神經(jīng)外科常見(jiàn)手術(shù)切口和入路

1、神經(jīng)外科常見(jiàn)手術(shù)切口和入路,,正確地選擇手術(shù)入路，合理地設(shè)計(jì)皮膚切口是實(shí)施成功神經(jīng)外科手術(shù)的先決條件。,手術(shù)入路的最優(yōu)化原則 在手術(shù)入路的選擇過(guò)程中，應(yīng)該把各種入路的特點(diǎn)和病變的大小、血供來(lái)源、周圍結(jié)構(gòu)受累情況、術(shù)前神經(jīng)功能缺損程度及術(shù)者的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等因素結(jié)合起來(lái)，加以分析比較，選擇一種對(duì)病人來(lái)說(shuō)最可行、最有效的手術(shù)入路，使之能很好地顯露病變區(qū)域，又能有效地控制并發(fā)癥的發(fā)生。,神經(jīng)外科手術(shù)入路的命名一般以入路過(guò)程中的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)（

2、皮膚，骨性結(jié)構(gòu)或腦組織）為參照。,切口和入路的關(guān)系,同一切口可有不同的入路 冠狀切口經(jīng)縱裂，經(jīng)額下相同的入路可采取不同的手術(shù)切口 額下入路中的冠狀切口，額顳切口 顳下入路中的顳部切口，擴(kuò)大額顳切口,入路設(shè)計(jì)原則,以最小的損傷達(dá)到目標(biāo)區(qū)域以最短的路徑到達(dá)目標(biāo)區(qū)域充分考慮到重要的結(jié)構(gòu)對(duì)入路的影響為擴(kuò)大暴露留有余地,皮膚切口設(shè)計(jì)原則,避免切口損害容貌有利于病變的顯露充分考慮皮瓣的神經(jīng)血管支配頭皮瓣的

3、長(zhǎng)度不應(yīng)超過(guò)基底寬度的1.5～2倍,早期的神經(jīng)外科注重手術(shù)切口的設(shè)計(jì)，而較少關(guān)心手術(shù)過(guò)程中的入路問(wèn)題。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的應(yīng)用，神經(jīng)解剖的發(fā)展以及神經(jīng)影像技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)代神經(jīng)外科對(duì)手術(shù)入路的描述逐漸精細(xì)，手術(shù)切口更加靈活。,,早期的神經(jīng)外科手術(shù)切口主要有兩種：,瓣?duì)睿R蹄形）切口：多用于幕上手術(shù) 直切口：多用于幕下手術(shù),,,,,,馬蹄形切口直切口 “S”形切口,,幕上下聯(lián)合切口,冠狀切口,Souttar切口體位仰臥

4、位，頭后仰，上半身抬高 皮膚切口雙額切口起自一側(cè)耳屏前方的發(fā)跡前緣（耳屏前1cm），至另側(cè)耳屏前方的對(duì)應(yīng)點(diǎn)，雙側(cè)對(duì)稱，中間弧形向前,冠狀切口,特點(diǎn)切口完全在發(fā)跡內(nèi)，利于美觀切口兩端連線可顯露眉弓上緣（根據(jù)病變部位可變通）可兼顧兩側(cè)病變切口兩側(cè)可不對(duì)稱切口可相對(duì)于發(fā)跡后移,冠狀切口,皮瓣游離帽狀腱膜下分離：要注意避免損傷眶上神經(jīng)和血管骨膜下分離：操作相對(duì)簡(jiǎn)單；可避免神經(jīng)的損傷骨瓣形成帶蒂骨瓣游離骨瓣,冠狀切口右

5、（左）額開(kāi)顱額下入路,適應(yīng)證單側(cè)前顱底病變鞍區(qū)病變前循環(huán)動(dòng)脈瘤 操作要點(diǎn)仰臥位，上半身抬高10度，頭稍后仰，使眶板向后傾斜，額葉自動(dòng)向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。自骨膜表面剝離皮瓣至眶上緣附近時(shí)，應(yīng)終止分離，因明顯的界面結(jié)構(gòu)已經(jīng)消失。,冠狀切口右（左）額開(kāi)顱額下入路,操作要點(diǎn)若要將額部骨膜辨向顱內(nèi)翻轉(zhuǎn)，以修補(bǔ)前顱底的骨質(zhì)缺損，常使冠狀切口位置高一些，擴(kuò)大修補(bǔ)瓣面積，并使腱膜下組織盡可能多地保留于骨膜辨上，以盡可能將眶上和滑

6、車上動(dòng)脈保留于骨膜上。骨窗下緣盡量接近前顱窩底，骨瓣下緣骨孔的下緣應(yīng)位于眶上緣上方，通常要求高于眶上緣5mm左右，使骨窗下緣與眶頂相平，一般不會(huì)損傷眶上孔結(jié)構(gòu)。,冠狀切口右（左）額開(kāi)顱額下入路,操作要點(diǎn)當(dāng)額竇較大時(shí)，術(shù)中鉆孔可能會(huì)將額竇鉆破，因此，應(yīng)先鉆其余骨孔，額部正中一孔最后鉆，以防巳污染的鉆頭造成細(xì)菌播散。取下骨片后，小心地把額竇粘膜向下推開(kāi)和保護(hù)，如粘膜己破，宜將殘余在額竇內(nèi)的粘膜全部刮除(防止將來(lái)發(fā)生額竇粘液囊腫)，最后以

7、骨蠟封閉額竇。術(shù)畢硬腦膜縫合后，再翻轉(zhuǎn)帽狀腱膜瓣將額竇破口徹底封閉，處理額竇的器械不應(yīng)繼續(xù)在術(shù)中使用。,冠狀切口右（左）額開(kāi)顱額下入路,操作要點(diǎn)在中線側(cè)，通常偏離中線1cm鋸顱；亦可接近中線，上矢狀竇前1/3段兩側(cè)的靜脈陷窩和蛛網(wǎng)膜顆粒均較少，對(duì)額部中線旁鋸顱影響不大。但在老年人，因硬腦膜與顱骨內(nèi)板粘著緊密，阻礙線鋸的通過(guò)，強(qiáng)行操作可能導(dǎo)致較大量的出血。硬膜打開(kāi)后首先探查側(cè)裂池，放出CSF，使腦壓下降,,額下入路示意圖,冠狀切口右額

8、下入路切口及骨瓣,,冠狀切口額部經(jīng)縱裂入路,適應(yīng)證中線部位向鞍上發(fā)展的垂體瘤、顱咽管瘤前交通動(dòng)脈瘤、胼周動(dòng)脈瘤 操作要點(diǎn)雙側(cè)切口可不對(duì)稱，術(shù)側(cè)較大可單額或雙額開(kāi)顱，一般單額開(kāi)顱內(nèi)側(cè)鉆孔位于中線,操作要點(diǎn)額部縱裂的顯露應(yīng)充分先沿縱裂分離到前顱底，再向后分離至胼胝體前緣必要時(shí)可切開(kāi)終板（經(jīng)終板入路，前置視交叉或三腦室前部腫瘤）此入路可避免損傷嗅神經(jīng),冠狀切口額部經(jīng)縱裂入路,額部經(jīng)縱裂入路示意圖,冠狀切口額部經(jīng)縱裂入路

9、切口及骨瓣,,,,,,,,,,冠狀切口雙額開(kāi)顱額下入路,適應(yīng)證雙側(cè)前顱底腫瘤、嗅溝腦膜瘤鞍區(qū)腫瘤前顱窩底骨折腦脊液漏修補(bǔ)術(shù) 操作要點(diǎn)仰臥位，上半身抬高5～15度，頭稍后仰，使眶板向后傾斜，額葉自動(dòng)向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。帽狀腱膜下將皮辯翻向前方，保護(hù)好額部骨膜，留作修補(bǔ)前顱底或(和)覆蓋額竇用。,操作要點(diǎn)至距眶上切跡或眶上孔約1cm處停止帽狀腱膜下剝離，沿兩側(cè)顳上線切開(kāi)骨膜，形成額部骨膜辯，從骨膜下翻起骨膜辯，暴露眶

10、上孔(切跡)，用微型磨鉆或骨鑿打開(kāi)眶上扎，將眶上神經(jīng)、血管連同骨膜推向前方兩側(cè)暴露額骨顴突，在其后方及眉間各鉆1孔，再在這3孔后方4～6cm處各鉆1孔，其中眉間后方鉆孔應(yīng)注意避免損傷上矢狀竇。,冠狀切口雙額開(kāi)顱額下入路,操作要點(diǎn)雙額跨中線骨瓣，骨窗前緣至前顱窩底（眶頂）上矢狀竇位于額內(nèi)嵴游離緣的后面，部分病例在此處為閉鎖段，因此額部中線鉆孔的安全性較高。可硬膜外或硬膜下入路平行于眶緣并距眶緣1cm切開(kāi)雙側(cè)額部硬腦膜，兩側(cè)靠近矢

11、狀竇，經(jīng)大腦鐮縫扎矢狀竇的近端，在兩道縫扎線之間切斷上矢狀竇和大腦鐮可聯(lián)合縱裂入路以獲得更廣泛的顯露,冠狀切口雙額開(kāi)顱額下入路,雙額開(kāi)顱額下入路體位,冠狀切口雙額開(kāi)顱額下入路切口及骨瓣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,擴(kuò)大經(jīng)額人路,所謂“擴(kuò)大”，就是在雙側(cè)或單側(cè)常規(guī)額下入路基礎(chǔ)上，再切除部分眶上緣、眶頂和篩竇等眶額篩骨質(zhì)，使入路向下擴(kuò)展，擴(kuò)大硬腦膜外操作空間，減少額葉牽拉，顯著改善對(duì)前顱底的暴露；適用于顱前窩硬

12、腦膜內(nèi)外的腫瘤，特別是侵入篩、蝶竇的腫瘤；可用骨膜瓣重建顱腔和鼻咽腔之間的屏障，多數(shù)病人無(wú)需重建骨性前顱底,擴(kuò)大經(jīng)額人路骨窗,（引自Feiz-Erfan I, Spetzler RF, Horn EM,et al. Proposed classification for the transbasal approach and its modifications. Skull Base. 2008 Jan;18(1):29-47）,,,

13、,,,,,,,,,,額部馬蹄形切口,體位仰臥位，頭頂部抬高15°～30°,經(jīng)額葉皮質(zhì)-側(cè)腦室（室間孔）入路,適應(yīng)證側(cè)腦室前角、體部腫瘤第三腦室腫瘤操作要點(diǎn)切口位于單側(cè)額部發(fā)跡內(nèi)，內(nèi)側(cè)至中線，外側(cè)至顳上線，后緣位于冠狀縫附近骨窗內(nèi)側(cè)最好能顯露出縱裂皮質(zhì)切口位于額中回中后部，一般切開(kāi)3～4cm；優(yōu)勢(shì)半球可沿額上溝進(jìn)入,,,,,,,,,,經(jīng)胼胝體-室間孔入路,適應(yīng)證側(cè)腦室前角、體部腫瘤第三腦室腫瘤操作要

14、點(diǎn)額頂部過(guò)中線馬蹄形切口，切口2/3在冠狀縫前鉆孔及取下骨瓣時(shí)注意避免損傷上矢狀竇；可在上矢狀竇旁兩側(cè)分別鉆孔剪開(kāi)硬膜基底位于上矢狀竇，切口盡量靠近上矢狀竇旁，一充分顯露縱裂和大腦鐮,經(jīng)胼胝體-室間孔入路,操作要點(diǎn)選擇無(wú)引流靜脈處的縱裂進(jìn)入，切開(kāi)胼胝體約2cm，切開(kāi)時(shí)保證沿中線進(jìn)行，并注意勿損傷胼周動(dòng)脈進(jìn)入右側(cè)腦室后，再由室間孔進(jìn)入若要顯露第Ⅲ腦室前下部，可將室間孔前上方的穹隆柱切開(kāi)，以擴(kuò)大室間孔。,經(jīng)胼胝體-室間孔入路切口

15、和骨瓣,,,,,,,,,經(jīng)胼胝體-穹隆間入路,適應(yīng)證第三腦室內(nèi)腫瘤突入三腦室前部的鞍區(qū)腫瘤突入三腦室后部的松果體區(qū)腫瘤操作要點(diǎn)仰臥位，頭頂部抬高15°～30°額部發(fā)跡內(nèi)馬蹄形切口，內(nèi)側(cè)在中線，后方在冠狀縫后1cm，外側(cè)至顳上線；骨瓣后界達(dá)冠狀縫,經(jīng)胼胝體-穹隆間入路,操作要點(diǎn)骨窗內(nèi)側(cè)盡量顯露出矢狀竇硬膜以矢狀竇為基底弧形切開(kāi)以冠狀縫為后界垂直分離縱裂便可達(dá)到胼胝體體部，或者以冠狀縫向雙外耳道假想連線

16、方向沿中線分離，胼胝體切開(kāi)一般在 2cm之內(nèi)嚴(yán)格按中線分離透明隔，在透明隔間腔的底部可見(jiàn)到穹隆，在室間孔上方縱行鈍性切開(kāi)穹隆間，即進(jìn)入三腦室注意保護(hù)胼周動(dòng)脈，兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈,經(jīng)胼胝體-穹隆間入路示意圖,經(jīng)胼胝體-穹隆間入路切口及骨瓣,,,,,,,,,,額 顳 切 口,翼點(diǎn)入路,翼點(diǎn)入路通過(guò)解剖外側(cè)裂，磨除蝶骨嵴，在額顳葉之間形成通往鞍區(qū)的手術(shù)通道適應(yīng)證鞍區(qū)腫瘤頸內(nèi)動(dòng)脈及分支動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈分叉及其上部分支動(dòng)脈瘤前、中顱窩底腫

17、瘤額、顳葉腦實(shí)質(zhì)病變,翼點(diǎn)入路,達(dá)到的解剖區(qū)域同側(cè)和對(duì)側(cè)的前顱窩；同側(cè)的眶區(qū)；鞍區(qū)、鞍旁、海綿竇、斜坡和斜坡后區(qū)；同側(cè)的中顱窩和顳區(qū)；整個(gè)Willis環(huán)體位仰臥位，頭后仰20°，面部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30°～ 60°，最好用頭架固定；若無(wú)頭架，同側(cè)肩部需墊高,翼點(diǎn)入路,體位頭位擺放的原則是使額顴縫位于最高點(diǎn)身體上半身抬高面部向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動(dòng)角度越大，越利于前顱窩的暴露頭部后仰可使額顳葉離開(kāi)顱底，有

18、利于顱底的顯露切口發(fā)跡內(nèi)弧形切口，始于耳屏前方1cm的顴弓上緣，向上達(dá)顳上線附近，再弧形轉(zhuǎn)向前內(nèi)方，止于矢狀線外側(cè)2-3cm的發(fā)跡前緣，切口兩端連線滿足眶外側(cè)緣的顯露,翼點(diǎn)入路,切口切口下端一般不超過(guò)顴弓水平，以免損傷面神經(jīng)主干（位于顴弓下方1cm），且盡量靠近耳屏，以避免損傷面神經(jīng)額支可根據(jù)實(shí)際情況掌握切口結(jié)束的位置：眼外眥上的額部發(fā)際、眼內(nèi)眥上的額部發(fā)際、與冠狀切口相連。,翼點(diǎn)入路,操作要點(diǎn)皮瓣沿帽狀腱膜翻開(kāi)，至顳部脂肪墊

19、時(shí)深入其下分離，以保護(hù)面神經(jīng)額支（銳性分離，就是緊貼著顳肌筋膜表面，用手術(shù)刀向前分離）顳肌分離時(shí)遵循由后向前，由下向上的分離原則，盡量保持顳肌筋膜的完整（可減少出血）內(nèi)側(cè)前緣應(yīng)盡量接近眶上緣，外側(cè)前緣暴露眶外側(cè)緣,翼點(diǎn)入路,操作要點(diǎn)鉆孔關(guān)鍵孔：顳上線前端外側(cè)緣，額顴縫上方第二孔：額骨眶上緣第三孔：頂骨的顳上線上第四孔：顳骨鱗部根據(jù)手術(shù)的目的和需要，鉆孔數(shù)目可變?cè)诘轻丈铣Ｓ幸还枪芑蚬菧?，其中走行有眶腦膜功脈，它是腦膜中

20、動(dòng)脈伸向前顱底的重要分支，有時(shí)出血洶涌，手術(shù)時(shí)應(yīng)可靠電灼后切斷。,翼點(diǎn)入路,操作要點(diǎn)切除蝶骨嵴要達(dá)到與眶后壁以及前顱底平齊的程度，以消除任何阻擋達(dá)到顱底視線的骨質(zhì)屏障，并充分顯露外側(cè)裂硬膜以蝶骨嵴為中心弧形剪開(kāi)，向骨孔方向附加放射狀切口,,,,,,,,,,,改良或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路,隨著翼點(diǎn)入路手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及額顳部解剖研究的深入，根據(jù)病變部位的不同，逐漸出現(xiàn)了一些與Yasargil的標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路不同的手術(shù)方法，它們?cè)谄つw切口的設(shè)計(jì)、顳肌

21、的處理和骨瓣的處理等方面進(jìn)行了不同程度修訂，稱之為改良（modified）或擴(kuò)大（extended）的翼點(diǎn)入路。,開(kāi)顱過(guò)程中的改良,額骨骨膜和帽狀腱膜作為一層向前翻起于顳上線上留一窄條筋膜以備顳肌復(fù)位時(shí)用采用皮肌瓣，避免了面神經(jīng)額支的損傷，但對(duì)于顳肌發(fā)達(dá)者有時(shí)可能影響蝶骨嵴的顯露將顳肌筋膜與皮瓣作為一層向前翻起骨孔中的第l、2孔必須接近前顱底。第3、4孔可根據(jù)不同手術(shù)的需要而改變，如須對(duì)額頂葉做較多的顯露，則第3孔向頂后移位；如

22、須多顯露顳葉，則第4孔向耳上后方移位；若須顯露縱裂，則第3孔移至中線上。,經(jīng)翼點(diǎn)-顳前入路,適用于向鞍后及鞍旁延伸的病變，對(duì)間隙3、腳間池和中腦周圍區(qū)的暴露要優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路；切口向耳后顳區(qū)方向延伸；骨孔中第3孔略后移、第4孔更靠近后外側(cè)；蝶骨大翼和顳區(qū)的骨質(zhì)要盡量咬除，以暴露覆蓋顳葉的硬膜；電凝并切斷顳葉引流至蝶頂竇的靜脈，抬起顳極并向后牽拉顳葉，顯露間隙3、腳間池和中腦周圍區(qū)。,,,,,,,,,,,經(jīng)翼點(diǎn)-胼胝體聯(lián)合入路,適

23、用于起源于鞍區(qū)突入第三腦室至室間孔水平，或第三腦室內(nèi)起源向鞍區(qū)發(fā)展的腫瘤，手術(shù)可從鞍區(qū)和第三腦室兩個(gè)方向相繼進(jìn)行。翼點(diǎn)-矢狀竇旁聯(lián)合開(kāi)顱分成了兩個(gè)部分，對(duì)鞍區(qū)腫瘤突入第三腦室者，首先進(jìn)行翼點(diǎn)入路開(kāi)顱，如發(fā)現(xiàn)第三腦室內(nèi)腫瘤難以經(jīng)終板全切除，即在矢狀竇旁取一個(gè)三角形皮瓣（與原皮瓣相連），經(jīng)胼胝體切除第三腦室內(nèi)腫瘤。,,,,,,,,,,,,,,,眶顴入路,眶顴入路是在翼點(diǎn)入路的基礎(chǔ)上進(jìn)一步切除眶頂、眶外側(cè)壁、額骨顴突及顴弓，將翼點(diǎn)入路向顱底

24、方向進(jìn)一步擴(kuò)大，從顱底方向暴露和直視額葉、顳葉和下丘腦的下表面及鞍旁區(qū)。和翼點(diǎn)人路相比，它具有腦牽拉損傷輕微、術(shù)野寬闊、手術(shù)距離短和操作方便以及便于清除顱底病變骨質(zhì)等優(yōu)點(diǎn)。,（引自Zabramski JM, Kiri? T, Sankhla SK, Cabiol J, Spetzler RF. Orbitozygomatic craniotomy. Technical note. J Neurosurg. 1998 Aug;89(2):

25、336-41）,,（引自Zabramski JM, Kiri? T, Sankhla SK, Cabiol J, Spetzler RF. Orbitozygomatic craniotomy. Technical note. J Neurosurg. 1998 Aug;89(2):336-41）,,,,,,,,,顴弓翼點(diǎn)人路,在翼點(diǎn)入路的基礎(chǔ)上離斷顴弓，骨窗更加接近中顱底，適合于鞍旁中顱底型腫瘤及自中顱底向顳下窩生長(zhǎng)的腫瘤；皮膚切口

26、起自顴弓下方1cm水平，向上向前弧形彎至中線發(fā)際內(nèi)；經(jīng)顳深筋膜深層表面翻起皮辨，經(jīng)骨膜下游離顴弓；用線鋸或電鋸鋸下顴弓，前至顴骨顳突根部，后至顳骨顴突根部；額顳游離骨辨，盡量咬除中顱底骨質(zhì)，使骨窗達(dá)中顱底；經(jīng)側(cè)裂或經(jīng)顳下人路切除腫瘤。,,,,,,,,,,,,,,,,,,額 顳 頂 切 口,外傷大骨瓣開(kāi)顱,適應(yīng)證廣泛的額顳頂腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫；一側(cè)彌漫性腦水腫行去骨瓣減壓；操作要點(diǎn)仰臥位，面部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30°，同

27、側(cè)肩部墊高切口開(kāi)始于顴弓上耳屏前1cm ，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際,外傷大骨瓣開(kāi)顱,操作要點(diǎn)骨瓣采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開(kāi)正中線矢狀竇2～ 3cm手術(shù)完畢后應(yīng)嚴(yán)密縫合或減張縫合硬腦膜,,,,,,,,,,,,,,,,,,顳 頂 枕 切 口,顳枕開(kāi)顱顳下入路,適應(yīng)證巖斜區(qū)腫瘤小腦幕切跡腫瘤顳葉病變小腦半球上份前內(nèi)側(cè)腫瘤操作要點(diǎn)側(cè)臥位，顳枕馬蹄形切口，前端起自顴弓中點(diǎn)，

28、圍繞耳廓，后端至橫竇中外1/3交界處,顳枕開(kāi)顱顳下入路,操作要點(diǎn)顳肌切開(kāi)后與皮瓣一同翻開(kāi)除常規(guī)鉆4孔外，還可在耳廓上方近顱底處鉆一孔骨窗下緣應(yīng)達(dá)中顱窩底小腦幕切開(kāi)平行于巖上竇，幕緣切開(kāi)避免滑車神經(jīng)損傷,（引自Ammerman JM, Lonser RR, Oldfield EH. Posterior subtemporal transtentorial approach to intraparenchymal lesions o

29、f the anteromedial region of the superior cerebellum. J Neurosurg. 2005 Nov;103(5):783-8）,,,,,,,,,頂枕開(kāi)顱三角區(qū)入路,適應(yīng)證側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤丘腦膠質(zhì)瘤三腦室后部腫瘤操作要點(diǎn)側(cè)俯臥位，頂枕馬蹄形切口，耳后橫竇中外2/3處上方，向上達(dá)頂結(jié)節(jié)，皮瓣翻向枕部,頂枕開(kāi)顱三角區(qū)入路,操作要點(diǎn)左側(cè)者切口可偏后以免影響語(yǔ)言中樞；右側(cè)者切口可適當(dāng)

30、偏前以利于三角區(qū)顯露帽狀腱膜下或骨膜下分離皮瓣顱骨鉆孔4個(gè)，游離骨瓣由腦溝分離皮層到三角區(qū),,,,,,,,枕部經(jīng)小腦幕入路(Poppen入路),適應(yīng)證松果體區(qū)腫瘤小腦幕切跡腫瘤中腦背側(cè)膠質(zhì)瘤小腦上蚓部或小腦半球鄰近小腦幕的腫瘤體位側(cè)俯臥位，頭架固定；同側(cè)臥位同側(cè)開(kāi)顱，一般為右側(cè)臥位，利用腦組織自身的重力下垂，減少腦壓板的牽拉，保護(hù)腦組織，增加顯露。（有人左側(cè)臥位右側(cè)開(kāi)顱）,枕部經(jīng)小腦幕入路(Poppen入路),操作要點(diǎn)

31、頂枕馬蹄形切口，內(nèi)側(cè)在中線，外側(cè)至橫竇中外1/3交界處，下方至橫竇水平，上方達(dá)頂結(jié)節(jié)骨窗需顯露出橫竇和矢狀竇之間的夾角腦壓板牽拉枕葉底面和內(nèi)側(cè)面交界處靠近并平行于直竇（距離約1cm）切開(kāi)小腦幕保護(hù)好大腦大靜脈等深部靜脈,,,乙狀竇前入路,適應(yīng)證上中斜坡腫瘤腦干前方腫瘤操作要點(diǎn)仰臥位，患側(cè)肩部墊高，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)40～60度，頭頂下垂，使乳突位于術(shù)野最高點(diǎn)，頭架固定。切口起自耳前1cm顴弓處，向上環(huán)繞耳廓向后達(dá)乳突后1c

32、m,乙狀竇前入路,操作要點(diǎn)將顳肌和顳枕筋膜向前下方翻起達(dá)外耳道周圍，顯露顴弓、顳骨和乳突；做幕上下過(guò)橫竇聯(lián)合骨瓣，包括顳骨及幕上下的部分枕骨；橫竇上下各鉆骨孔，用銑刀分別銑開(kāi)幕上下骨瓣；或者先做顳枕部游離骨瓣，然后咬除顱后窩骨質(zhì)并顯露靜脈竇,,,幕 下 切 口,枕下后正中入路,適應(yīng)證小腦半球或蚓部病變第四腦室病變顱頸交界區(qū)病變（畸形）椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈瘤體位側(cè)俯臥位，頭架固定，收下頜（下頜距胸骨約2橫指），使顱頸區(qū)增

33、大頸部不能扭曲，保證顱頸在同一軸線手術(shù)床上半身抬高，以利于靜脈回流,枕下后正中入路,操作要點(diǎn)枕下后正中直切口，起自枕外粗隆上2cm，下至C4棘突水平（根據(jù)病人頸部長(zhǎng)短，胖瘦調(diào)整）皮膚切開(kāi)后沿項(xiàng)韌帶切開(kāi)至顱骨骨膜下分離，顯露枕鱗及寰椎后弓，并不斷探查枕骨大孔后緣和寰椎后弓枕外粗隆處留小塊筋膜以備縫合時(shí)用,枕下后正中入路,操作要點(diǎn)骨窗或游離骨瓣開(kāi)顱，上緣暴露橫竇下緣，下方打開(kāi)枕骨大孔后緣，根據(jù)需要打開(kāi)寰椎后弓，每側(cè)不超過(guò)1.5

34、cm骨瓣開(kāi)顱時(shí)，電鉆鉆四孔，上方兩孔距中線旁各3.5cm，橫竇下0.5cm；下方兩骨孔在枕大孔外上1cm。先將下方兩孔咬向枕大孔，再用銑刀或線鋸沿其他骨孔鋸開(kāi)，注意導(dǎo)板通過(guò)中線時(shí)會(huì)有枕內(nèi)嵴的阻礙，強(qiáng)行通過(guò)可能會(huì)穿破硬膜損傷腦組織“Y”形剪開(kāi)硬膜，注意枕竇,,,,,,,,枕下乙狀竇后入路,適應(yīng)證CPA區(qū)病變（聽(tīng)神經(jīng)瘤、腦膜瘤等）巖骨背面或小腦幕腦膜瘤三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣等微血管減壓術(shù)體位一般側(cè)俯臥位，頭架固定頭下垂，并向?qū)?/p>

35、側(cè)旋轉(zhuǎn)，肩向下拉，頸肩角加大，使顯微鏡光線垂直進(jìn)入CPA區(qū)手術(shù)床上半身抬高，以利于靜脈回流,枕下乙狀竇后入路,切口直切口：起自橫竇上耳廓上緣水平，沿耳后1cm發(fā)際內(nèi)垂直向下至乳突尖后方“S”切口：倒勾形切口：起自上項(xiàng)線中內(nèi)1/3交界，向外上達(dá)耳廓上緣后方1cm左右，然后弧形向下沿耳后發(fā)際達(dá)下頜角水平橫切口：,枕下乙狀竇后入路,操作要點(diǎn)皮膚肌肉逐層切開(kāi)，骨膜下分離骨窗或游離骨瓣開(kāi)顱，要暴露橫竇下緣和乙狀竇內(nèi)側(cè)緣，主要是橫竇和

36、乙狀竇之間的夾角乳突氣房開(kāi)放須用骨臘封好，以免術(shù)后腦脊液漏避免損傷枕骨大孔外側(cè)緣與寰椎后弓之間的椎動(dòng)脈可根據(jù)需要打開(kāi)或不打開(kāi)枕骨大孔以竇為基底“Y”形剪開(kāi)硬膜放出枕大池腦脊液有利于降低腦壓，放液要緩慢,,,,,,,枕下正中勾形(拐杖形)切口入路,適應(yīng)證小腦半球病變CPA區(qū)巨大腫瘤顱頸交界區(qū)病變（畸形）體位側(cè)俯臥位，頭架固定，收下頜，使顱頸區(qū)增大頸部不能扭曲，保證顱頸在同一軸線手術(shù)床上半身抬高，以利于靜脈回流,枕下

37、正中勾形(拐杖形)切口入路,操作要點(diǎn)枕下后正中直切口，下至C4棘突水平，向上至枕外粗隆上2cm ，然后平行于上項(xiàng)線向外止于乳突后緣皮膚切開(kāi)后沿項(xiàng)韌帶切開(kāi)至顱骨骨膜下分離，顯露枕鱗及寰椎后弓，打開(kāi)枕骨大孔后緣，根據(jù)需要可同時(shí)打開(kāi)寰椎后弓,,,,,幕下小腦上入路(Krause入路),適應(yīng)證松果體區(qū)腫瘤操作要點(diǎn)坐位或左側(cè)臥位枕下正中直切口骨窗上緣顯露橫竇和竇匯，向下至枕骨大孔向下?tīng)坷∧X，可切斷引流到小腦幕的靜脈,,,,枕下

38、遠(yuǎn)外側(cè)入路,適應(yīng)證枕骨大孔外側(cè)或腹外側(cè)病變頸靜脈孔區(qū)病變體位側(cè)俯臥位，頭架固定頭下垂，并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，肩向下拉，使頸肩角加大手術(shù)床上半身抬高，以利于靜脈回流,枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路,切口枕下馬蹄形切口：起自C4水平，沿中線向上達(dá)枕外粗隆，拐向外平行于上項(xiàng)線至乳突內(nèi)側(cè)緣向下，至乳突尖部,枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路,操作要點(diǎn)切開(kāi)皮膚肌肉，骨膜下分離，暴露一側(cè)枕鱗和寰椎后弓注意枕骨導(dǎo)靜脈、乳突導(dǎo)靜脈和椎靜脈叢避免損傷椎動(dòng)脈水平段枕骨形成骨瓣，

39、咬除同側(cè)寰椎后弓，并打開(kāi)枕骨大孔外側(cè)緣骨窗向外盡量暴露出乙狀竇，并切除枕骨大孔至髁孔圍繞枕髁弧形切開(kāi)硬腦膜,（引自Baldwin HZ, Miller CG, van Loveren HR, Keller JT, Daspit CP, Spetzler RF. The far lateral/combined supra- and infratentorial approach. A human cadaveric prosecti

40、on model for routes of access to the petroclival region and ventral brain stem. J Neurosurg. 1994 Jul;81(1):60-8）,,,枕下旁正中入路,適用于一側(cè)小腦半球病變,經(jīng)蝶竇入路,適應(yīng)證鞍內(nèi)及部分向鞍上發(fā)展的垂體瘤顱咽管瘤，Rathke囊腫其它鞍區(qū)腫瘤，如腦膜瘤等體位仰臥位，上半身抬高，頭稍后仰，偏向術(shù)側(cè),經(jīng)蝶竇入路,不同術(shù)

41、式經(jīng)唇下-鼻中隔-蝶竇入路經(jīng)鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路經(jīng)篩竇-蝶竇入路直接經(jīng)鼻-蝶竇入路（內(nèi)鏡輔助下）,經(jīng)鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路步驟,鼻腔準(zhǔn)備,鼻面部消毒、鋪巾；鼻腔消毒,切開(kāi)鼻中隔粘骨膜,分離粘骨膜，將鼻中隔軟骨推向?qū)?cè),咬除鼻中隔骨性結(jié)構(gòu),確定蝶竇位置并開(kāi)放蝶竇,暴露和判定蝶鞍底，鞍底開(kāi)窗,切開(kāi)硬膜，切除腫瘤,中隔軟骨和粘骨膜復(fù)位，填塞鼻腔,,,,,,,,,經(jīng)蝶竇入路,操作要點(diǎn)根據(jù)影像學(xué)測(cè)量前鼻嵴至蝶竇口的距離（一般6cm

42、）及其與后鼻道的角度（一般30°） ，確定撐開(kāi)器進(jìn)入的深度和方向蝶竇開(kāi)口是蝶竇骨窗上界，超出此界限可能誤入顱前窩鞍底常向蝶竇腔凸出呈丘狀或半圓形隆起，鞍底開(kāi)窗直徑約1.5cm以鼻中隔后部犁狀骨后緣作為正中線標(biāo)志，術(shù)中嚴(yán)格中線操作取瘤時(shí)不要伸入鞍內(nèi)太深，一般不超過(guò)1cm,經(jīng)口入路,適應(yīng)證中下斜坡和上頸段區(qū)域硬膜外病變枕大孔區(qū)畸形齒狀突切除顯露范圍從第2頸椎椎間盤至斜坡的頂端,額、顳、頂、枕切口,適應(yīng)證額、顳、頂