三級(jí)查房制度及規(guī)范

1、三級(jí)查房制度及規(guī)范,婦產(chǎn)科 蔡利娟,2014年8月14日,前言 為了確保三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，保證各級(jí)臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，特進(jìn)行三級(jí)醫(yī)師查房制度的學(xué)習(xí)。,查房頻次及時(shí)限,由科主任、主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員主持的本專(zhuān)業(yè)查房稱(chēng)三級(jí)查房。應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)/責(zé)任護(hù)士和有關(guān)人員參

2、加。1、主任、副主任醫(yī)師查房 每周至少1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員參加，住院期間，對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院2天內(nèi)完成，對(duì)危重患者應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員即時(shí)查房記錄。,查房頻次及時(shí)限,2、主治醫(yī)師查房 對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時(shí)內(nèi)完成，每天至少1次，應(yīng)由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，但至少不少于兩次。,查房頻次及時(shí)限,3

3、、住院醫(yī)師 對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé)，對(duì)一般患者每日至少查房?jī)纱?，危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示，書(shū)寫(xiě)整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。,查房基本規(guī)范,1、查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對(duì)查房時(shí)間加以控制，避免顧此失彼。 2、下級(jí)醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)

4、資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。,查房基本規(guī)范,3、查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，作到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，不能越級(jí)行使權(quán)利。 4、查房時(shí)做到衣著整潔，站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說(shuō)不適宜的語(yǔ)言，以免造成不良影響及后果。,查房基本規(guī)范,5、查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。主任、（副）主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；匯報(bào)住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任、（副）主任醫(yī)師相對(duì)；主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)

5、士長(zhǎng)依次站立于匯報(bào)住院醫(yī)師左側(cè)；其余相關(guān)人員站于周?chē)?，但?yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間,查房基本規(guī)范,6、帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。,查房?jī)?nèi)容要求,1、科主任、主任、副主任醫(yī)師查房 應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。審查對(duì)新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計(jì)劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備情況。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對(duì)

6、各級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問(wèn)題。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。,查房?jī)?nèi)容要求,2、主治醫(yī)師查房 要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽(tīng)取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽(tīng)患者陳述，對(duì)出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。,查房?jī)?nèi)容要求,3、住院醫(yī)師查房 要求重點(diǎn)巡視危重、疑難

7、、新入院、診斷不清者及手術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見(jiàn)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。修改醫(yī)囑及開(kāi)特殊檢查醫(yī)囑。聽(tīng)取患者對(duì)治療和生活方面的意見(jiàn)并提出建議。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見(jiàn)，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的批示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。,,三級(jí)查房考核及

8、實(shí)施細(xì)則,準(zhǔn)備工作,■行走規(guī)范：由科主任或三級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)二級(jí)醫(yī)師、一級(jí)醫(yī)師，以及進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師魚(yú)貫而入?！?站位準(zhǔn)確：科主任或三級(jí)醫(yī)師站在病人的右側(cè)，匯報(bào)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)站在病人的左側(cè)?！?準(zhǔn)備充分：住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、影像資料和查房必需用品等。,注意事項(xiàng),■參加者：主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)

9、（責(zé)任護(hù)士），事前關(guān)閉手機(jī)或設(shè)置靜音狀態(tài)。■間距不要太大、保持均勻、抬頭昂揚(yáng)、面帶微笑、嚴(yán)肅認(rèn)真，保持隊(duì)伍的連續(xù)性。注意相互之間的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。,站位 （床頭）,檢查者主任、(副)主任醫(yī)師 匯報(bào)住院醫(yī)師 主治醫(yī)師

10、 住院醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師

11、 護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士 考官 （床尾）,注意事項(xiàng),■ 事先與被查患者溝通好，醫(yī)師自帶聽(tīng)診器、筆記本并帶上病歷本，X線、CT或MRI等影像資料，護(hù)理推車(chē)（包含手消毒劑，熱水袋，手電筒、血壓

12、計(jì)、皮尺、檢查錘和其他必要的專(zhuān)科檢查工具），輕輕敲門(mén)而入。,住院醫(yī)師,1.詳盡匯報(bào)病史(診斷思路﹑治療方案﹑必要的輔助檢查)。注意：待所有人站好位后開(kāi)始介紹：首先由主治醫(yī)師對(duì)患者簡(jiǎn)單介紹一下本次三級(jí)查房的意義，先與病人寒暄或交流幾句后講：“XX你好，今日請(qǐng)××主任醫(yī)師給你查一下房”，然后講：“先由XX住院醫(yī)師匯報(bào)病史”，接著由住院醫(yī)師匯報(bào)病史，要求面朝主任（副主任）醫(yī)師、背出病史、使用普通話、聲音

13、響亮。,住院醫(yī)師,2.病史特點(diǎn)，治療情況分析﹑判斷，相關(guān)檢查結(jié)果分析﹑判斷。注意：層次清楚：病史、體檢、輔助檢查要點(diǎn)、病史特點(diǎn)、當(dāng)前治療（按照疾病的發(fā)展時(shí)間過(guò)程，要求順序明確）、治療分析判斷、檢查分析判斷等塊與塊之間，略有停頓，不要報(bào)流水帳（如：要點(diǎn)之間無(wú)停頓，使人聽(tīng)了之后還不清楚）。病史匯報(bào)結(jié)束后，說(shuō)一聲：“病史匯報(bào)完畢，下面我做一下體格檢查”。,住院醫(yī)師,3.基本技能考核（選擇體檢內(nèi)容﹑考核其步驟﹑手法是否規(guī)范﹑正確）。注意：住

14、院醫(yī)師請(qǐng)示主考官是全身體檢還是重點(diǎn)體檢或?qū)？企w檢，然后走到患者右側(cè)，先與患者打招呼，問(wèn)候一聲然后說(shuō)需要做什么檢查，請(qǐng)予配合，天冷時(shí)注意手消毒前先用熱水袋暖手，完成體檢。體檢前和后一定要記得用手消劑6步法手消毒（手消劑輕輕按一下，每一步驟可減少為3次，下同），體檢前由護(hù)士拉好兩側(cè)圍簾，體檢過(guò)程中及結(jié)束后注意幫助患者蓋好被子保暖等。重點(diǎn)體檢范圍一般涉及意識(shí)、鞏膜、面色、心肺腹的望觸叩聽(tīng)，四肢肌力和感覺(jué)，巴氏征等基本體檢和相關(guān)專(zhuān)科重點(diǎn)體檢。體

15、檢完畢后，住院醫(yī)師回到對(duì)面原來(lái)站的位置，先匯報(bào)體檢結(jié)果，有什么變化，重點(diǎn)是今日體檢結(jié)果與前一日的差異，要突出重點(diǎn)。,住院醫(yī)師,4.查房前準(zhǔn)備充分﹑正確。整個(gè)過(guò)程應(yīng)完整﹑流暢﹑具有較強(qiáng)的條理性和規(guī)范性。注意：住院醫(yī)師面略朝主治醫(yī)師，對(duì)主治醫(yī)師說(shuō)：“體檢結(jié)果匯報(bào)完畢，請(qǐng)XX主治醫(yī)師指導(dǎo)”；然后拿好筆記本全程記好主治醫(yī)師的分析，等查房結(jié)束回到辦公室，記錄在病歷上。在匯報(bào)病史期間，主任、（副）主任醫(yī)師邊聽(tīng)匯報(bào)，邊看病歷（包括：大病史、首程、病

16、程錄、化驗(yàn)單、醫(yī)囑、護(hù)理單等）。,主治醫(yī)師,1.對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的病史進(jìn)行補(bǔ)充完善并歸納總結(jié)。應(yīng)突出重點(diǎn)，條理清晰。注意：由主治醫(yī)師向主任或副主任醫(yī)師補(bǔ)充完善并歸納總結(jié)該患者的病史特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、診斷病名（注意有無(wú)合并癥）、鑒別診斷、治療方案等，應(yīng)突出重點(diǎn)，條理清晰。,主治醫(yī)師,2.對(duì)病歷的分析（診斷﹑鑒別診斷﹑治療﹑檢查及預(yù)后）及提出解決主要問(wèn)題的能力。 鑒別診斷方面要充分、層次清楚。如對(duì)高齡貧血高血壓并發(fā)心?；颊叩蔫b別

17、診斷，既要有心梗方面鑒別，也要有高血壓鑒別，也要有貧血原因鑒別，更要有心梗、高血壓、貧血三者間的發(fā)生發(fā)展關(guān)系。又如腦?；颊撸纫心X血管意外方面鑒別，也要有高血壓、高血脂和高齡等方面鑒別，血管性因素往往想到動(dòng)脈硬化方面、更要有血管內(nèi)感染（鉤端、梅毒、SBE等）、免疫性因素（血管炎等）、腫瘤（癌栓等）和脂肪栓等方面的鑒別，回顧前一階段的診治情況并提出當(dāng)前還需要解決的主要問(wèn)題，時(shí)間控制在10分鐘左右。,主治醫(yī)師,3.通過(guò)查房反映的承上啟下的

18、作用和能力。 注意：主治醫(yī)師要起到住院與主任、（副）主任醫(yī)師查房交流的橋梁作用，既要對(duì)住院醫(yī)師匯報(bào)進(jìn)行補(bǔ)充完善、分析、提出自己的思路，又要對(duì)主任、（副）主任醫(yī)師提出本次查房需要解決的問(wèn)題，請(qǐng)教主任、（副）主任醫(yī)師針對(duì)該患者當(dāng)前哪些方面的主要診治內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)。同樣要求使用普通話、聲音響亮、層次清楚，在主治醫(yī)師分析期間，主任、（副）主任醫(yī)師可邊聽(tīng)分析，邊看病歷。,主治醫(yī)師,4.基本技能考核（選擇相應(yīng)項(xiàng)目）注意：根據(jù)主考官要求進(jìn)行相應(yīng)

19、的基本技能考核，操作前和后一定要記得用手消劑6步法手消毒（手消劑輕輕按一下）。外科患者要接觸傷口時(shí)，更要強(qiáng)調(diào)手消劑6步法手消毒，并帶口罩和手套。操作完成后，按照要求處理好口罩、手套。主治醫(yī)師分析結(jié)束后，說(shuō)一聲：“分析病情完畢，下面請(qǐng)XX主任、（副）主任醫(yī)師指導(dǎo)”。,主任、（副）主任醫(yī)師,1.對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行歸納﹑評(píng)價(jià)。是否進(jìn)行，歸納﹑評(píng)價(jià)的水平和能力。注意：先問(wèn)候一下患者，稍補(bǔ)充問(wèn)一下病史，用手消劑6步法手消毒，由護(hù)士拉好兩側(cè)圍

20、簾，簡(jiǎn)單補(bǔ)充主要專(zhuān)科體檢，注意患者保暖，體檢后手消劑6步法手消毒，如有影像資料，分析一下。然后面朝大家，對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容適當(dāng)表?yè)P(yáng)，重點(diǎn)是進(jìn)行歸納和評(píng)價(jià)。,主任、（副）主任醫(yī)師,2.根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問(wèn)題提出或指導(dǎo)明確診斷的途徑﹑措施﹑治療和檢查的方法，預(yù)后判斷等能力和水平。注意：根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問(wèn)題提出或指導(dǎo)明確診斷的途徑﹑措施﹑治療和檢查的方法，預(yù)后判斷

21、等。要求條理清晰，措施得當(dāng)，辦法明確，要發(fā)揮各位主任、（副）主任醫(yī)師的聰明才智，把這部分分析和應(yīng)用做好。,主任、（副）主任醫(yī)師,3.結(jié)合病歷，提供和介紹相關(guān)的進(jìn)展情況。 注意：結(jié)合該患者病歷，提供和介紹相關(guān)的國(guó)內(nèi)外的一些診療方法的進(jìn)展的同時(shí)，針對(duì)該患者各種已知診療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，最后確定那些是該患者最適用診療方法，提出本院能開(kāi)展的切實(shí)可行的診療方法，請(qǐng)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑執(zhí)行，對(duì)下級(jí)醫(yī)師要有明確指令。,主任、（副）主任醫(yī)師,4.

22、對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行提問(wèn)或考核，及考核的能力和水平。注意：結(jié)合本病歷，對(duì)住院和主治醫(yī)師分別提1個(gè)小的臨床問(wèn)題，主治醫(yī)師的提問(wèn)應(yīng)比住院醫(yī)師更深一些，并簡(jiǎn)要講評(píng)和考核。,主任、（副）主任醫(yī)師,5.檢查護(hù)理質(zhì)量（病人的舒適度，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量）注意：對(duì)患者手指甲、壓瘡等基礎(chǔ)護(hù)理情況及專(zhuān)科護(hù)理檢查一下，并提出相應(yīng)要求。,主任、（副）主任醫(yī)師,6.檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量（各項(xiàng)簽字，檢查資料完整）注意：指出整份病歷（大病史、首程、病程錄、化

23、驗(yàn)單、醫(yī)囑、護(hù)理單等）內(nèi)1～2條有待提高之處，各項(xiàng)簽字，檢查資料完整，要肯定為主。最后，高級(jí)醫(yī)師要謝謝患者的查房配合，說(shuō)幾句使患者對(duì)病情寬慰和各級(jí)醫(yī)師將想方設(shè)法使患者早日康復(fù)的話。主治、住院醫(yī)師要點(diǎn)頭或用語(yǔ)言表示認(rèn)真執(zhí)行，離開(kāi)病房前主治醫(yī)師也要與患者交流鼓勵(lì)幾句。,主任、（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士魚(yú)貫而出，由最后一位輕輕關(guān)上病房的門(mén)。如有不便在病房分析討論的話，可回到醫(yī)師辦公室討論。另外，整個(gè)

24、三級(jí)查房過(guò)程中，病歷本，X線、CT或MRI等影像資料不能放在患者床上，由實(shí)習(xí)生或住院醫(yī)師手持。各位醫(yī)師站姿正，不靠任何桌椅或病床，身體不搖擺，雙手放置小腹前。住院醫(yī)師拿本筆記本全程記好上級(jí)醫(yī)師的分析，等查房結(jié)束回到辦公室，記錄在病歷上，并開(kāi)好醫(yī)囑，落實(shí)上級(jí)醫(yī)師的查房?jī)?nèi)容。,醫(yī)療措施落實(shí),1.醫(yī)囑開(kāi)具規(guī)范，內(nèi)容清楚、完整。 住院醫(yī)師回到醫(yī)師辦公室后，把剛才上級(jí)醫(yī)師的查房醫(yī)囑，在電腦里開(kāi)好，護(hù)士執(zhí)行。2.檢查申請(qǐng)單描述清楚，檢查目的

25、明確，有具體檢查時(shí)間（包括預(yù)約及病房安排），各種檢查申請(qǐng)單符合要求，目的明確，完成預(yù)約，收費(fèi)等工作。3.治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范。執(zhí)行醫(yī)囑及時(shí)，加強(qiáng)院感、患者隱私和人文關(guān)懷。,特別注意事項(xiàng),1.由考核組抽內(nèi)、外科系統(tǒng)各一例現(xiàn)診病人，內(nèi)科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查術(shù)后3天的病人。2.三級(jí)查房中要體現(xiàn)主任、（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師這三級(jí)之間的互動(dòng)，體現(xiàn)主治醫(yī)師在中間的橋梁作用。醫(yī)師組注意與護(hù)理組的互動(dòng)，以及與患者的交流

26、、配合。對(duì)本次三級(jí)查房要解決的問(wèn)題要主題突出，措施得當(dāng)。,特別注意事項(xiàng),3.查房中注意細(xì)節(jié)，特別是天冷要注意病人的保暖，體檢過(guò)程中注意手衛(wèi)生與保暖，注意病人衣被保暖，動(dòng)作輕柔。4.查房過(guò)程中要注意整體配合，包括走路協(xié)調(diào)、時(shí)間掌握好，過(guò)程要規(guī)范，包括六步手消毒法、體檢操作等。5..各級(jí)醫(yī)師要將細(xì)則中規(guī)定自己完成的考點(diǎn)全部講到，但不能喧賓奪主，把上級(jí)醫(yī)師的內(nèi)容提前講到。6.查房后立即將上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)囑開(kāi)出，并記好病程錄。,,謝 謝