d文件編輯男性不育癥實(shí)驗(yàn)診斷病例討論深圳

1、男性不育癥實(shí)驗(yàn)診斷病例討論,暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院廣東省深圳市人民醫(yī)院,劉瑜,男性不育癥病因診斷基本步驟,,病例1,某男,27歲,結(jié)婚2年未婚.某醫(yī)院精液檢測(cè)結(jié)果為：精液量0.4ml，液化時(shí)間:0min，pH7.7,精子密度為0，血性激素正常，精漿果糖0.1µmol/1次射精量(≥13 µmol/1次射精); 中性α-葡糖苷酶1.8mU/1次射精量(≥20 mU/1次射精) 。診斷為無(wú)精子癥。 問(wèn)題：出現(xiàn)上

2、述檢測(cè)結(jié)果最常見(jiàn)的可能原因？,分析:,a. 精液標(biāo)本留取有問(wèn)題； b. 輸精管道遠(yuǎn)端梗阻并急性感染.,問(wèn)題：若上例中，精液pH為6.8，且該病人是首 次進(jìn) 行精液檢測(cè)，則應(yīng)如何進(jìn)一步處理 較為合理？,病例2,某男，33歲，多次檢測(cè)無(wú)精子，低精液量。體檢：第二性征正常，雙側(cè)睪丸、陰莖、附睪、輸精管均無(wú)明顯異常。染色體核型分析未發(fā)現(xiàn)異常, 血激素檢測(cè)正常, 2003年5月12日檢測(cè)精

3、液檢測(cè)結(jié)果如下： 精液量: 1.2ml, 不凝固, pH6.8, (離心后)未發(fā)現(xiàn)精子。問(wèn)題：進(jìn)一步分析需選擇何種精液檢測(cè)項(xiàng)目?,分析:,可選擇的檢測(cè)項(xiàng)目: 1.精漿果糖 2.精漿中性α-葡糖苷酶 3.精漿彈性蛋白酶（感染性檢測(cè)）,病例資料,某男，33歲，多次檢測(cè)無(wú)精子，低精液量。體檢：第二性征正常，雙側(cè)睪丸、陰莖、附睪、輸精管均無(wú)明顯異常。染色體核型分析未發(fā)現(xiàn)異常, 血激素

4、檢測(cè)正常, 2003年5月12日檢測(cè)精液檢測(cè)結(jié)果如下： 精液量: 1.2ml, 不凝固, pH6.8, (離心后)未發(fā)現(xiàn)精子。精漿果糖: 0; 精漿中性α-葡糖苷酶: 3.2mU/1次射精(≥20mU/1次); 精漿彈性蛋白酶:130ng/ml(<290ng/ml).問(wèn)題: 如何確定該病人無(wú)精子癥病因？,分析,,,病例3,某男，29歲，多次檢測(cè)無(wú)精子，低精液量。體檢：第二性征正常，雙側(cè)睪丸、陰莖、輸精

5、管均無(wú)明顯異常,雙側(cè)附睪明顯膨大充盈。染色體核型分析未發(fā)現(xiàn)異常, 血激素、抑制素B檢測(cè)正常.精液檢測(cè)結(jié)果如下： 精液量: 3.6ml, 不完全液化, pH7.6, 離心后未發(fā)現(xiàn)精子. 精漿果糖: 56.8 µmol/1次射精(≥13µmol/1次);精漿中性α-葡糖苷酶: 1.8mU/1次射精(≥20mU/1次); 精漿彈性蛋白酶:130ng/ml (<290ng/ml).問(wèn)題:

6、如何確定該病人無(wú)精子癥病因？,分析A,附睪至精囊段輸精管梗阻,若本例中檢測(cè)數(shù)據(jù)如下:精漿果糖: 56.8 µmol/1次射精(≥13µmol/1次);精漿中性α-葡糖苷酶: 5.2mU/1次射精(≥20mU/1次); 精漿彈性蛋白酶:2317ng/ml(<290ng/ml).問(wèn)題:如何全面分析該無(wú)精子癥病因?,分析B,不能完全肯定梗阻部位。待排除: 附睪感染? 附睪分泌功能正常

7、?,即使附睪不存在感染,附睪分泌功能低下也可能導(dǎo)致梗阻部位定位錯(cuò)誤,但此類病例所占比例極少.,分析C,若本例中檢測(cè)數(shù)據(jù)如下:精漿果糖: 56.8µmol/1次射精(≥13µmol/1次);精漿中性α-葡糖苷酶:35.2mU/1次射精(≥20mU/1次);精漿彈性蛋白酶:2317ng/ml(<290ng/ml).問(wèn)題: 如何確定該病人無(wú)精子癥病因？,考慮附睪頭以上部位梗阻,問(wèn)題: 若本例中其他條件不變,

8、精漿中性α-葡糖 苷酶:15.2mU/1次射精,應(yīng)如何考慮病因?,病例4,某男，27歲，外院檢測(cè)1次精液無(wú)精子且低精液量。體檢：第二性征正常，雙側(cè)睪丸、附睪、陰莖、輸精管均無(wú)明顯異常.再次手淫留取精液，檢測(cè)結(jié)果如下： 精液量: 1.2ml, 液化時(shí)間40分鐘, pH6.8, 未發(fā)現(xiàn)精子. 精漿果糖: 0µmol/1次射精(≥13µmol/1次);精漿中性α-葡糖苷酶:

9、3.2mU/1次射精(≥20mU/1次); 精漿彈性蛋白酶:137ng/ml (<290ng/ml).問(wèn)題:如何分析該病人無(wú)精子癥病因？,分析,高度懷疑精液標(biāo)本留取有問(wèn)題,處理方法： 向受檢者詳細(xì)講解留取精液標(biāo)本的注意事項(xiàng)； 或通過(guò)正常性交方式留取精液標(biāo)本（安全套經(jīng)無(wú)毒處理）。,進(jìn)一步分析,再次檢測(cè)精液： 精子密度：64.4 ×106/ml,精漿果糖: 48.1µmol/1次射精

10、(≥13µmol/1次);精漿中性α-葡糖苷酶: 61.7mU/1次射精(≥20mU/1次).,無(wú)論進(jìn)行任何檢測(cè)項(xiàng)目的精液分析,精液標(biāo)本的留取始終是最基本和最關(guān)鍵的因素之一。它直接關(guān)系到病因分析的正確性.,病例5,某男，32歲，長(zhǎng)期低精液量。體檢：第二性征正常，雙側(cè)睪丸、附睪、陰莖、輸精管均無(wú)明顯異常。染色體核型分析未發(fā)現(xiàn)異常, 血激素檢測(cè)正常.精液檢測(cè)結(jié)果如下： 精液量: 1.6ml, 不凝固, p

11、H6.6, 精子密度49.2 ×106/ml. 問(wèn)題: 分析此低精液量病因需要檢測(cè)哪些精液指標(biāo)？,分析,需要檢測(cè)的精液指標(biāo)： 1.精漿果糖; 2.精漿中性α-葡糖苷酶； 3.精漿彈性蛋白酶（感染性檢測(cè)）.,檢測(cè)結(jié)果: 精漿果糖: 8.6µmol/1次射精(≥13µmol/1次); 精漿中性α-葡糖苷酶: 46.9mU/1次 (≥20mU/1次); 精漿

12、彈性蛋白酶:79ng/ml (<290ng/ml).,進(jìn)一步分析,高度懷疑精囊疾患(分泌功能下降),若本例中精液檢測(cè)結(jié)果如下: 精漿果糖: 0µmol/1次射精(≥13µmol/1次); 精漿中性α-葡糖苷酶: 46.9mU/1次 (≥20mU/1次); 精漿彈性蛋白酶:79ng/ml (<290ng/ml).問(wèn)題: 如何分析和處理病例?,進(jìn)一步分析,考慮精囊排泄管完全梗阻→

13、B超檢查,直腸B超顯示:雙側(cè)精囊體積增大余未見(jiàn)明顯異常,精囊排泄管完全梗阻,,,病例6,陳某，男，30歲，多年不育，睪丸、附睪、陰莖、輸精管均無(wú)明顯異常。多次檢測(cè)顯示弱精癥。2004年9月16日CASA檢測(cè)結(jié)果如下： 精液量2.2ml, 液化時(shí)間>4h, pH8.1,精子密度:48.2 ×106/ml, a級(jí)精子19.2%, b級(jí)精子16.8%.問(wèn)題:分析此病例需要進(jìn)一步檢測(cè)哪些實(shí)驗(yàn)

14、 診斷指標(biāo)？,分析,需要檢測(cè)的精液指標(biāo)： 1.精漿酸性磷酸酶(ACP) 2.精漿鋅(Zn) 3.精漿檸檬酸(Citric Acid) 4.精漿彈性蛋白酶(Elastase) （感染性檢測(cè)）,進(jìn)一步分析,檢測(cè)結(jié)果如下: 精漿酸性磷酸酶:157.1U/1次射精(≥200U/1次);精漿鋅:4.73µmol/ 1次射精(≥2

15、.4µmol/1次); 精漿檸檬酸: 43.1µmol/ 1次射精(≥52µmol/1次); 精漿彈性蛋白酶:1083ng/ml(<290ng/ml),可將精液生化檢測(cè)指標(biāo)用于前列腺炎的輔助診斷和療效觀察.但在選擇檢測(cè)項(xiàng)目時(shí)可以根據(jù)不同情況酌情考慮.,病例7,劉某，男，34歲，多年不育，睪丸、附睪、陰莖、輸精管均無(wú)明顯異常。前連續(xù)兩次檢測(cè)a級(jí)精子活力18~20%左右。2004年4月2日CAS

16、A檢測(cè)結(jié)果如下： 精液量2.7ml, 液化時(shí)間30min, pH7.4,精子密度:68.5×106/ml, a級(jí)精子18.7%, b級(jí)精子23.4%.問(wèn)題: 分析此病例可進(jìn)一步選擇哪些實(shí)驗(yàn)檢測(cè) 指標(biāo)？,分析,常用的檢測(cè)項(xiàng)目： 精液乳酸脫氫酶X同工酶（LDH-X） 精子低滲膨脹試驗(yàn) 精漿彈性蛋白酶（感染性檢測(cè)）可供選擇的檢測(cè)項(xiàng)目：

17、 精子膜表面抗體（MAR）,檢測(cè)結(jié)果,精漿LDH-X: 109 U/L(248-1376U/L); 精子LDH-X: 1.48 mU/106精子(10.96-32.36 mU/106精子) ; 精漿/精子LDH-X: 0.64 (0.21-0.56 ); 精子低滲膨脹試驗(yàn)(HOS): 56% (>60%) 精漿彈性蛋白酶: 55.8 ng/ml (<

18、290ng/ml); MAR: 2% (<10%)問(wèn)題: 從上述檢測(cè)結(jié)果中獲得的提示?,進(jìn)一步分析,實(shí)驗(yàn)提示: 精子分化可能存在一定問(wèn)題,注意有效使用弱精子癥分析指標(biāo).經(jīng)驗(yàn)表明:由于實(shí)驗(yàn)檢測(cè)及生理變化等客觀原因 (1)不能僅憑一次檢查結(jié)果或不能重復(fù)的多次檢測(cè)結(jié)果而急于進(jìn)行精液特殊指標(biāo)的檢測(cè); (2)將a級(jí)精子活動(dòng)力<20%或a+b級(jí)精子

19、活動(dòng)力<40%作為弱精子癥組項(xiàng)分析的臨界值,檢測(cè)效果較好.,若弱精子癥同時(shí)伴精液液化異常，則該若精子癥可以單純由精液液化異常所致,或者與其他因素共同作所致。,病例8,許某，男，36歲，多年不育，睪丸、附睪、陰莖、輸精管、精索均無(wú)明顯異常。多次檢測(cè)精液為少弱精子癥。職業(yè)貨車司機(jī)，長(zhǎng)期習(xí)穿緊身褲，2004年4月11日CASA檢測(cè)結(jié)果如下： 精液量3.3ml, 液化時(shí)間30min, pH7.4,精子密度:8.9

20、×106/ml, a級(jí)精子5.4%, b級(jí)精子5.3%, c級(jí)精子2.7%.問(wèn)題: 分析此病例可進(jìn)一步選擇哪些實(shí)驗(yàn)檢測(cè) 指標(biāo)？,進(jìn)一步分析,常用的檢測(cè)項(xiàng)目： 精液乳酸脫氫酶X同工酶（LDH-X） 精子低滲膨脹試驗(yàn) 精漿彈性蛋白酶（感染性檢測(cè)） 精子形態(tài)學(xué)染色可供選擇的檢測(cè)項(xiàng)目： 精子膜表面抗體（MAR）

21、 血清抑制素B或血清FSH,檢測(cè)結(jié)果,精子LDH-X: 2.07 mU/106精子(10.96-32.36 mU/106精子) 精漿/精子LDH-X: 4.96 (0.21-0.56); 精子低滲膨脹試驗(yàn): 50% (>60%); 精漿彈性蛋白酶: 1325ng/ml (130pg/ml),已知的病因,精子發(fā)生、分化成熟障礙(細(xì)胞凋亡?)感染習(xí)行與職業(yè)因素?,治療跟蹤,經(jīng)中西醫(yī)聯(lián)合治療兩個(gè)療程（并糾正職業(yè)及生活習(xí)

22、慣潛在的不良影響）后，CASA檢測(cè)結(jié)果： 精液量3.1ml, 液化時(shí)間30min, pH7.4,精子密度: 17.8×106/ml, a級(jí)精子23.3%, b級(jí)精子22.6%, c級(jí)精子18.7%.,小結(jié),實(shí)驗(yàn)診斷可用于部份病因的直接診斷; 許多致病因素?zé)o法以實(shí)驗(yàn)診斷的方式表現(xiàn)出來(lái), 有時(shí)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)數(shù)據(jù)表現(xiàn)的只是多種致病因素作用的結(jié)果。尤其是少弱精子癥的治療更需要綜合考慮各方面情況。,病例9,金某，男，

23、32歲，其妻懷孕3次均于孕3月后胚胎停止發(fā)育。雙方染色體檢查均未見(jiàn)異常,女方未查出明顯病因。問(wèn)題：該男病人可供進(jìn)一步選擇的檢測(cè)項(xiàng)目？,可供選擇的檢測(cè)項(xiàng)目,精子核蛋白組型轉(zhuǎn)換精漿彈性蛋白酶（感染性檢測(cè)）精子膜表面抗體,檢測(cè)結(jié)果,精子核蛋白組型轉(zhuǎn)換：44%（<30%）精漿彈性蛋白酶：28ng/ml（<290ng/ml）精子膜表面抗體：3%（<10%）,對(duì)核蛋白組型轉(zhuǎn)換異常的正確理解：,部份病人可以通過(guò)治療糾

24、正。死胎或流產(chǎn)存在概率性；,病例10,劉某，男，29歲，結(jié)婚6年不育，其妻無(wú)明顯異常。其睪丸、附睪、陰莖、輸精管、精索均無(wú)明顯異常。多次檢測(cè)精液常規(guī)正常。2004年3月19日CASA檢測(cè)結(jié)果如下： 精液量2.8ml, 液化時(shí)間30min, pH7.4,精子密度:106.9×106/ml, a級(jí)精子26.4%, b級(jí)精子27.7%問(wèn)題:此病例可供進(jìn)一步選擇的檢測(cè)項(xiàng)目？,可供選擇的檢測(cè)項(xiàng)目,精子功能性

25、試驗(yàn)： 精子頂體酶活性； 精子-透明帶結(jié)合試驗(yàn)； (透明帶)誘發(fā)頂體反應(yīng)（IAR）其他檢測(cè)指標(biāo)： MAR 精子表面凝集素受體(檢測(cè)了IAR則不選此項(xiàng)) 精漿彈性蛋白酶（感染性檢測(cè)） 精子-宮頸粘液相互作用（毛細(xì)管試驗(yàn)）,部分檢測(cè)結(jié)果,精子頂體酶活性： 10.9 µIU/106精子

26、 (48.2~218.7IU/106精子)精子凝集素受體： 86% (>95%)精子膜抗體(MAR)：4% (<10%)精漿彈性蛋白酶： 3.2 ng/ml (<290ng/ml),對(duì)精子頂體酶活性異常的正確理解：,僅是精卵結(jié)合的一個(gè)環(huán)節(jié)，精子頂體酶活性正常不一定就能夠自然受孕。精子頂體酶活性受病理影響。正常人精子頂體酶也存在生理波動(dòng)。許多頂體酶活性偏低的病人可以通過(guò)治療恢復(fù)正常。即使