神經(jīng)外科常見手術(shù)切口和入路最終版

1、神經(jīng)外科常見手術(shù)切口和入路【最終版】,,正確地選擇手術(shù)入路，合理地設(shè)計皮膚切口是實施成功神經(jīng)外科手術(shù)的先決條件。,手術(shù)入路的最優(yōu)化原則 在手術(shù)入路的選擇過程中，應(yīng)該把各種入路的特點和病變的大小、血供來源、周圍結(jié)構(gòu)受累情況、術(shù)前神經(jīng)功能缺損程度及術(shù)者的實踐經(jīng)驗等因素結(jié)合起來，加以分析比較，選擇一種對病人來說最可行、最有效的手術(shù)入路，使之能很好地顯露病變區(qū)域，又能有效地控制并發(fā)癥的發(fā)生。,神經(jīng)外科手術(shù)入路的命名一般以入路過程

2、中的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)（皮膚，骨性結(jié)構(gòu)或腦組織）為參照。,切口和入路的關(guān)系,同一切口可有不同的入路 冠狀切口經(jīng)縱裂，經(jīng)額下相同的入路可采取不同的手術(shù)切口 額下入路中的冠狀切口，額顳切口 顳下入路中的顳部切口，擴大額顳切口,入路設(shè)計原則,以最小的損傷達到目標區(qū)域以最短的路徑到達目標區(qū)域充分考慮到重要的結(jié)構(gòu)對入路的影響為擴大暴露留有余地,皮膚切口設(shè)計原則,避免切口損害容貌有利于病變的顯露充分考慮皮瓣的神經(jīng)血管

3、支配頭皮瓣的長度不應(yīng)超過基底寬度的1.5～2倍,早期的神經(jīng)外科注重手術(shù)切口的設(shè)計，而較少關(guān)心手術(shù)過程中的入路問題。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的應(yīng)用，神經(jīng)解剖的發(fā)展以及神經(jīng)影像技術(shù)的進步，現(xiàn)代神經(jīng)外科對手術(shù)入路的描述逐漸精細，手術(shù)切口更加靈活。,,早期的神經(jīng)外科手術(shù)切口主要有兩種：,瓣狀（馬蹄形）切口：多用于幕上手術(shù) 直切口：多用于幕下手術(shù),,,,,,馬蹄形切口直切口 “S”形切口,,幕上下聯(lián)合切口,冠狀切口,Souttar切

4、口體位仰臥位，頭后仰，上半身抬高 皮膚切口雙額切口起自一側(cè)耳屏前方的發(fā)跡前緣（耳屏前1cm），至另側(cè)耳屏前方的對應(yīng)點，雙側(cè)對稱，中間弧形向前,冠狀切口,特點切口完全在發(fā)跡內(nèi)，利于美觀切口兩端連線可顯露眉弓上緣（根據(jù)病變部位可變通）可兼顧兩側(cè)病變切口兩側(cè)可不對稱切口可相對于發(fā)跡后移,冠狀切口,皮瓣游離帽狀腱膜下分離：要注意避免損傷眶上神經(jīng)和血管骨膜下分離：操作相對簡單；可避免神經(jīng)的損傷骨瓣形成帶蒂骨瓣游離骨

5、瓣,冠狀切口右（左）額開顱額下入路,適應(yīng)證單側(cè)前顱底病變鞍區(qū)病變前循環(huán)動脈瘤 操作要點仰臥位，上半身抬高10度，頭稍后仰，使眶板向后傾斜，額葉自動向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。自骨膜表面剝離皮瓣至眶上緣附近時，應(yīng)終止分離，因明顯的界面結(jié)構(gòu)已經(jīng)消失。,冠狀切口右（左）額開顱額下入路,操作要點若要將額部骨膜辨向顱內(nèi)翻轉(zhuǎn)，以修補前顱底的骨質(zhì)缺損，常使冠狀切口位置高一些，擴大修補瓣面積，并使腱膜下組織盡可能多地保留于骨膜辨上，以盡

6、可能將眶上和滑車上動脈保留于骨膜上。骨窗下緣盡量接近前顱窩底，骨瓣下緣骨孔的下緣應(yīng)位于眶上緣上方，通常要求高于眶上緣5mm左右，使骨窗下緣與眶頂相平，一般不會損傷眶上孔結(jié)構(gòu)。,冠狀切口右（左）額開顱額下入路,操作要點當額竇較大時，術(shù)中鉆孔可能會將額竇鉆破，因此，應(yīng)先鉆其余骨孔，額部正中一孔最后鉆，以防巳污染的鉆頭造成細菌播散。取下骨片后，小心地把額竇粘膜向下推開和保護，如粘膜己破，宜將殘余在額竇內(nèi)的粘膜全部刮除(防止將來發(fā)生額竇粘液

7、囊腫)，最后以骨蠟封閉額竇。術(shù)畢硬腦膜縫合后，再翻轉(zhuǎn)帽狀腱膜瓣將額竇破口徹底封閉，處理額竇的器械不應(yīng)繼續(xù)在術(shù)中使用。,冠狀切口右（左）額開顱額下入路,操作要點在中線側(cè)，通常偏離中線1cm鋸顱；亦可接近中線，上矢狀竇前1/3段兩側(cè)的靜脈陷窩和蛛網(wǎng)膜顆粒均較少，對額部中線旁鋸顱影響不大。但在老年人，因硬腦膜與顱骨內(nèi)板粘著緊密，阻礙線鋸的通過，強行操作可能導致較大量的出血。硬膜打開后首先探查側(cè)裂池，放出CSF，使腦壓下降,,額下入路示意圖

8、,冠狀切口右額下入路切口及骨瓣,,冠狀切口額部經(jīng)縱裂入路,適應(yīng)證中線部位向鞍上發(fā)展的垂體瘤、顱咽管瘤前交通動脈瘤、胼周動脈瘤 操作要點雙側(cè)切口可不對稱，術(shù)側(cè)較大可單額或雙額開顱，一般單額開顱內(nèi)側(cè)鉆孔位于中線,操作要點額部縱裂的顯露應(yīng)充分先沿縱裂分離到前顱底，再向后分離至胼胝體前緣必要時可切開終板（經(jīng)終板入路，前置視交叉或三腦室前部腫瘤）此入路可避免損傷嗅神經(jīng),冠狀切口額部經(jīng)縱裂入路,額部經(jīng)縱裂入路示意圖,冠狀切口

9、額部經(jīng)縱裂入路切口及骨瓣,,,,,,,,,,冠狀切口雙額開顱額下入路,適應(yīng)證雙側(cè)前顱底腫瘤、嗅溝腦膜瘤鞍區(qū)腫瘤前顱窩底骨折腦脊液漏修補術(shù) 操作要點仰臥位，上半身抬高5～15度，頭稍后仰，使眶板向后傾斜，額葉自動向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。帽狀腱膜下將皮辯翻向前方，保護好額部骨膜，留作修補前顱底或(和)覆蓋額竇用。,操作要點至距眶上切跡或眶上孔約1cm處停止帽狀腱膜下剝離，沿兩側(cè)顳上線切開骨膜，形成額部骨膜辯，從骨膜下翻起

10、骨膜辯，暴露眶上孔(切跡)，用微型磨鉆或骨鑿打開眶上扎，將眶上神經(jīng)、血管連同骨膜推向前方兩側(cè)暴露額骨顴突，在其后方及眉間各鉆1孔，再在這3孔后方4～6cm處各鉆1孔，其中眉間后方鉆孔應(yīng)注意避免損傷上矢狀竇。,冠狀切口雙額開顱額下入路,操作要點雙額跨中線骨瓣，骨窗前緣至前顱窩底（眶頂）上矢狀竇位于額內(nèi)嵴游離緣的后面，部分病例在此處為閉鎖段，因此額部中線鉆孔的安全性較高。可硬膜外或硬膜下入路平行于眶緣并距眶緣1cm切開雙側(cè)額部硬腦

11、膜，兩側(cè)靠近矢狀竇，經(jīng)大腦鐮縫扎矢狀竇的近端，在兩道縫扎線之間切斷上矢狀竇和大腦鐮可聯(lián)合縱裂入路以獲得更廣泛的顯露,冠狀切口雙額開顱額下入路,雙額開顱額下入路體位,冠狀切口雙額開顱額下入路切口及骨瓣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,擴大經(jīng)額人路,所謂“擴大”，就是在雙側(cè)或單側(cè)常規(guī)額下入路基礎(chǔ)上，再切除部分眶上緣、眶頂和篩竇等眶額篩骨質(zhì)，使入路向下擴展，擴大硬腦膜外操作空間，減少額葉牽拉，顯著改善對前顱底的暴露；

12、適用于顱前窩硬腦膜內(nèi)外的腫瘤，特別是侵入篩、蝶竇的腫瘤；可用骨膜瓣重建顱腔和鼻咽腔之間的屏障，多數(shù)病人無需重建骨性前顱底,擴大經(jīng)額人路骨窗,（引自Feiz-Erfan I, Spetzler RF, Horn EM,et al. Proposed classification for the transbasal approach and its modifications. Skull Base. 2008 Jan;18(1):29

13、-47）,,,,,,,,,,,,,額部馬蹄形切口,體位仰臥位，頭頂部抬高15°～30°,經(jīng)額葉皮質(zhì)-側(cè)腦室（室間孔）入路,適應(yīng)證側(cè)腦室前角、體部腫瘤第三腦室腫瘤操作要點切口位于單側(cè)額部發(fā)跡內(nèi)，內(nèi)側(cè)至中線，外側(cè)至顳上線，后緣位于冠狀縫附近骨窗內(nèi)側(cè)最好能顯露出縱裂皮質(zhì)切口位于額中回中后部，一般切開3～4cm；優(yōu)勢半球可沿額上溝進入,,,,,,,,,,經(jīng)胼胝體-室間孔入路,適應(yīng)證側(cè)腦室前角、體部腫瘤第三腦

14、室腫瘤操作要點額頂部過中線馬蹄形切口，切口2/3在冠狀縫前鉆孔及取下骨瓣時注意避免損傷上矢狀竇；可在上矢狀竇旁兩側(cè)分別鉆孔剪開硬膜基底位于上矢狀竇，切口盡量靠近上矢狀竇旁，一充分顯露縱裂和大腦鐮,經(jīng)胼胝體-室間孔入路,操作要點選擇無引流靜脈處的縱裂進入，切開胼胝體約2cm，切開時保證沿中線進行，并注意勿損傷胼周動脈進入右側(cè)腦室后，再由室間孔進入若要顯露第Ⅲ腦室前下部，可將室間孔前上方的穹隆柱切開，以擴大室間孔。,經(jīng)胼胝體-

15、室間孔入路切口和骨瓣,,,,,,,,,經(jīng)胼胝體-穹隆間入路,適應(yīng)證第三腦室內(nèi)腫瘤突入三腦室前部的鞍區(qū)腫瘤突入三腦室后部的松果體區(qū)腫瘤操作要點仰臥位，頭頂部抬高15°～30°額部發(fā)跡內(nèi)馬蹄形切口，內(nèi)側(cè)在中線，后方在冠狀縫后1cm，外側(cè)至顳上線；骨瓣后界達冠狀縫,經(jīng)胼胝體-穹隆間入路,操作要點骨窗內(nèi)側(cè)盡量顯露出矢狀竇硬膜以矢狀竇為基底弧形切開以冠狀縫為后界垂直分離縱裂便可達到胼胝體體部，或者以冠狀縫向雙

16、外耳道假想連線方向沿中線分離，胼胝體切開一般在 2cm之內(nèi)嚴格按中線分離透明隔，在透明隔間腔的底部可見到穹隆，在室間孔上方縱行鈍性切開穹隆間，即進入三腦室注意保護胼周動脈，兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈,經(jīng)胼胝體-穹隆間入路示意圖,經(jīng)胼胝體-穹隆間入路切口及骨瓣,,,,,,,,,,額 顳 切 口,翼點入路,翼點入路通過解剖外側(cè)裂，磨除蝶骨嵴，在額顳葉之間形成通往鞍區(qū)的手術(shù)通道適應(yīng)證鞍區(qū)腫瘤頸內(nèi)動脈及分支動脈瘤，基底動脈分叉及其上部分支動脈瘤

17、前、中顱窩底腫瘤額、顳葉腦實質(zhì)病變,翼點入路,達到的解剖區(qū)域同側(cè)和對側(cè)的前顱窩；同側(cè)的眶區(qū)；鞍區(qū)、鞍旁、海綿竇、斜坡和斜坡后區(qū)；同側(cè)的中顱窩和顳區(qū)；整個Willis環(huán)體位仰臥位，頭后仰20°，面部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30°～ 60°，最好用頭架固定；若無頭架，同側(cè)肩部需墊高,翼點入路,體位頭位擺放的原則是使額顴縫位于最高點身體上半身抬高面部向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動角度越大，越利于前顱窩的暴露頭部后仰可使額顳

18、葉離開顱底，有利于顱底的顯露切口發(fā)跡內(nèi)弧形切口，始于耳屏前方1cm的顴弓上緣，向上達顳上線附近，再弧形轉(zhuǎn)向前內(nèi)方，止于矢狀線外側(cè)2-3cm的發(fā)跡前緣，切口兩端連線滿足眶外側(cè)緣的顯露,翼點入路,切口切口下端一般不超過顴弓水平，以免損傷面神經(jīng)主干（位于顴弓下方1cm），且盡量靠近耳屏，以避免損傷面神經(jīng)額支可根據(jù)實際情況掌握切口結(jié)束的位置：眼外眥上的額部發(fā)際、眼內(nèi)眥上的額部發(fā)際、與冠狀切口相連。,翼點入路,操作要點皮瓣沿帽狀腱膜翻開

19、，至顳部脂肪墊時深入其下分離，以保護面神經(jīng)額支（銳性分離，就是緊貼著顳肌筋膜表面，用手術(shù)刀向前分離）顳肌分離時遵循由后向前，由下向上的分離原則，盡量保持顳肌筋膜的完整（可減少出血）內(nèi)側(cè)前緣應(yīng)盡量接近眶上緣，外側(cè)前緣暴露眶外側(cè)緣,翼點入路,操作要點鉆孔關(guān)鍵孔：顳上線前端外側(cè)緣，額顴縫上方第二孔：額骨眶上緣第三孔：頂骨的顳上線上第四孔：顳骨鱗部根據(jù)手術(shù)的目的和需要，鉆孔數(shù)目可變在蝶骨嵴上常有一骨管或骨溝，其中走行有眶腦膜功

20、脈，它是腦膜中動脈伸向前顱底的重要分支，有時出血洶涌，手術(shù)時應(yīng)可靠電灼后切斷。,翼點入路,操作要點切除蝶骨嵴要達到與眶后壁以及前顱底平齊的程度，以消除任何阻擋達到顱底視線的骨質(zhì)屏障，并充分顯露外側(cè)裂硬膜以蝶骨嵴為中心弧形剪開，向骨孔方向附加放射狀切口,,,,,,,,,,,改良或擴大翼點入路,隨著翼點入路手術(shù)經(jīng)驗的積累及額顳部解剖研究的深入，根據(jù)病變部位的不同，逐漸出現(xiàn)了一些與Yasargil的標準翼點入路不同的手術(shù)方法，它們在皮膚切

21、口的設(shè)計、顳肌的處理和骨瓣的處理等方面進行了不同程度修訂，稱之為改良（modified）或擴大（extended）的翼點入路。,開顱過程中的改良,額骨骨膜和帽狀腱膜作為一層向前翻起于顳上線上留一窄條筋膜以備顳肌復位時用采用皮肌瓣，避免了面神經(jīng)額支的損傷，但對于顳肌發(fā)達者有時可能影響蝶骨嵴的顯露將顳肌筋膜與皮瓣作為一層向前翻起骨孔中的第l、2孔必須接近前顱底。第3、4孔可根據(jù)不同手術(shù)的需要而改變，如須對額頂葉做較多的顯露，則第3孔

22、向頂后移位；如須多顯露顳葉，則第4孔向耳上后方移位；若須顯露縱裂，則第3孔移至中線上。,經(jīng)翼點-顳前入路,適用于向鞍后及鞍旁延伸的病變，對間隙3、腳間池和中腦周圍區(qū)的暴露要優(yōu)于標準翼點入路；切口向耳后顳區(qū)方向延伸；骨孔中第3孔略后移、第4孔更靠近后外側(cè)；蝶骨大翼和顳區(qū)的骨質(zhì)要盡量咬除，以暴露覆蓋顳葉的硬膜；電凝并切斷顳葉引流至蝶頂竇的靜脈，抬起顳極并向后牽拉顳葉，顯露間隙3、腳間池和中腦周圍區(qū)。,,,,,,,,,,,經(jīng)翼點-胼胝

23、體聯(lián)合入路,適用于起源于鞍區(qū)突入第三腦室至室間孔水平，或第三腦室內(nèi)起源向鞍區(qū)發(fā)展的腫瘤，手術(shù)可從鞍區(qū)和第三腦室兩個方向相繼進行。翼點-矢狀竇旁聯(lián)合開顱分成了兩個部分，對鞍區(qū)腫瘤突入第三腦室者，首先進行翼點入路開顱，如發(fā)現(xiàn)第三腦室內(nèi)腫瘤難以經(jīng)終板全切除，即在矢狀竇旁取一個三角形皮瓣（與原皮瓣相連），經(jīng)胼胝體切除第三腦室內(nèi)腫瘤。,,,,,,,,,,,,,,,眶顴入路,眶顴入路是在翼點入路的基礎(chǔ)上進一步切除眶頂、眶外側(cè)壁、額骨顴突及顴弓，將

24、翼點入路向顱底方向進一步擴大，從顱底方向暴露和直視額葉、顳葉和下丘腦的下表面及鞍旁區(qū)。和翼點人路相比，它具有腦牽拉損傷輕微、術(shù)野寬闊、手術(shù)距離短和操作方便以及便于清除顱底病變骨質(zhì)等優(yōu)點。,（引自Zabramski JM, Kiri? T, Sankhla SK, Cabiol J, Spetzler RF. Orbitozygomatic craniotomy. Technical note. J Neurosurg. 1998 Aug

25、;89(2):336-41）,,（引自Zabramski JM, Kiri? T, Sankhla SK, Cabiol J, Spetzler RF. Orbitozygomatic craniotomy. Technical note. J Neurosurg. 1998 Aug;89(2):336-41）,,,,,,,,,顴弓翼點人路,在翼點入路的基礎(chǔ)上離斷顴弓，骨窗更加接近中顱底，適合于鞍旁中顱底型腫瘤及自中顱底向顳下窩生長的腫

26、瘤；皮膚切口起自顴弓下方1cm水平，向上向前弧形彎至中線發(fā)際內(nèi)；經(jīng)顳深筋膜深層表面翻起皮辨，經(jīng)骨膜下游離顴弓；用線鋸或電鋸鋸下顴弓，前至顴骨顳突根部，后至顳骨顴突根部；額顳游離骨辨，盡量咬除中顱底骨質(zhì)，使骨窗達中顱底；經(jīng)側(cè)裂或經(jīng)顳下人路切除腫瘤。,,,,,,,,,,,,,,,,,,額 顳 頂 切 口,外傷大骨瓣開顱,適應(yīng)證廣泛的額顳頂腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫；一側(cè)彌漫性腦水腫行去骨瓣減壓；操作要點仰臥位，面部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30&

27、#176;，同側(cè)肩部墊高切口開始于顴弓上耳屏前1cm ，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際,外傷大骨瓣開顱,操作要點骨瓣采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇2～ 3cm手術(shù)完畢后應(yīng)嚴密縫合或減張縫合硬腦膜,,,,,,,,,,,,,,,,,,顳 頂 枕 切 口,顳枕開顱顳下入路,適應(yīng)證巖斜區(qū)腫瘤小腦幕切跡腫瘤顳葉病變小腦半球上份前內(nèi)側(cè)腫瘤操作要點側(cè)臥位，顳枕馬蹄形切口，前端

28、起自顴弓中點，圍繞耳廓，后端至橫竇中外1/3交界處,顳枕開顱顳下入路,操作要點顳肌切開后與皮瓣一同翻開除常規(guī)鉆4孔外，還可在耳廓上方近顱底處鉆一孔骨窗下緣應(yīng)達中顱窩底小腦幕切開平行于巖上竇，幕緣切開避免滑車神經(jīng)損傷,（引自Ammerman JM, Lonser RR, Oldfield EH. Posterior subtemporal transtentorial approach to intraparenchymal le

29、sions of the anteromedial region of the superior cerebellum. J Neurosurg. 2005 Nov;103(5):783-8）,,,,,,,,,頂枕開顱三角區(qū)入路,適應(yīng)證側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤丘腦膠質(zhì)瘤三腦室后部腫瘤操作要點側(cè)俯臥位，頂枕馬蹄形切口，耳后橫竇中外2/3處上方，向上達頂結(jié)節(jié)，皮瓣翻向枕部,頂枕開顱三角區(qū)入路,操作要點左側(cè)者切口可偏后以免影響語言中樞；右

30、側(cè)者切口可適當偏前以利于三角區(qū)顯露帽狀腱膜下或骨膜下分離皮瓣顱骨鉆孔4個，游離骨瓣由腦溝分離皮層到三角區(qū),,,,,,,,枕部經(jīng)小腦幕入路(Poppen入路),適應(yīng)證松果體區(qū)腫瘤小腦幕切跡腫瘤中腦背側(cè)膠質(zhì)瘤小腦上蚓部或小腦半球鄰近小腦幕的腫瘤體位側(cè)俯臥位，頭架固定；同側(cè)臥位同側(cè)開顱，一般為右側(cè)臥位，利用腦組織自身的重力下垂，減少腦壓板的牽拉，保護腦組織，增加顯露。（有人左側(cè)臥位右側(cè)開顱）,枕部經(jīng)小腦幕入路(Poppen入

31、路),操作要點頂枕馬蹄形切口，內(nèi)側(cè)在中線，外側(cè)至橫竇中外1/3交界處，下方至橫竇水平，上方達頂結(jié)節(jié)骨窗需顯露出橫竇和矢狀竇之間的夾角腦壓板牽拉枕葉底面和內(nèi)側(cè)面交界處靠近并平行于直竇（距離約1cm）切開小腦幕保護好大腦大靜脈等深部靜脈,,,乙狀竇前入路,適應(yīng)證上中斜坡腫瘤腦干前方腫瘤操作要點仰臥位，患側(cè)肩部墊高，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)40～60度，頭頂下垂，使乳突位于術(shù)野最高點，頭架固定。切口起自耳前1cm顴弓處，向上環(huán)繞耳廓向

32、后達乳突后1cm,乙狀竇前入路,操作要點將顳肌和顳枕筋膜向前下方翻起達外耳道周圍，顯露顴弓、顳骨和乳突；做幕上下過橫竇聯(lián)合骨瓣，包括顳骨及幕上下的部分枕骨；橫竇上下各鉆骨孔，用銑刀分別銑開幕上下骨瓣；或者先做顳枕部游離骨瓣，然后咬除顱后窩骨質(zhì)并顯露靜脈竇,,,幕 下 切 口,枕下后正中入路,適應(yīng)證小腦半球或蚓部病變第四腦室病變顱頸交界區(qū)病變（畸形）椎動脈或小腦后下動脈瘤體位側(cè)俯臥位，頭架固定，收下頜（下頜距胸骨約2橫指

33、），使顱頸區(qū)增大頸部不能扭曲，保證顱頸在同一軸線手術(shù)床上半身抬高，以利于靜脈回流,枕下后正中入路,操作要點枕下后正中直切口，起自枕外粗隆上2cm，下至C4棘突水平（根據(jù)病人頸部長短，胖瘦調(diào)整）皮膚切開后沿項韌帶切開至顱骨骨膜下分離，顯露枕鱗及寰椎后弓，并不斷探查枕骨大孔后緣和寰椎后弓枕外粗隆處留小塊筋膜以備縫合時用,枕下后正中入路,操作要點骨窗或游離骨瓣開顱，上緣暴露橫竇下緣，下方打開枕骨大孔后緣，根據(jù)需要打開寰椎后弓，每

34、側(cè)不超過1.5cm骨瓣開顱時，電鉆鉆四孔，上方兩孔距中線旁各3.5cm，橫竇下0.5cm；下方兩骨孔在枕大孔外上1cm。先將下方兩孔咬向枕大孔，再用銑刀或線鋸沿其他骨孔鋸開，注意導板通過中線時會有枕內(nèi)嵴的阻礙，強行通過可能會穿破硬膜損傷腦組織“Y”形剪開硬膜，注意枕竇,,,,,,,,枕下乙狀竇后入路,適應(yīng)證CPA區(qū)病變（聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤等）巖骨背面或小腦幕腦膜瘤三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣等微血管減壓術(shù)體位一般側(cè)俯臥位，頭架固定

35、頭下垂，并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，肩向下拉，頸肩角加大，使顯微鏡光線垂直進入CPA區(qū)手術(shù)床上半身抬高，以利于靜脈回流,枕下乙狀竇后入路,切口直切口：起自橫竇上耳廓上緣水平，沿耳后1cm發(fā)際內(nèi)垂直向下至乳突尖后方“S”切口：倒勾形切口：起自上項線中內(nèi)1/3交界，向外上達耳廓上緣后方1cm左右，然后弧形向下沿耳后發(fā)際達下頜角水平橫切口：,枕下乙狀竇后入路,操作要點皮膚肌肉逐層切開，骨膜下分離骨窗或游離骨瓣開顱，要暴露橫竇下緣和乙狀竇內(nèi)側(cè)緣

36、，主要是橫竇和乙狀竇之間的夾角乳突氣房開放須用骨臘封好，以免術(shù)后腦脊液漏避免損傷枕骨大孔外側(cè)緣與寰椎后弓之間的椎動脈可根據(jù)需要打開或不打開枕骨大孔以竇為基底“Y”形剪開硬膜放出枕大池腦脊液有利于降低腦壓，放液要緩慢,,,,,,,枕下正中勾形(拐杖形)切口入路,適應(yīng)證小腦半球病變CPA區(qū)巨大腫瘤顱頸交界區(qū)病變（畸形）體位側(cè)俯臥位，頭架固定，收下頜，使顱頸區(qū)增大頸部不能扭曲，保證顱頸在同一軸線手術(shù)床上半身抬高，以利于

37、靜脈回流,枕下正中勾形(拐杖形)切口入路,操作要點枕下后正中直切口，下至C4棘突水平，向上至枕外粗隆上2cm ，然后平行于上項線向外止于乳突后緣皮膚切開后沿項韌帶切開至顱骨骨膜下分離，顯露枕鱗及寰椎后弓，打開枕骨大孔后緣，根據(jù)需要可同時打開寰椎后弓,,,,,幕下小腦上入路(Krause入路),適應(yīng)證松果體區(qū)腫瘤操作要點坐位或左側(cè)臥位枕下正中直切口骨窗上緣顯露橫竇和竇匯，向下至枕骨大孔向下牽拉小腦，可切斷引流到小腦幕的靜

38、脈,,,,枕下遠外側(cè)入路,適應(yīng)證枕骨大孔外側(cè)或腹外側(cè)病變頸靜脈孔區(qū)病變體位側(cè)俯臥位，頭架固定頭下垂，并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，肩向下拉，使頸肩角加大手術(shù)床上半身抬高，以利于靜脈回流,枕下遠外側(cè)入路,切口枕下馬蹄形切口：起自C4水平，沿中線向上達枕外粗隆，拐向外平行于上項線至乳突內(nèi)側(cè)緣向下，至乳突尖部,枕下遠外側(cè)入路,操作要點切開皮膚肌肉，骨膜下分離，暴露一側(cè)枕鱗和寰椎后弓注意枕骨導靜脈、乳突導靜脈和椎靜脈叢避免損傷椎動脈水平段

39、枕骨形成骨瓣，咬除同側(cè)寰椎后弓，并打開枕骨大孔外側(cè)緣骨窗向外盡量暴露出乙狀竇，并切除枕骨大孔至髁孔圍繞枕髁弧形切開硬腦膜,（引自Baldwin HZ, Miller CG, van Loveren HR, Keller JT, Daspit CP, Spetzler RF. The far lateral/combined supra- and infratentorial approach. A human cadaveric p

40、rosection model for routes of access to the petroclival region and ventral brain stem. J Neurosurg. 1994 Jul;81(1):60-8）,,,枕下旁正中入路,適用于一側(cè)小腦半球病變,經(jīng)蝶竇入路,適應(yīng)證鞍內(nèi)及部分向鞍上發(fā)展的垂體瘤顱咽管瘤，Rathke囊腫其它鞍區(qū)腫瘤，如腦膜瘤等體位仰臥位，上半身抬高，頭稍后仰，偏向術(shù)側(cè),經(jīng)蝶

41、竇入路,不同術(shù)式經(jīng)唇下-鼻中隔-蝶竇入路經(jīng)鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路經(jīng)篩竇-蝶竇入路直接經(jīng)鼻-蝶竇入路（內(nèi)鏡輔助下）,經(jīng)鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路步驟,鼻腔準備,鼻面部消毒、鋪巾；鼻腔消毒,切開鼻中隔粘骨膜,分離粘骨膜，將鼻中隔軟骨推向?qū)?cè),咬除鼻中隔骨性結(jié)構(gòu),確定蝶竇位置并開放蝶竇,暴露和判定蝶鞍底，鞍底開窗,切開硬膜，切除腫瘤,中隔軟骨和粘骨膜復位，填塞鼻腔,,,,,,,,,經(jīng)蝶竇入路,操作要點根據(jù)影像學測量前鼻嵴至蝶竇口的距

42、離（一般6cm）及其與后鼻道的角度（一般30°） ，確定撐開器進入的深度和方向蝶竇開口是蝶竇骨窗上界，超出此界限可能誤入顱前窩鞍底常向蝶竇腔凸出呈丘狀或半圓形隆起，鞍底開窗直徑約1.5cm以鼻中隔后部犁狀骨后緣作為正中線標志，術(shù)中嚴格中線操作取瘤時不要伸入鞍內(nèi)太深，一般不超過1cm,經(jīng)口入路,適應(yīng)證中下斜坡和上頸段區(qū)域硬膜外病變枕大孔區(qū)畸形齒狀突切除顯露范圍從第2頸椎椎間盤至斜坡的頂端,額、顳、頂、枕切口,適應(yīng)