病歷書寫基本規(guī)范與三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、病歷書寫基本規(guī)范三級(jí)醫(yī)師查房制度,南華大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)二科 何朝文,病歷的概念,病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字符號(hào)圖表影像切片等資料的總和，即記錄疾病的診療過程的文件，并客觀地、完整地、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過與結(jié)果。因此病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過程而形成的，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案。我國(guó)古代的醫(yī)案、脈案就是初始的病歷，是現(xiàn)代病

2、歷的雛形。,現(xiàn)代病歷分為二大類：,1. 紙病歷，即目前各家醫(yī)院采用的形式；2. 無(wú)紙病歷，即電子病歷 (computer patient record, CPR)，我國(guó)正在試點(diǎn)。該病歷是 未來(lái)病歷的發(fā)展趨勢(shì)和目標(biāo)，其法 律保護(hù)問題有待解決。,病歷書寫基本要求方面,1、原則： 客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整2、文字：文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。使用中文和醫(yī)學(xué)

3、術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字。血壓：mmHg。,病歷的功能,1. 診治疾病的原始記錄 2. 醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料3. 真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量5. 支付憑證 4. 法律的可靠證據(jù),病歷的功能擴(kuò)展,刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù),實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn),

4、（一）新規(guī)定、新要求：1.擴(kuò)大了病歷的內(nèi)涵病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄歸入病歷輔助檢查報(bào)告單患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn),2.住

5、院病歷－－可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫門診病歷（需復(fù)寫的資料）－－可用藍(lán)或黑色的圓珠筆 、藍(lán)黑墨水、碳素墨水、 書寫 過敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改及補(bǔ)充病歷、取消醫(yī)囑：紅筆。各級(jí)醫(yī)師簽字部位應(yīng)為病歷右下部分，并冠以職稱，簽全名，清晰可見。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn),時(shí)間：年、月、日、時(shí)分鐘：急診、搶救、手術(shù)、死亡、醫(yī)囑等。記錄方式有兩種：如 2002年8月1日下午2點(diǎn)2002－8－1，14: 00; 2002. 8. 1. 2

6、pm.,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn),頁(yè)碼：門（急）診病歷、住院病歷。每頁(yè)用紙標(biāo)注頁(yè)碼，填寫患者姓名、住院（門診）號(hào)， 不留空白。每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼，如入院記錄第1、2.......頁(yè)，病程記錄第1、2......頁(yè)等。紙張大小 26cm*18.4cm,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn),3.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 4.當(dāng)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)

7、務(wù)人員書寫的病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn),5.特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，可由患者

8、近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn),不具備完全民事行為能力人－不滿十八歲的未成年人－不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、關(guān)系密切的其它親屬、朋友。精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn),6.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后，6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 急診病歷記

9、錄、病?；颊叩牟〕逃涗浻涗洉r(shí)間，搶救記錄中的搶救時(shí)間，以及開具醫(yī)囑的時(shí)間，要求具體到分鐘，并記錄參加搶救的人員及其職稱。如搶救失敗患者死亡，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者近親屬提出尸檢要求，并記錄其對(duì)尸檢的態(tài)度和意見。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn),對(duì)死因不能確定或?qū)λ酪蛴袪?zhēng)議者，醫(yī)方必須向患方明確提出在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行尸檢的要求，簽署尸檢同意書或拒絕尸檢申請(qǐng)書。拒絕尸檢又不簽字者，由經(jīng)辦醫(yī)師將談話內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)及參加人員等情況在病歷中予以記錄（注

10、意記錄第三方證人）。7.醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士親筆簽名。8.入院記錄既往史中增加了輸血史。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn),9.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。10.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因

11、、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn),11.手術(shù)同意書 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。12.特殊檢查、特殊治療同意書 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn),（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項(xiàng)目1.明確規(guī)定患者每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷記錄。　初診病歷記錄書寫

12、內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。（急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘）　復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn),2.入院記錄：（病案首頁(yè)的入院記錄是指病人入院后主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷）一般情況由12項(xiàng)減少單位或住址、對(duì)供史者可靠程度

13、的判斷。既往史中增加了輸血史。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。初步診斷，應(yīng)主次分明再次或多次入院記錄：因同一種疾病再次或多次住同一醫(yī)院時(shí)。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn),3.規(guī)定各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人：入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成 ,應(yīng)書寫記錄者的職稱。首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（具

14、有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成；,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn),再入院記錄 凡曾經(jīng)住過本院，不論何科，而再次住院者，均為再入院，其記錄為再入院記錄，或第×次入院記錄。再入院記錄中，應(yīng)準(zhǔn)確記錄歷次住院經(jīng)過。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn),如此次住院為舊

15、病復(fù)發(fā)，則現(xiàn)病史應(yīng)將過去住院經(jīng)過摘要，及上（末）次出院后到本次入院前的情況作詳細(xì)記錄；簡(jiǎn)要記錄既往史、個(gè)人史，診斷依據(jù)可從略。如果此次住院與以前疾病不同，則現(xiàn)病史按入院記錄的要求書寫，而過去不同疾病的住院經(jīng)過列入既往史中。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn),入院記錄的要求,主訴,患者就診的主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時(shí)間。簡(jiǎn)明扼要，具有高度概括性，一般不超過20個(gè)字 。一般用癥狀學(xué)名詞。無(wú)臨床癥狀健康檢查中，也可將異常檢查、檢驗(yàn)

16、結(jié)果作為主訴。如“ 查體發(fā)現(xiàn)肝大 x天”。時(shí)間盡量準(zhǔn)確。,現(xiàn)病史,病史中主體部分，它記述疾病的全過程，從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化經(jīng)過和診治情況。其主要內(nèi)容如下。,,,現(xiàn)病史,起病情況：包括起病日期，起病緩急，可能的原因及誘因；主要癥狀的特點(diǎn)：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素，對(duì)于慢性病患者及舊病復(fù)發(fā)患者應(yīng)詳細(xì)記錄第一次發(fā)作情況和本次發(fā)作情況；,現(xiàn)病史,伴隨癥狀：伴隨主要癥狀而出現(xiàn)的相關(guān)癥狀；病

17、情的發(fā)展及演變：起病后，病情呈持續(xù)性或間歇性發(fā)作，進(jìn)行性加劇或逐漸好轉(zhuǎn)；診療經(jīng)過：發(fā)病后接受檢查與治療的經(jīng)過，包括檢查方法、時(shí)間、結(jié)果、診斷名稱治療方法、效果，特殊藥物應(yīng)記錄藥名、劑量、用法、療程、效果及不良反應(yīng)，記錄時(shí)診斷及藥名需加以引號(hào)；若不清楚時(shí)，應(yīng)注明不祥。,現(xiàn)病史,與現(xiàn)病史有關(guān)的病史及有鑒別意義的陰性病史：與現(xiàn)病史有關(guān)的病史雖年代已久仍屬現(xiàn)病史，如風(fēng)濕性心瓣膜病患者的現(xiàn)病史，應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)開始；一般情況：簡(jiǎn)要記述患者的

18、食欲、大小便、睡眠、體重、及勞動(dòng)力情況。,現(xiàn)病史,以上內(nèi)容，按上述順序書寫，可寫為一個(gè)自然段，或把一般情況另寫一個(gè)自然段。現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，也是錯(cuò)誤最常發(fā)生的部分。 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,既往史,指患者過去的健康和疾病情況 。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（食物）過敏史（應(yīng)用紅筆標(biāo)記）。 5→7項(xiàng)。,其他要求,系統(tǒng)

19、回顧： 呼吸、 循環(huán)、消化、泌尿生殖、 血液、 內(nèi)分泌及代謝、運(yùn)動(dòng)骨骼、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)。 10→9個(gè)個(gè)人史,月經(jīng)史,婚育史,體格檢查,按系統(tǒng)順序、查體順序書寫T、 P、R、 BP（根據(jù)?？菩枰们橛涗浬砀呒绑w重等情況），一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部(胸廓、肺臟、心臟、血管)、腹部（肝、脾等）、肛門直腸、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。記錄陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征,體格檢查,表述要具體、準(zhǔn)確

20、：不能寫為“淋巴結(jié)無(wú)腫大”，“生理反射存在、病理反射未引出 ”， “肛門直腸、外生殖器未查”，“心濁音界擴(kuò)大不明顯”等。 ?？茩z查：除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他專科均應(yīng)書寫?？茩z查。,輔助檢查,輔助檢查是病人入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫明檢查日期。如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱 。,初步診斷,經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)入院時(shí)診斷

21、不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫病案首頁(yè)上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等。,初步診斷,診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。 醫(yī)師簽名： （病史陳述者簽名）,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄,患者入院不足24小時(shí)出院的。在病人出院后24

22、小時(shí)內(nèi)完成。由住院醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審閱修改簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成　特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，但應(yīng)有手術(shù)者簽名；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻書寫完成

23、；,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,入院記錄、首次病程首記、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄·、死亡記錄、出院(死亡)小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,4.病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄間隔時(shí)間　病程記錄：對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定

24、的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等)，必須有查房醫(yī)師審閱簽字。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有選擇的審查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”并簽名。若查房醫(yī)師不審閱簽名，則視為對(duì)下級(jí)醫(yī)師記錄的查房?jī)?nèi)容認(rèn)可。每

25、頁(yè)修改5處以上或字跡潦草不可辨認(rèn)的應(yīng)令其重抄后才簽名。 1,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師主持下，對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容：包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。記錄每個(gè)人的具體發(fā)言內(nèi)容。（綜合意見 “一言堂”）各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言由專人詳細(xì)記錄在病歷附頁(yè)紙上，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人審閱簽名。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,（三）其他需

26、注意的內(nèi)容：1.病程記錄內(nèi)容包括：患者病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果（理由、不良反應(yīng)、操作者）、醫(yī)囑更改的理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,2.階段小結(jié)：患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，所作病情及診療情況的總結(jié)。由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，每月1次。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目

27、前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等 。重點(diǎn)記錄本階段小結(jié)前患者的演變、診療過程，目前治療措施及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,3.交（接）班記錄患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，由交班和接班的住院醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接

28、班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交班記錄由交班醫(yī)師在交班前完成，一般患者，經(jīng)管一周以內(nèi)而交班者，可不另寫記錄，有關(guān)事宜在病程記錄中寫明。接班記錄由接班醫(yī)師在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。危重病人任何時(shí)候交班，均應(yīng)有交班記錄。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,4.會(huì)診記錄包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫。患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。申請(qǐng)科室醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄，會(huì)診醫(yī)師

29、書寫會(huì)診意見記錄，應(yīng)由主治以上的醫(yī)師負(fù)責(zé)簽名，晚夜班急會(huì)診可由值班醫(yī)師簽名。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,申請(qǐng)會(huì)診記錄：簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。 會(huì)診意見記錄：包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。急會(huì)診注明急癥，時(shí)間記錄到分鐘。會(huì)診當(dāng)天要有病程記錄，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，記錄所采納的會(huì)診意見。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,5.術(shù)前小結(jié)：指在患者

30、手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)（術(shù)前、中、后）等。 擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)。一般應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；如屬急癥手術(shù)，應(yīng)于術(shù)前及時(shí)完成；因病情危急確實(shí)急于手術(shù)者可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來(lái)。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,6.術(shù)前討論記錄患者病情較重或手術(shù)難度較大（中等以上）的手術(shù)都要有術(shù)前討論記錄。由科主任

31、或(副)主任醫(yī)師主持，手術(shù)前完成。討論主要內(nèi)容：擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施。重點(diǎn)討論目前醫(yī)療水平的限制，以及各種治療方案(或手術(shù)方法)的優(yōu)缺點(diǎn)及難點(diǎn)，最終選擇一種較為適宜的手術(shù)方法的理由。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,記錄內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者簽名等。重大、疑難及新開展的手術(shù)要有審批報(bào)告單。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,

32、7.麻醉記錄主要記錄麻醉經(jīng)過及處理措施。麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫，完成時(shí)間同患者離開手術(shù)室時(shí)間。麻醉助手書寫的記錄應(yīng)有主要麻醉醫(yī)師檢查并簽字。內(nèi)容：包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。麻醉記錄單:單獨(dú)一頁(yè)。除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡實(shí)行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,8.手術(shù)記錄：指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)

33、過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，另頁(yè)書寫。手術(shù)者書寫。特殊情況下第一助手書寫時(shí)，必須有手術(shù)者簽名。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 如術(shù)中改變?cè)中g(shù)方式，需闡明理由，并征求近親屬的意見簽字后執(zhí)行。術(shù)中使用特殊物品說明書。,實(shí)施

34、《病歷書寫基本規(guī)范》要求,9.術(shù)后首次病程記錄參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等 。術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄若不是同一人書寫時(shí)，要注意所寫內(nèi)容應(yīng)一致 ，意見不一時(shí)及時(shí)溝通。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn),10.死亡記錄內(nèi)容包括入院時(shí)間、出院時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因

35、、死亡診斷等。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：患者入院不足24小時(shí)死亡的, 在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。由住院醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審閱簽名。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn),11.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，時(shí)間具體到分鐘。12.病危通知單應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,13.知情同意書

36、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中明確規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢” 。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,因此，在具體的醫(yī)療活動(dòng)中，認(rèn)真落實(shí)患者的知情同意權(quán)，已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的法定責(zé)任和義務(wù) 。知情：是指患者對(duì)病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用開支等真實(shí)情況的了解、被告知的 權(quán)利。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,同意：指患者在知情的情

37、況下有選擇、接受或拒絕的權(quán)利（自主醫(yī)療權(quán)）。知情并不等于同意，同意必須以知情為前提。知情同意貫穿于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中。知情同意的方式： 口頭告之，病歷記錄 簽述書面知情同意書：手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,14.特殊檢查（治療）范圍《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條 ：1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后　果和危險(xiǎn)的檢

38、查和治療。 3、臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療。 4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,15.書面知情同意書：個(gè)體化 各類手術(shù)、有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療 輸血及血液制品：輸血前化驗(yàn)項(xiàng) 實(shí)施麻醉： 開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)：準(zhǔn)入。 開展臨床實(shí)驗(yàn)性治療 術(shù)中冰凍切片快速病理檢查 對(duì)患者實(shí)施化療、放療、抗癆治療等,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,醫(yī)?；颊呤褂米再M(fèi)藥

39、品及材料 使用貴重藥品及用品等。 急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)情況下，患方或親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院的。尸檢：同意、拒絕特殊患者(如精神異?；颊?特別告知........ 拒絕特殊檢查、治療等,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,16.手術(shù)同意書指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名

40、、醫(yī)師簽名等 。,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,個(gè)體化 形式 病種 格式化 手術(shù)方式 （固定條款） 手術(shù)大小 手術(shù)急緩,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,17.特殊檢查、特殊治療同意書指在實(shí)施特殊檢查、

41、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書 。內(nèi)容：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出 現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 檢查、治療的種類：胃鏡、纖支鏡 病種：急淋、肺結(jié)核,實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,18.檢查報(bào)告分常規(guī)、生化(包括免疫、細(xì)菌學(xué)等化驗(yàn)檢查)、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊（應(yīng)露出**醫(yī)院檢驗(yàn)單上標(biāo)，應(yīng)于左上角標(biāo)記日期及項(xiàng)

42、目，正常用藍(lán)筆，異常用紅筆）。19.各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)、頁(yè)碼。,住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中單項(xiàng)否決的問題,對(duì)病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級(jí)病歷：1.出院診斷填寫錯(cuò)誤2.血型填寫錯(cuò)誤3.傳染病漏報(bào)4.入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成5.由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄6.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷

43、及診療計(jì)劃；,住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中單項(xiàng)否決的問題,7.病危、病重、疑難病人無(wú)主（副）主任醫(yī)師查房記錄8. 缺手術(shù)記錄；9.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字；10.缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單；11.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；12.缺出院記錄或死亡記錄；,住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中單項(xiàng)否決的問題,13.缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；14.有明顯涂改；15.在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。1

44、6.無(wú)按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄 17.病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論,住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中單項(xiàng)否決的問題,對(duì)病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病歷：1.無(wú)入院記錄（入院24小時(shí)以上）2.搶救病人無(wú)搶救記錄3.無(wú)麻醉記錄單4.無(wú)手術(shù)記錄5.無(wú)出院記錄6.無(wú)死亡記錄7.篡改、偽造病歷,病歷書寫中存在的問題,（一）影響病歷記錄真實(shí)性的問題　捏造病史 涂改（二）病歷資料不完整的問題　缺某項(xiàng)病歷記

45、錄內(nèi)容　完成各項(xiàng)病歷記錄不及時(shí)　輔助檢查報(bào)告單未歸入病歷里,病歷書寫中存在的問題,（三）病歷記錄不規(guī)范的問題格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：　　　　文字描述不準(zhǔn)確不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護(hù)士間填寫內(nèi)容不一致缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象在請(qǐng)假的病歷里多項(xiàng)記錄自相矛盾,病歷書寫中存在的問題,醫(yī)生不認(rèn)真書寫病程記錄內(nèi)容不負(fù)責(zé)任不重視知情談話，法律依據(jù)不足醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。操作無(wú)相應(yīng)記錄,病歷書寫中存在的問題,存在問題的病歷在

46、法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題。,三級(jí)醫(yī)師查房制度,病程記錄需及時(shí)準(zhǔn)確地反應(yīng)三級(jí)醫(yī)師查房的情況，詳盡記錄各級(jí)醫(yī)師的查房意見及對(duì)病情的分析，重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及換藥的根據(jù)。,對(duì)住院醫(yī)師查房的要求,每天至少完成早晚各查房一次，重點(diǎn)查危重及新入院病人，晚查房需巡視全病房的病人，在病程記錄中提出進(jìn)一步

47、的診斷意見及修改醫(yī)囑的建議。要及時(shí)檢查診療計(jì)劃的落實(shí)，檢查各種化驗(yàn)和檢查報(bào)告的回歸及其結(jié)果，指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生粘貼報(bào)告單并按規(guī)定加以標(biāo)記，根據(jù)報(bào)告結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的處理。檢查、修改、補(bǔ)充實(shí)習(xí)醫(yī)生所寫的病歷。取血作各種化驗(yàn)檢查，各種穿刺操作要開臨時(shí)醫(yī)囑。,對(duì)總住院醫(yī)師查房的要求,負(fù)責(zé)全院各科會(huì)診，參加搶救危重病人，指導(dǎo)住院醫(yī)師處理新病人。夜間及節(jié)假日負(fù)責(zé)本科室危重、新病人的查房。指導(dǎo)值班住院醫(yī)師處理病人的診療事宜，代理主治醫(yī)師的一切職務(wù)。,

48、對(duì)主治醫(yī)師查房的要求,首次查房：1）病危者入院后當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師（包括主治醫(yī)師）查房記錄（節(jié)假日、雙休日、夜班可由總住院醫(yī)師、二線值班醫(yī)生代替執(zhí)行）。2）病重者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。3）一般病人入院后，主治醫(yī)師首次查房不得超過48小時(shí)（節(jié)假日、雙休日不例外，可由總住院醫(yī)師代替）。4）首次查房?jī)?nèi)容：核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書寫之病史有無(wú)補(bǔ)充，體征有無(wú)新發(fā)現(xiàn)。陳述診斷根據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。,對(duì)主治醫(yī)師查房的要

49、求,常規(guī)查房：1）對(duì)病危者：要求有上級(jí)醫(yī)師（包括主治醫(yī)師），至少每天一次，脫離危險(xiǎn)期可改為隔日查房。2）對(duì)醫(yī)囑上病重者：每天一次或隔日查房，最長(zhǎng)間隔不超過2天。3）對(duì)一般病人：查房一周二次。查房要有教學(xué)意識(shí)，結(jié)合病人討論及示教及展示新進(jìn)展。對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病案書寫進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)予以具體指導(dǎo)。,對(duì)主治醫(yī)師查房的要求,對(duì)診斷不清或治療困難的病人要提請(qǐng)主任查房及專業(yè)組查房協(xié)助解決。對(duì)疑難病例及有教學(xué)價(jià)值的病例，提請(qǐng)主任組織定期的

50、全科查房。主治醫(yī)師與病房護(hù)士長(zhǎng)共同主持早晨交班會(huì)，聽取夜班護(hù)士及醫(yī)師的交班，了解夜間危重病人的情況等內(nèi)容。對(duì)主治醫(yī)師日常查房，在病程記錄中應(yīng)詳細(xì)記錄。,對(duì)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師查房的要求,主要解決危重疑難病例的診斷、治療問題，決定重大手術(shù)的各項(xiàng)原則的術(shù)前討論內(nèi)容，同時(shí)進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)和對(duì)科研工作的指導(dǎo)。內(nèi)容要求能體現(xiàn)該學(xué)科的醫(yī)教研水平，能反映國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的新進(jìn)展。,對(duì)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師查房的要求,主任查房：每周全科查房一次，要求下級(jí)醫(yī)

51、師及護(hù)士長(zhǎng)參加。認(rèn)真記錄主任查房的分析及指示，詳細(xì)記錄主任指導(dǎo)主治醫(yī)師對(duì)危重及疑難病人解決診斷及治療問題的具體意見。全科查房：對(duì)診斷不清、治療不夠滿意、有教學(xué)意義或有關(guān)鑒定問題的病例，應(yīng)提交全科查房討論，全科查房應(yīng)有準(zhǔn)備地進(jìn)行。對(duì)三級(jí)醫(yī)院要求討論的內(nèi)容能體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)診療最新的水平，二級(jí)醫(yī)院要求討論的內(nèi)容能體現(xiàn)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)診療最新的水平，每周至少一次。,對(duì)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師查房的要求,必要是可申請(qǐng)進(jìn)行全市的專家會(huì)診。對(duì)出院仍不能確診的病

52、例，至少有主任醫(yī)師的查房。,對(duì)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師查房的要求,對(duì)三級(jí)醫(yī)院要求能做到：1）查房與專題講座、教學(xué)相結(jié)合：針對(duì)疾病的流行病學(xué)、病理機(jī)制、藥理的新進(jìn)展，新產(chǎn)品的介紹，以及新的診斷手段、治療方法、預(yù)后、預(yù)防等進(jìn)行系統(tǒng)的介紹。2)查房與學(xué)術(shù)報(bào)告相結(jié)合：結(jié)合國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)報(bào)告、醫(yī)療刊物，將先進(jìn)的醫(yī)療、科研信息傳達(dá)給各級(jí)醫(yī)師。3)查房與病例討論相結(jié)合：結(jié)合危重、疑難病例就疾病診斷的思維方法，邏輯推論檢查方法的印證，治療措施的選擇，可各抒

53、己見，進(jìn)行討論，提高各級(jí)醫(yī)師的專業(yè)水平。4）查房與檢查病歷質(zhì)量相結(jié)合：針對(duì)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行檢查，不斷提高各級(jí)醫(yī)師的病歷書寫能力，使病歷達(dá)到真實(shí)、可靠、科學(xué)、規(guī)范的要求。,對(duì)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師查房的要求,5）查房與提高專業(yè)外語(yǔ)水平相結(jié)合：利用多種形式使其滲透到查房工作中，提高各級(jí)醫(yī)師專業(yè)外語(yǔ)水平。6）查房與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)相結(jié)合：結(jié)合病例的問診、查體等示范，言傳身教，表?yè)P(yáng)與批評(píng)，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，維護(hù)發(fā)揚(yáng)優(yōu)良的傳統(tǒng)和形象。,,認(rèn)清新形