外科基本問題之手術(shù)切口和引流管理

1、手術(shù)切口與換藥,一、手術(shù)切口分類及愈合分級,根據(jù)創(chuàng)傷和外科手術(shù)中污染的可能性將切口分三類Ⅰ類為無菌切口：非外傷性的、未感染的傷口；手術(shù)未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。Ⅱ類為可能污染切口：手術(shù)時可能有污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)等。皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時內(nèi)傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口又再度切開者，都屬此類Ⅲ類為污染切口：臨近感染區(qū)或組織直接暴露與感染物的切口，如化膿性闌尾炎手術(shù)、腸道壞死、局部有壞死組織的

2、陳舊性傷口,,愈合等級分為三級：甲級為愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合 乙級為愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿 丙級為切口化膿，是指切口化膿，需切開引流 對于個別分類確有困難的切口一般定為下一類：即不能確定為“Ⅰ”者以“Ⅱ”計，不能確定為“Ⅱ”者以“Ⅲ”計。,,,,,,,,,,,二、切口選擇和處理,三、手術(shù)切開,切口選擇原則：病變部位、血管神經(jīng)走行、皮紋、關(guān)節(jié)功能、方便、視野暴露切開技術(shù)： 一次

3、完成切口保護(hù)：大紗墊、治療巾、貼膜，防止細(xì)菌、腫瘤污染，減少挫傷切開器械：普通刀片、高頻電刀高頻電刀操作簡單和止血效果好，無限制地和不正確的使用電刀，加重組織的損傷，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的增加。如：切口愈合延遲、切口感染、脂肪液化和切口裂開、皮瓣壞死等,高頻電刀致切口愈合不良的機(jī)制,局部高溫作用:可達(dá) 200℃~1000℃，造成大量組織細(xì)胞的破壞，切口積液和愈合不良。局部組織缺血:電流和熱能會導(dǎo)致切緣組織的壞死、變性和血管閉塞，造成

4、血液供應(yīng)障礙，易發(fā)生感染。有利于細(xì)菌的生長：高溫造成大量的脂肪細(xì)胞破壞，使脂肪外溢，加上出現(xiàn)凝固性壞死組織，是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基。局部形成高滲狀態(tài): 脂肪細(xì)胞破壞后形成小分子物質(zhì)，使切口處于高滲狀態(tài)，促進(jìn)皮下積液的形成，導(dǎo)致切口愈合不良。,正確使用電刀,使用普通刀片和電刀切口并發(fā)癥無明顯差別控制性使用電刀，少用，電凝，控制電流量但是，高電流量與低電流量的電凝相比 ,其切口并發(fā)癥的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)的意義。手術(shù)結(jié)束前認(rèn)真清除切口游

5、離脂肪組織，對于預(yù)防切口液化是有積極作用。,止血,完善的傷口止血，避免形成血清腫，減少傷口感染和切口裂開止血方法：壓迫止血、結(jié)扎、縫扎止血、電凝止血、藥物止血（ 凝膠海綿、速避紗、纖維蛋白膠）,四、切口縫合,筋膜分層縫合和單層縫合 分層縫合：腹膜和白線、腹膜和后前鞘分層縫合 單層縫合：腹膜和白線、腹膜和腹直肌后前鞘單層連續(xù)縫合,分層縫合與不分層縫合其組織的愈合轉(zhuǎn)歸結(jié)果相同單層縫合簡便易行，不增加并發(fā)癥,,

6、單層縫合優(yōu)點(diǎn)手術(shù)時間縮短抗張力增強(qiáng)，減少關(guān)腹時的腹膜撕裂，尤其對麻醉效果不好、老年人、極度肥胖病人腹膜內(nèi)側(cè)面光滑，減少腸粘連消除因分層縫合形成的殘腔，減少局部液化、積液甚至感染的機(jī)會,,皮下脂肪層縫合傳統(tǒng)觀點(diǎn)：徹底止血，嚴(yán)密縫合，不留死腔缺點(diǎn)：脂肪壞死，縫線異物，脂肪出血 脂肪層經(jīng)受操作及縫線異物刺激容易液化,脂肪不縫合是切實(shí)可行的。理論基礎(chǔ)：①按照原解剖

7、層次愈合; ②消除縫線異物，防止縫線感染； ③沒有絲線牽拉刺激，自覺癥狀減輕。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時間短，脂肪液化少，切口愈合后皮膚美觀更應(yīng)徹底止血，保持傷口干燥腹帶加壓包扎下腹部，邊包扎邊將下腹兩側(cè)脂肪向正中傷口方向推送，盡量使傷口兩側(cè)脂肪對合,,皮膚縫合傳統(tǒng)方法：單純間斷縫合優(yōu)點(diǎn)：皮膚對合良好，經(jīng)濟(jì)缺點(diǎn)：縫線反應(yīng)，硬結(jié)、斑痕，“蜈蚣腿”樣瘢痕皮膚縫合方法改

8、進(jìn)纖維蛋白粘合劑，生物粘合劑皮內(nèi)縫合皮膚縫合器創(chuàng)口貼拉合傷口,縫皮注意事項(xiàng)應(yīng)用時對合整齊嚴(yán)緊，止血徹底，涂膠均勻。不適于皮內(nèi)縫合和生物膠粘合者： 切口張力大或關(guān)節(jié)活動部位； 感染傷口或污染嚴(yán)重的切口； 疤痕部位的傷口；

9、 過度肥胖者； 切口不規(guī)整者。,五、切口包扎和敷料,敷料包扎主要作用：隔絕創(chuàng)面、防止污染、止血、止痛、避免機(jī)械性損傷和安撫等 創(chuàng)面敷料：包括傳統(tǒng)敷料和新型敷料,傳統(tǒng)方法：術(shù)后切口覆蓋敷料直至拆線 但是：經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后暴露切口甲級愈合率明顯高于傳統(tǒng)的換藥療法,手術(shù)傷口暴露的可行性無菌觀念和操作技術(shù)造成的內(nèi)源性污染是術(shù)后傷口感染的主要因素已經(jīng)閉合的傷口則細(xì)菌入侵的侵襲力大為下

10、降術(shù)后24~48小時切口處血漿纖維蛋白凝固填充創(chuàng)腔 ，傷口表面完全上皮化,有一定的抗張強(qiáng)度，細(xì)菌不能入侵臨床觀察發(fā)現(xiàn)傷口感染都是在皮下組織最先出現(xiàn),,傷口暴露優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)面干燥，減少細(xì)菌繁殖，尤其是在炎熱的夏季，揭去敷料，避免了大量汗液對切口的浸蝕利于切口愈合，減輕組織水腫，改善局部血液循環(huán)，基本避免傷口“偽足征”便于觀察和護(hù)理 ,節(jié)約敷料, 減少膠布過敏反應(yīng),,一、傳統(tǒng)敷料——紗布 一般由棉花、軟麻布和亞麻布加工而成 。

11、 此類敷料對創(chuàng)面的愈合無明顯作用 。 目前我國主要的使用敷料，占市場份額約70~80%。,,優(yōu)點(diǎn)： ①保護(hù)創(chuàng)面；②有吸收性；③制作簡單；④價格便宜；⑤可重復(fù)使用。,,缺點(diǎn)： ①無法保持創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)面愈合延遲；②敷料纖維易脫落，造成異物反應(yīng)，影響愈合；③創(chuàng)面肉芽組織易長入敷料的網(wǎng)眼中，換藥時可引起疼痛；④敷料被浸透時，病原體易通過；⑤換藥時，易損傷新生的組織；⑥換藥工作量大。,,新型敷料生物活性敷料也

12、稱密閉性敷料,它能與創(chuàng)面周圍緊密連接,防止干燥,為創(chuàng)面提供一個低氧、微酸的濕潤環(huán)境?？赏ㄟ^直接與間接作用進(jìn)而加速創(chuàng)傷修復(fù)進(jìn)程。 特點(diǎn)：1. 有利于壞死組織和纖維蛋白溶解； 2. 創(chuàng)造低氧環(huán)境，促進(jìn)毛細(xì)血管生成。 3. 促進(jìn)多種生長因子釋放并上調(diào)其活性。 4. 減輕疼痛與創(chuàng)面換藥時的再損傷。 5. 不增加感染率。,藻酸鹽類敷料 水膠體敷料,,二、合成纖維紗布（無紡布） 敷料的材料為合成纖維， 吸收性能

13、有了提高， 敷料纖維絲也不易脫落。 其優(yōu)缺點(diǎn)與紗布相同。,三、塑料膜性不粘紗布 在傳統(tǒng)敷料的外周再包一層帶孔的塑料薄膜。 除了具有紗布的特點(diǎn)外；還有以下優(yōu)點(diǎn)： ①防止敷料纖維脫落； ②不粘連傷口，減輕換藥時的疼痛和組織損傷。,,四、濕潤性不粘紗布（凡士林油紗布）由傳統(tǒng)敷料經(jīng)凡士林浸潤而成。優(yōu)點(diǎn)：①減少粘連；②濕潤環(huán)境，利于表皮生長。缺點(diǎn)： ①無

14、吸收性。 ②該敷料有時難以固定,特別是在術(shù)后早期運(yùn)動時。,,五、半通透性膜(薄膜類敷料) 由以聚氨基甲酸乙酯或聚乙烯材料制成的吸收膜，其中敷料的一側(cè)加有粘性材料。 應(yīng)用范圍：相對清潔的創(chuàng)面，不宜用于感染性傷口，如：靜脈注射和導(dǎo)管置入部位,急性皮膚燒傷、褥瘡早期、激光等淺層傷口及損傷或皮膚缺損縫合創(chuàng)面。,,優(yōu)點(diǎn) ①對氣體和水蒸氣有較大的通透性； ②對病原體有隔離作用； ③透明，便于觀察； ④

15、順應(yīng)性好； ⑤維持濕潤的傷口環(huán)境； ⑥促使壞死組織脫落。,,缺點(diǎn) ①無吸收性。 ②粘性強(qiáng)在敷料更換時可能導(dǎo)致傷口周圍皮膚撕傷及新生上皮組織損傷和疼痛感。,,六、泡沫類敷料 此類敷料由聚氨基甲酸乙酯和聚氧乙烯乙二醇多孔泡沫組成,內(nèi)層為親水性材料和外層為疏水性材料,專為吸收滲液設(shè)計,故有較強(qiáng)的吸收功能。應(yīng)用范圍： 用于削皮術(shù)后的傷口和Mohs手術(shù)傷口、慢性傷口(如靜脈潰瘍)。對于有較深腔

16、隙的傷口、滲液較多的傷口是最佳選擇。,,優(yōu)點(diǎn)：①吸水性強(qiáng)。②保持濕潤環(huán)境，加速愈合。③透氣性好。缺點(diǎn)：①無粘性,需要外層敷料來固定。②不透明,不利于觀察傷口情況,,七、水凝膠敷料 是由明膠、多糖、多電介質(zhì)復(fù)合物和甲基丙烯酸樹脂組成的三維立體網(wǎng)狀吸水性多聚體。該敷料與組織接觸時可發(fā)生反復(fù)水合作用，把組織中的水份吸收到敷料中，隨著吸水量的增加，敷料逐漸腫脹直至達(dá)到平衡。該敷料適用于各種類型的燒傷創(chuàng)面。,應(yīng)用范圍：

17、適用于皮膚擦傷、化學(xué)損傷、淺層灼傷、激光治療等表層傷口,,優(yōu)點(diǎn)：①吸水性強(qiáng)。②保持濕潤環(huán)境，加速愈合。③降溫和減輕炎癥和疼痛。④半透明利于傷口的觀察缺點(diǎn)：①無粘性,需要外層敷料固定。②對于細(xì)菌的隔離作用不強(qiáng),可選擇性允許G-菌生長,,八、藻酸鹽類敷料 該產(chǎn)品原材料是從棕藻中提煉出的藻酸，然后加工成為藻酸鈣，在與創(chuàng)面滲液接觸時，通過離子間交換，使不溶性藻酸鈣變?yōu)榭扇苄栽逅徕c。,應(yīng)用范圍： ①適用于術(shù)后創(chuàng)口特

18、別是需促進(jìn)止血的傷口。 ②適用于高滲出的慢性創(chuàng)面如褥瘡、潰瘍,,優(yōu)點(diǎn)： ①創(chuàng)面形成藻酸鈉凝膠，提供濕潤 環(huán)境； ②有止血功能； ③吸收性好； ④緩解疼痛； ⑤可用于洞穿(腔)性創(chuàng)面，減少死腔； ⑥防水。 缺點(diǎn)： ①凝膠易被誤認(rèn)為膿液或創(chuàng)面腐肉； ②干燥或有硬痂的創(chuàng)面不宜應(yīng)用。,,其他輔料如：甲殼素及衍生物敷料、活性炭纖維類敷料、膠原蛋白海綿、纖維蛋白膠、透明質(zhì)酸敷料、

19、 無機(jī)礦物類敷料,換藥目的1.觀察傷口；2.去除壞死組織；3.清潔創(chuàng)面；4.引流通暢；5.促進(jìn)組織生長,六、傷口換藥,,換藥原則1.無菌原則；2.清除失活壞死組織；3.保持、促進(jìn)肉芽生長；4.促進(jìn)傷口愈合；,,換藥基本技術(shù)要求1.樹立無菌觀念；2.解除敷料的方法；3.換藥物品的傳遞方法；4.創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒方法；5.包扎固定方法；6.污物敷料的處理；,,換藥頻率原則上輔料濕透即應(yīng)換藥 1.一般傷口

20、：首次24h內(nèi)，以后每2-3天/次； 2.特殊傷口：乳房術(shù)后，3-5天/次； 3.植皮術(shù)后：7-9天/次； 4.消化道瘺：2-3天/次； 5.夏天，每天換，敷酒精紗；,換藥前準(zhǔn)備,1.充分了解傷口部位、大小、深淺，傷腔內(nèi)填塞紗布的數(shù)量，引流物有無及是否拔除或更換，是否需要擴(kuò)創(chuàng)或沖洗，是否需要拆線或縫合等，以及病人精神狀態(tài)。2. 無菌準(zhǔn)備：一般換藥要求在晨間護(hù)理或換

21、藥室清潔工作后半小時進(jìn)行，最好能在換藥室換藥。戴好口罩帽子，把患者請到換藥室，準(zhǔn)備換藥的物品，順著傷口方向揭開并觀察傷口。3. 操作：略4. 順序：先干凈后污染，先簡單后復(fù)雜。一個病人多個傷口也是如此。,常用消毒液,1.酒精：褥瘡防護(hù)（50％的）、皮膚及器械消毒（70％的）。表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損選用碘伏。經(jīng)典的消毒方法是2%碘酒二遍、酒精三遍脫碘消毒。 2、碘伏：對粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且

22、毒性低。碘伏應(yīng)用范圍、消毒效果均優(yōu)于碘酒。出血多、創(chuàng)面過大不宜應(yīng)用。油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能夠脫脂，能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力，所以會應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍。,,3. 生理鹽水（0.9％）：創(chuàng)口的洗滌濕敷。一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機(jī)會小，且感覺敏銳的粘膜。生理鹽水的應(yīng)用主要是為了沖注和濕化。 4. 高滲鹽水：用在創(chuàng)面水腫較重時。高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫

23、脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。,,5. 高滲葡萄糖：為一種脫水藥,能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用,對于感染性創(chuàng)口局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者,下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者,淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌細(xì)胞脫水

24、,細(xì)菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時能形成保護(hù)膜,防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營養(yǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合。,,6. 雙氧水（3％）：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。 7. 慶大霉素溶液（0.2-0.5％）：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。 8. 呋喃西林（0.02％）溶液：潰瘍、膿性

25、傷口等表面消毒。 9. 氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。 10. 胰島素主要應(yīng)用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。,,11. 紅汞（2％）：皮膚黏膜的消毒、皮膚檫傷紅汞，不用包扎 。12. 魚肝油：局部涂敷，用于促進(jìn)創(chuàng)面的上皮形成。 13. 醋酸（0.5-2％）：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。 14. 洗必泰（0.05％）：創(chuàng)面、傷口沖洗。 15. 利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好(直接濕覆)。 16. 硫酸鎂（50％）溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、

26、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。 17. 硼酸軟膏（5％）：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮. 使用生肌散粉末可以促進(jìn)肉芽生長。 19. 凡士林紗布：提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，減少組織液的滲出，早期填壓可以止血，感染嚴(yán)重慎用，引流不暢。,常見傷口的處理,1. 清潔傷口用碘伏消毒，刺激小，效果好；對于清潔、新生肉芽創(chuàng)面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失。 2.

27、血供豐富，無感染的傷口可用生理鹽水濕潤，無菌輔料包扎。 3. 皮膚缺損用鹽水反復(fù)沖洗，周圍用碘伏消毒，再用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮，干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長。,,4. 感染或污染傷口原則是引流排膿，必要時拆開縫線，擴(kuò)大傷口，徹底引流，傷口內(nèi)雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗，壞死組織清創(chuàng)，可用抗生素紗布填塞。傷口的周圍碘酒、酒精消毒。 感染傷口每天換藥、擦掉切口處的膿苔，致有輕微的血絲滲出

28、，方有助于切口早日愈合！ 5. 褥瘡、化膿性骨髓炎等感染傷口：碘伏消毒創(chuàng)口周圍，而創(chuàng)口以雙氧水、生理鹽水沖洗，慶大霉素敷料覆蓋。新型敷料！,,6. 骨髓炎有骨外露時換藥要勤，隨時清除壞死組織，髓腔內(nèi)可以放置紗條。經(jīng)驗(yàn)方法是先用鹽水沖洗創(chuàng)面，再用0.1%碘伏沖洗，再用雙氧水沖洗，最后用慶大紗布濕敷，敷料覆蓋。 創(chuàng)面肉芽新鮮，滲出較少時，行手術(shù)清除死骨、硬化骨，采用合適的肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，外固定，待皮瓣成活后，再行骨延長。 7

29、. 開放性骨折行外固定的患者換藥遵循的是首先碘伏消毒（同時清理切除壞死組織），其次使用雙氧水消毒，然后生理鹽水沖洗，最后呋喃西林填塞覆蓋創(chuàng)面。等待其肉芽生長，行游離皮瓣覆蓋。,,8. 切口的脂肪液化：多處廣泛的敞開切口，培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥。新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。 9. 久潰不愈的傷口，可用中藥換藥。如：對于難愈性竇道，通常早期用八二丹或九一丹+紅油膏，提腐去膿，后期用生肌散+紅油膏收口，效果很好，即使是綠膿桿菌或耐藥金葡菌感染都能

30、很好治愈。,,10. 陳舊性肉芽創(chuàng)面：肉芽組織再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽。如有膿液，應(yīng)注意觀察有無膿腔或竇道，注意患者體溫變化。 12. 綠膿桿菌感染的傷口：膿液淡綠色，有甜腥臭味，如痂下積膿，有壞死，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇濕敷，或用0.1%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀、

31、10%甲磺米隆等溶液濕敷。創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。,注意事項(xiàng),1. 無菌傷口換藥在24小時、72小時常規(guī)觀察局部腫脹滲出情況。 2. 開放傷術(shù)后爭取24、48、72小時連續(xù)三天換藥, 注意出現(xiàn)血腫或引流情況。 3. 高滲鹽水一般在感染重、滲出較多的創(chuàng)面，可以快速減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，減少滲出。 4. 再植手術(shù)或吻合血管的皮瓣呋喃西林溶液換藥。 5. 大面積創(chuàng)面，首先注意清創(chuàng)。 6. 已清除壞死組織

32、的創(chuàng)口，要注意愛護(hù)肉芽的生長，肉芽組織本身有抗感染的能力，如果沒有明顯滲出，則不要用抗生素或其他藥水換藥，只用碘伏消毒創(chuàng)緣皮膚，用濕鹽水紗布覆蓋即可。 7. 油紗條不要放到創(chuàng)面上，應(yīng)該在鹽水紗布上，防止鹽水過快的揮發(fā)。 8. 有感染的創(chuàng)面注意先做滲液或組織細(xì)菌培養(yǎng)。,拆線,影響拆線時間的因素：傷口張力、營養(yǎng)狀態(tài)、放化治療、美容考慮早期拆線避免“蜈蚣腳”、“鐵路軌”樣瘢痕血循環(huán)好的部位如頸部甲狀腺手術(shù)4天拆線，腹部6-9天，四肢1

33、4天,傷口并發(fā)癥,近期并發(fā)癥傷口裂開、傷口感染、脂肪液化、傷口血腫、傷口血清腫遠(yuǎn)期并發(fā)癥瘢痕疙瘩、切口疝,切口脂肪液化 切口脂肪細(xì)胞壞死液化，屬無菌性炎癥，先由細(xì)胞壞死，后有液化 術(shù)后5-7天 ，無自覺癥狀 肥胖病人、高頻電刀的使用使切口脂肪液化增加診斷：1.切口滲液，脂肪滴；2.無感染、壞死征象（紅腫）；3.涂片有脂肪滴，無細(xì)菌（連續(xù)3次培養(yǎng)）預(yù)防：1.精細(xì)操作，嚴(yán)格止血；2.嚴(yán)密縫合不留死腔；3.

34、正確實(shí)用電刀；4.沖洗傷口，去除壞死組織；5.腹帶加壓包扎治療：敞開——引流——換藥——二期縫合 不要輕易敞開全部切口 ,以免延長切口愈合時間 考慮理療,,切口感染全身性因素：糖尿病、化療、激素局部因素：血循環(huán)障礙、手術(shù)操作：止血不嚴(yán)密、切口污染和手術(shù)者無菌操作不嚴(yán)、殘留血腫死腔局部處理是關(guān)鍵傳統(tǒng)處理：撐開一小口引流，換藥，靠肉芽組織填合，缺點(diǎn)：時間長，易形成竇道,推薦：敞開換藥：早

35、期，全程，全層，清除各種異物、積液、積膿換藥4-6天二期縫合，優(yōu)點(diǎn)：愈合快，并發(fā)癥少縫合方法：分層縫合或者全層縫合,,傷口裂開全身因素：自身愈合能力低下 ,如合并貧血、極度營養(yǎng)不良、肝臟疾病、糖尿病、Vitamin C缺乏、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、圍手術(shù)期的化療或放療，造成局部組織愈合力減低局部因素：感染、血腫、脂肪液化、各種原因致腹壓增高，使切口處于不穩(wěn)定狀態(tài)切口裂開全身營養(yǎng)狀況不良及局部因素綜合作用的結(jié)果,手術(shù)操作：皮膚皮下脂

36、肪組織的縫合方法、電刀使用也是影響切口愈合的關(guān)鍵因素 (1)縫線縫針太淺。(2)縫線拉斷。(3)滑結(jié)。 (4)結(jié)扎太緊、過松或縫合間隙過大 ,允許腹腔內(nèi)容物突出。(5)縫線撕裂筋膜。最后一種是切口裂開最常見的一個原因。因此 ,我們認(rèn)為切口裂開不是病員、組織的質(zhì)量不好 ,而與切口縫合技術(shù)密切相關(guān),分類： 淺層部分裂開 深層部分裂開 全層裂開,,預(yù)防術(shù)前處理，糾正營養(yǎng)不良、貧血 ,控制血糖，避免應(yīng)用

37、激素類藥物避免增加腹壓 止吐、鎮(zhèn)咳、胃腸減壓、切口處理：適當(dāng)?shù)剡x用腹部橫切口，嚴(yán)格止血、少縫合結(jié)扎，護(hù)皮避免污染，預(yù)防切口感染合理應(yīng)用電刀縫合技術(shù)：滿意麻醉，避免筋膜撕裂；邊距不能太小，0.3-0.5cm；確切打結(jié)；果斷的加作減張縫合,,處理：非手術(shù)治療，部分切口裂開或局部傷口不宜立即縫合者。用紗布塊填塞和腹帶或繃帶包扎 ,收緊、閉合傷口 ,或者待傷口好轉(zhuǎn)再延期手術(shù)縫合手術(shù)治療　即刻給予裂開切口清創(chuàng)縫合。方法有全層或分層縫

38、合 ,當(dāng)前熱衷于全層縫合。其優(yōu)點(diǎn)是安全、有效、省時,切口疼痛影響了病人的休息、睡眠、血壓升高、阻礙早期活動，使胃腸功能減弱，飲食減少;并且容易并發(fā)呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥 有關(guān)因素：切口疼痛、心理性疼痛、張力增高、感染因素、個體差異,,處理取舒適體位，做好心理護(hù)理、保持大便通暢，分散注意力，聽音樂，聊天，看報給予止痛劑，度冷丁鎮(zhèn)痛泵 術(shù)后3天疼痛加重，要注意除外感染,外科常用導(dǎo)管、引流物及管理,一、引流的目的,排除膿腫或

39、其它化膿性病變的膿液或壞死組織預(yù)防血液、滲出液或消化液在體腔內(nèi)蓄積，預(yù)防繼發(fā)感染、組織損害促使手術(shù)野死腔縮小或閉合解除膽道、消化道的梗阻癥狀,二、引流的作用原理,吸附作用導(dǎo)流作用虹吸作用消化道的蠕動作用,三、引流的基本原則,通暢徹底低組織損傷順應(yīng)解剖和生理要求確定病原菌,（一）、導(dǎo)尿管,適應(yīng)癥,⑴急性尿潴留。⑵危重病人觀察尿量變化情況。⑶大型手術(shù)中防止膀胱過度充盈，且利于觀察尿量。⑷盆腔或會陰部手術(shù)。⑸尿道或

40、膀胱損傷。⑹測量殘余尿量，無菌法取尿標(biāo)本。,導(dǎo)尿管的管理,⑴導(dǎo)尿管尾接無菌引流袋，每日更換一次，減少逆行感染。⑵更換導(dǎo)尿管、引流袋時注意無菌操作，插入或撥除導(dǎo)尿管時應(yīng)避免損傷尿道粘膜。⑶拔除導(dǎo)尿管前24小時常規(guī)夾閉，每3~4小時定時開放一次，以利膀胱排尿功能恢復(fù)⑷每日清洗尿道口1~2次，常用新潔爾滅或呋喃西林清洗。⑸長期留置導(dǎo)尿管時，需定期沖洗膀胱，沖洗液常為慶大霉素溶液或1/5000的呋喃西林溶液。沖洗分開放式和密閉式。⑹

41、撥氣囊導(dǎo)尿管時必須將氣囊內(nèi)的液體抽盡。,（二）、胃腸減壓管,⑴腸梗阻⑵幽門梗阻⑶急性胃擴(kuò)張⑷腹部手術(shù)后⑸急性胰腺炎⑹上消化道出血,適應(yīng)癥,置管方法：,成人插入胃管的長度約50cm左右，相當(dāng)于病人前額發(fā)際至劍突的長度。插入時要輕柔，一邊插一邊讓病人吞咽，若出現(xiàn)惡心應(yīng)暫停，讓病人深呼吸，隨后迅速插入。插完后應(yīng)檢查是否盤在口中，有無呼吸困難，若有應(yīng)立即撥出。稍后再插。插入后檢查是否在胃內(nèi)： 1、用注射器抽吸 2

42、、將胃管末端插入有水的容器內(nèi) 3、用注射器注氣,胃腸減壓管的管理,①保持胃管通暢，若有堵塞可用生理鹽水沖洗，使之通暢。②胃管可給病人帶來嚴(yán)重不適，應(yīng)向病人解釋，爭取配合。③每日清洗插胃管之鼻孔處分泌物，并妥善固定胃管。④注意胃管引流液的量和性狀。⑤必要的口服藥物須經(jīng)研碎后調(diào)水注入，夾管半水時。⑥鼓勵病人深呼吸、咳痰，霧化吸入。預(yù)防肺部并發(fā)癥。⑦根據(jù)病情適時撥管，一般的腹部手術(shù)，術(shù)后2~3天可撥管。,（三）、胸

43、腔閉式引流管,適應(yīng)證：①氣胸、血胸或膿胸需持續(xù)排氣、排血、排膿者 。 ②切開胸膜腔者。胸腔閉式引流管管理： ①病人取半坐臥位，水封瓶一般置于病人胸部水平以下60~100cm處即在床旁地面使導(dǎo)管保持低位引流。 ②連接胸腔至水封瓶的管道必須保持密閉狀態(tài)，并牢固固定，防滑脫。,③更換水封瓶時需將近側(cè)管道夾閉，不讓外界空氣進(jìn)入胸腔。 ④保持引流管通暢。觀察水封瓶內(nèi)玻璃管中水柱是

44、否波動；防堵塞的方法是經(jīng)常擠壓引流管。 ⑤撥管指征：水封瓶內(nèi)無氣體、液體繼續(xù)排出；病人癥狀、體征消失；胸片示肺已完全膨脹，無胸腔積液。 ⑥撥管方法：先教會病人呼吸方法，吸氣→憋氣→出氣。然后準(zhǔn)備好內(nèi)面敷有凡士林的紗布棉墊，在病人憋氣時撥出引流管迅速堵上，加壓包扎，再讓病人出氣。,（四）、腹腔引流,煙卷引流膠管引流雙套管負(fù)壓引流,煙卷引流,是過去最常用的一種腹腔引流，利用虹吸作用和腹內(nèi)外壓力差達(dá)到引流目的。管理：

45、 ①置煙卷后1~2天內(nèi)引流液較多，應(yīng)及時更換敷料。 ②注意觀察引流液量及性質(zhì)。 ③引流條在皮外至少留2~3cm，并用別針固定。 ④一般在術(shù)后3天左右撥除。 ⑤超過3天往往引流不暢，如需引流需更換膠管引流。,膠管引流,引流深部創(chuàng)面，是應(yīng)用最為普遍的引流方式。管理： ①保持引流管通暢 ②外接無菌引流袋或負(fù)壓引流盒 ③注意引流液量及性質(zhì)

46、④妥善固定引流管，防滑脫、防斷裂 ⑤撥管時間根據(jù)病情決定，短者2~3天，長者可達(dá)數(shù)月,雙套管負(fù)壓引流,適應(yīng)于引流量多，需長時間持續(xù)吸引的傷口和胃腸道瘺，一般內(nèi)管接負(fù)壓吸引，外管為通氣管。管理：①通氣管需空氣凈化過濾，也可用于沖洗 ②保持引流管通暢 ③應(yīng)選擇質(zhì)地軟，刺激性小的引流管，術(shù)中放置時應(yīng)避開吻合口，不要壓迫腸管 ④壓力不應(yīng)過大，否則易造成組織出血或被

47、大網(wǎng)膜堵塞,（五）、腹腔臟器內(nèi)引流,1）T管2）膽囊造瘺管3）U管4）胃造瘺5）十二指腸造瘺6）空腸造瘺7）結(jié)腸造口,1）T管,①用于膽總管探查術(shù)后，有引流膽汁支撐膽管及膽道減壓作用。②T管應(yīng)垂直引出腹壁，用縫線牢固固定在腹壁上，防滑脫。③觀察膽汁的量、顏色及性狀。④如有膽道出血，可局部經(jīng)T管注入去甲腎上腺素冰鹽水溶液（鹽水100ml內(nèi)加去甲腎上腺素8mg），注入后夾管半小時或注入其它止血藥物如凝血酶、1%雙氧水等。

48、⑤T管阻塞的常見原因?yàn)榻Y(jié)石、蛔蟲、血塊及壞死組織等，可用抗菌素生理鹽水沖洗，但壓力不宜過在大。,⑥撥管時間：術(shù)后2周左右，對于復(fù)雜膽道手術(shù)，可留置1~3月或更長時間。⑦撥管指征：夾管試驗(yàn)，持續(xù)夾管24~48小時（無腹痛、腹脹，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸）無不適可撥管。常規(guī)行T管造影或膽道鏡檢查，證實(shí)膽總管通暢后再撥管。⑨T管滑脫的處理：術(shù)后1~2早期5~7d內(nèi)天滑脫需再次手術(shù)重新置管；術(shù)后超過1周后滑脫者可插入導(dǎo)尿管。密切觀察腹部有無腹膜

49、炎，引流量大或出現(xiàn)腹膜炎者應(yīng)再次手術(shù)。,2）膽囊造瘺管,適應(yīng)于急性化膿性膽囊炎，有穿孔危險而全身情況差，不能耐受膽囊切除手術(shù)，或膽囊與周圍粘連嚴(yán)重?zé)o法切除者，通常用蕈狀導(dǎo)尿管從膽囊底部置入膽囊內(nèi)，膨大的頭可防止滑脫。術(shù)后管理和T管相同。撥管時間：術(shù)后2周左右，也可保留到再次做膽囊切除術(shù)時。,3）U管,U管一般選用硅膠管，長時間留置，如高位膽管狹窄、肝門部膽管癌等。可根據(jù)需要作一側(cè)、雙側(cè)或多個肝膽管的置管。管徑根據(jù)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的程度選

50、擇能容納的最粗的管徑。U管在病變的上下方各剪一側(cè)孔作引流，一端通過肝實(shí)質(zhì)引出體表，另一端通過空腸盲端或腸袢引出。,U管的管理,①持續(xù)灌洗負(fù)壓吸引，手術(shù)當(dāng)日即可開始U管的持續(xù)灌洗負(fù)壓吸引，以減少手術(shù)處及吻合口的膽汁滲漏。②位置調(diào)整，如引流不暢，可適當(dāng)調(diào)整U管位置，直至膽汁流出。③換管，一般間隔3個月左右，需要更換U管④置管時間：視病情而定，惡性腫瘤往往是終身的，良性狹窄一般為一年左右，不超過2年。,4）胃造瘺,適應(yīng)證： ①食

51、道良惡性狹窄 ②急性出血壞死性胰腺炎手術(shù)治療中的胃造瘺 ③十二指腸損傷的逆行減壓的胃造瘺,胃造瘺術(shù)后管理,①妥善固定造瘺管 ②保持管道通暢，若灌注營養(yǎng)液后要立即用生理鹽水沖洗 ③灌注營養(yǎng)液時應(yīng)在病人腸蠕動恢復(fù)或排氣后進(jìn)行，濃度由低到高，劑量由小到大。滴速一般為50~100ml/h，并保持一定溫度。 ④造口周圍皮膚保持清潔，經(jīng)常更換敷料。,5）十二指腸造瘺,適用于十二指腸潰瘍

52、周圍有廣泛疤痕組織，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后十二指腸殘端難以滿意縫合，為防止十二指腸殘端瘺的發(fā)生。術(shù)后管理：①保持引流通暢 ②牢固固定，防滑脫 ③術(shù)后12~14天后導(dǎo)管周圍形成竇道后即可撥除。,6) 空腸造瘺,適用于空腸以上消化道梗阻不能進(jìn)食、十二指腸瘺或胃腸吻合口瘺、食管胃吻合口瘺。術(shù)后管理：同胃造瘺,7）結(jié)腸造口,暫時性結(jié)

53、腸造口：①適用于肛門、直腸、結(jié)腸嚴(yán)重創(chuàng)傷 ②某些復(fù)雜性肛瘺、陰道或膀胱直腸瘺 ③結(jié)腸腫瘤并發(fā)急性腸梗阻時不允許行一期根治手術(shù)或一期吻合需暫時性結(jié)腸造口。永久性結(jié)腸造口：①適用于結(jié)直腸癌不能切除者 ②低位直腸癌根治性切除術(shù)如Mile手術(shù)。按造口部位分為盲腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸造口。,結(jié)腸造口術(shù)后管理,①如造口時腸脹氣不明顯，待術(shù)后2~3天后切開腸壁，以利傷口愈合。②如腸脹氣明顯則術(shù)中應(yīng)切開腸壁，插入固定粗橡皮管至結(jié)腸近側(cè)進(jìn)行減壓

54、。③支撐腸袢玻璃棒術(shù)后1~2周撥除。④造口排便后，應(yīng)及時更換敷料，保持清潔或按置一次性人工肛門袋。,六、常用軟組織傷口引流,1）橡皮片引流：一般用于淺表傷口引流，目的是防止皮下積血、積液，術(shù)中應(yīng)防止皮片被縫線縫在皮下而致?lián)艹щy，術(shù)后應(yīng)妥善固定，24~48h后可撥除。,①生理鹽水紗布適用于急性炎癥已消退，肉芽組織新鮮的創(chuàng)口， 促進(jìn)肉芽組織 生長和吸附創(chuàng)面分泌物的作用，每日更換1次。 ②3%~4%高滲鹽水紗布，用于創(chuàng)

55、面清潔但肉芽 水腫的傷口，每日更換1次。 ③干紗布條適用于出血傷口填塞止血。 ④凡士林紗布用于感染傷口引流或膿腫切開排膿后壓迫止血。 ⑤碘仿紗條有抗菌、防腐、收斂，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長和除臭作用，用于膿腫切排填塞膿腔或急性骨髓炎開窗減壓后填塞。,2）紗布條引流：,⑥維碘氏紗條：用于感染創(chuàng)面換藥。有抗菌、促進(jìn)肉芽組織生長作用。⑦高滲糖紗條：有消除肉芽組織水腫、增加局部營養(yǎng)促進(jìn)肉芽組織生長的

56、作用。注意：以上各引流條用于大創(chuàng)腔時，常需用多根紗布條引流，必須注明紗布條的大小、數(shù)量且使每一根紗條尾端露在創(chuàng)口外，以防撥紗布條時遺留。,七、三腔二囊管,適用于門靜脈高壓癥引起的胃底食管曲張靜脈破裂出血而不宜手術(shù)治療者。注意事項(xiàng)： ①插管之前檢查各氣囊是否通暢，是否漏氣 ②插管深度為60cm，抽得胃液為止 ③一般先向胃氣囊充氣約150~200ml充氣必須足夠，防止胃囊因牽引而滑入食管，再向食管

57、氣囊注氣約100~150ml，注氣不宜太多，以免壓迫食管粘膜引起壞死。,④固定導(dǎo)管常用膠布、細(xì)繩、滑車牽引固定法，牽引重量為300~500g。⑤三腔二囊管一般放置24小時，如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12~24小時，如確已止血，才將管慢慢撥出。⑥三腔二囊管放置時間不宜持續(xù)超過3~5天。⑦放置三腔二囊管每隔12小時，應(yīng)將氣囊放空10~20分鐘。⑧如確診為門脈高壓所致出血而壓迫無效者應(yīng)檢查氣囊內(nèi)壓力、出血部位。