泌）乳素血癥,（1）、主要特點： * 閉經(jīng) * 溢乳 * 無排卵及不孕、 * 血清催乳素（PRL）增高（2）、病因： * 生理性—如乳、乳頭刺激 * 藥理性—長期使用雌激素及避孕藥

25、 * 病理性—垂體腫瘤、空蝶鞍綜合癥,67,五、男性不育因素：1、定義：夫婦婚后同居一年以上，未采取任何避孕 措施，由于男性方面的原因，造成女性不 孕者，稱為男性不育癥。（世界衛(wèi)生組織推薦） 2、發(fā)病率： 占不孕癥 30 %—40 %,68,男性生殖的主要環(huán)節(jié) ？？,在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)下——睪丸產(chǎn)生精子——精子在副睪中成

26、熟——精子與精囊液、前列腺液混合成精液——精液從男性生殖道射入女性生殖道——精子在女性輸卵管內(nèi)與卵子結(jié)合（受精）——受精卵植入子宮*** 在以上環(huán)節(jié)中，任何環(huán)節(jié)受到疾病或某種因素干擾， 都可以造成男性不育。,69,男性不育癥的分類 ？？,絕對性不育癥：完全沒有生育能力，如，無精癥相對性不育癥：有一定的生育能力，但低于懷孕所需 要的臨界值，如，少精癥、弱精癥

27、原發(fā)性不育癥：夫婦雙方婚后從未受孕者繼發(fā)性不育癥：婚后有過生育史， 或女方有過懷孕和流產(chǎn)史,70,男性不育的分類診斷標(biāo)準(zhǔn) ??,1、無精子癥：射出的精液（禁欲1周以上）經(jīng)離心沉淀后，顯微鏡檢查仍未見到精子。 主要原因是睪丸生精障礙，或輸精管梗阻。2、少精子癥：精液檢查精子密度50% 為異常。最常見原因是感染。4、性功能障礙引起的不育：陽痿、早泄、

28、不射精、逆行射精,71,5、先天發(fā)育障礙：陰莖、睪丸、附睪、輸精管發(fā)育 異常6、生殖器官感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、尿道炎癥， 結(jié)核，性病7、內(nèi) 分 泌異 常: 腎上腺功能失調(diào)、甲狀腺功能失調(diào)、糖尿病…8、免 疫 異 常： 精子、精漿在體內(nèi)產(chǎn)生抗精子抗體體

29、 ————精子產(chǎn)生凝聚，不能穿過宮頸粘液9、精索靜脈曲張：一般在左側(cè)，常引起對側(cè)亞臨床型精索靜脈曲張而影響 生育。,72,六、男、女雙方因素： 占不孕癥10 %—20 %,73,七、不孕癥的 檢查步驟與診斷,74,（一）、男方檢查：,75,精液常規(guī)檢查： 不孕夫婦初診第一步必須查！！,76,正常精液,正常精液量： 2—

30、6 毫升（平均3毫升）PH值： 7.0—7.8精液液化時間： 50 %正常形態(tài)精子：60 %—88 %,77,（二）、女方檢查,78,3、女性不孕癥特殊檢查：（1）、卵巢功能檢查： 性激素6項檢查： 1）、卵泡刺激素（FSH）! ! ! 2）、 黃體生成素（LH）

31、 3）、雌二醇（E2） 4）、催乳激素（PRL） 5）、睪酮（T） 6）、孕酮（P）

32、 B超監(jiān)測排卵 !!!,79,（2）、輸卵管通暢試驗： * 輸卵管通液術(shù) * 子宮輸卵管造影（下面重點講）（3）、宮腔鏡檢查： * 宮腔粘連？ * 粘膜下肌瘤？ * 子宮內(nèi)膜息肉？ *

33、子宮畸形？（縱膈、雙子宮）,80,（4）、腹腔鏡檢查／宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查： * 盆腔炎癥、粘連、子宮內(nèi)膜異位癥？ * 子宮、卵巢、輸卵管有無病變或粘連？ * 亞甲蘭輸卵管通液試驗（可以同時進行腹腔粘連松解、輸卵管復(fù)位、輸卵管疏通、傘端造口）,81,（5）、其他檢查： * 性交試驗：性交2—8小時后，取陰道后穹窿液，看是否有活動精子，驗證性交是否成功？ 取宮頸粘液檢查，

34、活動精子 > 20／H 為正常 * 磁共振成像：檢查女性生殖器官有無畸形？,82,八、女性不孕癥的治療：,（一）、一般治療：1、年齡是影響不孕的最重要的因素，年齡愈大 妊娠機會愈小。2、學(xué)會在排卵期性交（排卵前2—3天至排卵后 24小時內(nèi)）。3、有適當(dāng)?shù)男越活l率。4、戒煙、戒毒、不酗酒，檢查及糾正其他身體 疾病，尤內(nèi)分泌性疾病等。

35、,83,（ 二）、治療生殖道器質(zhì)性疾?。?、陰道性不孕癥： * 嚴(yán)重的陰道炎—針對病原菌治療; * 陰道閉鎖、縱膈、橫隔、斜隔的宮腔鏡手術(shù)治療。2、宮頸性不孕癥： * 宮頸炎癥的治療； * 宮頸囊腫、息肉、腫瘤的手術(shù)治療3、子宮性不孕癥： * 子宮腔炎性粘連——宮腔鏡粘連分離術(shù)； * 粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、子宮縱膈——宮腔鏡手術(shù)切除。4、輸卵管性不孕癥：（輸卵管阻塞或輸卵管通

36、而不暢） * 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)——輸卵管疏通、造口、整形、吻合； * 抗炎癥治療。 5、內(nèi)分泌性不孕癥,84,（三）、卵巢性不孕癥：促排卵治療1、克羅米芬（Clomiphene): * 誘發(fā)內(nèi)源性促性腺激素分泌，促使卵泡生 長、排卵，是誘發(fā)排卵首選藥物， 排卵率：80% ，妊娠率：30%—40%。2、絨毛膜促性腺激素（HCG): * 結(jié)構(gòu)與

37、LH相似， 誘發(fā)卵母細胞減數(shù)分 裂，促發(fā)排卵。,85,3、尿促性素（HMG):促進排卵及黃體形成 黃體生存激素釋放激素（LHRH): * 用于丘腦性無排卵，可以獲得較好的排 卵率和妊娠率。4、溴隱亭： * 適用于高泌乳素血癥導(dǎo)致的排卵障礙者， * 恢復(fù)排卵率：75%—80%， 妊娠率： 60%。,86,（四

38、）、免疫性不孕的治療：女性免疫性不孕的基本防治措施為 1、提倡正常的性生活，積極防治生殖道感染，控 制肥胖對精子抗原發(fā)生自身疾病?！?2、采用避孕套避孕 3 個月，使女性生殖道暫時隔 絕與精子接觸，期待通過自身免疫調(diào)節(jié)，使抗 精子抗體逐漸消失。　 3、采用腎上腺皮質(zhì)激素抑制抗精子抗體產(chǎn)生。 4、主動免疫治療：淋巴細胞免疫治療。 5、被動免疫治療：人丙種免疫球蛋白

39、治療。,87,（五）、輔助生殖技術(shù)：（Assisted Reproductive Techniques. ART) 是指在體外對配子和胚胎采用顯微操作技術(shù)，幫助不育癥夫婦受孕的一組方法：,88,1、人工授精：,通過非性交的方式，將精子注入女性的生殖道內(nèi)，使其受孕。 * 采用丈夫的精液人工授精 * 采用供精者精液人工授精,89,2、體外受精與胚胎移植（試管嬰兒）,從婦女卵巢內(nèi)取出