外傷主動(dòng)脈夾層的處理

1、外傷性主動(dòng)脈夾層的處理,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院血管外科袁慶文 周為民 陳鋒 王世知 邱結(jié)華等,病例一,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,熊月梅，女，70歲，因“摔倒至胸背部劇烈疼痛10小時(shí)”入院。CTA診斷為主動(dòng)脈夾層（III型），急診局麻下行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)帶腹支架修復(fù)術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后疼痛消失，繼續(xù)給予補(bǔ)液、監(jiān)測(cè)血壓等對(duì)癥治療。術(shù)后雙下肢皮溫、皮色良好，雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，感覺運(yùn)動(dòng)良好。,CTA,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,CTA,南

2、昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,CTA,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,CTA,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,術(shù)前,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,術(shù)后,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,病例二,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,梁伍保，男，46歲，因“高處墜落致全身多處骨拆、胸背疼、呼吸急促6小時(shí)”到我院急診科就診，行CTA檢查示：雙側(cè)胸腔積液、右側(cè)氣胸、右側(cè)肋骨骨折、第4、5腰椎左側(cè)橫突骨折、骶椎骨折、降主動(dòng)脈夾層（III型）。因當(dāng)時(shí)家屬暫不同意手術(shù)治療，第二天出現(xiàn)病情惡化，經(jīng)搶救無效后死亡。,

3、CTA,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,CTA,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,CTA,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,CTA,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,病例三,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,熊才細(xì)，男，55歲，因“木棒擊傷至胸背部疼痛1天”入院，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層，給予降壓等對(duì)癥治療后疼痛稍好轉(zhuǎn)，立即轉(zhuǎn)入我院就診，我院CTA檢查結(jié)果示：1、主動(dòng)脈夾層（III型）；2、腸系膜上動(dòng)脈血栓形成”，并于當(dāng)天在全麻下行“主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)+腸系膜上動(dòng)脈插管溶栓術(shù)”術(shù)

4、后給予溶栓抗凝降壓等對(duì)癥支持治療，2天后拔除溶栓導(dǎo)管，繼續(xù)抗凝降壓等對(duì)癥支持治療，恢復(fù)情況良好。,CTA,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,,CTA,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,,CTA,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,,CTA,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,,術(shù)前,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,,術(shù)前,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,,術(shù)中,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,,術(shù)后,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,,病例四,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,李四生,男,58歲,患者“因外傷后發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層形成并左下肢急性

5、缺血壞死1天”入院。于當(dāng)日急診全麻下行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)+左下肢膝上高位截肢術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療，給血液濾過治療，后治愈出院。,CTA,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,CTA,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,CTA,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,CTA,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,術(shù)前,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,術(shù)后,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,病例五,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,黃春根，男性，54歲，因“車禍致全身多處挫傷12小時(shí)”入院。CTA結(jié)果提示主動(dòng)脈夾層，在急診全麻下

6、行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，治愈出院。,CTA,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,CTA,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,CTA,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,CTA,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,術(shù)前,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,術(shù)后,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,病例六,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,徐傳發(fā)，男，29歲，因“胸背部撕裂疼痛并右下肢疼痛、麻木、發(fā)涼12小時(shí)”入院。行CTA提示：主動(dòng)脈夾層（Ⅲ型），累及左側(cè)頸總、左鎖骨下、腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、右腎動(dòng)脈及雙側(cè)髂總動(dòng)脈

7、。因患者家屬放棄治療，自動(dòng)離院。,CTA,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,CTA,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,CTA,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,CTA,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,CTA,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,主動(dòng)脈夾層的概念,主動(dòng)脈夾層（aortic dissection , AD）是主動(dòng)脈內(nèi)膜斷裂和中膜損傷，血液沿撕裂的內(nèi)膜，在中層形成血腫，并將主動(dòng)脈壁剝離為2層，沿剝離部分逐漸向主動(dòng)脈近端及遠(yuǎn)端延伸擴(kuò)張，形成不同范圍的中層分離膨脹[1]。,南昌大學(xué)第二附屬

8、醫(yī)院,[1]．李振龍,馬震,李雷,等.現(xiàn)代胸心外科學(xué).北京:中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)出版社,2003.406-410.,病史特點(diǎn),外傷性AD多因交通事故和高處墜落傷所致，大約有50％的主動(dòng)脈撕裂者，體表并無明顯損傷，但常合并有肋骨、胸骨、長(zhǎng)骨骨折、閉合性顱腦損傷、心肌挫傷和腹腔臟器損傷等[2,3]。,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,[2]Richens D,Field M,Neale M ,et al.The mechanism of injury in

9、 blunt rupture of aorta.Eur J Cardiothorac Surg,2002,21:288-293. [3]陳坤如.臨床胸心外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,2003.204-207.,主動(dòng)脈損傷的病因,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,交通事故：TAI病因中交通事故占90%；高處墜落傷：高空墜落傷占7%；水平減速傷垂直減速傷。食管異物（主動(dòng)脈——食管瘺）醫(yī)源性損傷：主動(dòng)脈弓置換后PTFE線，食管手術(shù)使用切割縫合線。,

10、損傷機(jī)制,不同病因損傷機(jī)制不同閉合器損傷與局部解剖有關(guān)降主動(dòng)脈前筋膜、肋間動(dòng)脈和動(dòng)脈韌帶等相對(duì)固定主動(dòng)脈弓、升主動(dòng)脈和心臟位置相對(duì)較易移動(dòng)損傷多發(fā)生在主動(dòng)脈峽部,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,血管造影,90年代以前，曾認(rèn)為主動(dòng)脈創(chuàng)傷性疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)能了解動(dòng)脈瘤的部位、大小、范圍、血管壁情況、動(dòng)脈分支是否累及，可同時(shí)進(jìn)行EVR缺點(diǎn)：有創(chuàng)、有輻射、造影劑過敏、不能顯示瘤外及周圍結(jié)構(gòu),南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,CT血管造影,多層螺旋CT增強(qiáng)

11、掃描，三維重建能達(dá)到100%的敏感性和特異性CTA已成為這一疾病診斷的首選方法,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,治療,首先應(yīng)對(duì)癥處理外傷造成的臨床癥狀，如糾正低血容量情況、吸氧、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、控制血壓（收縮壓控制100~120mmHg;舒張壓控制60~80mmHg,心率60~100次/min）有條件者，應(yīng)盡早行腔內(nèi)介入支架治療，以免夾層破裂出血死亡。,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,結(jié)論,1、對(duì)多發(fā)性復(fù)合傷，特別是伴胸疼的病人，應(yīng)盡早行CT或CTA檢查，排