呼吸系統(tǒng)常見疾病的合理用藥-張家口承德培訓(xùn)會(huì)

1、呼吸系統(tǒng)常見疾病的合理用藥,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院河北省呼吸疾病研究所,蔡志剛,慢性阻塞性肺疾病支氣管擴(kuò)張癥支氣管哮喘,常見呼吸系統(tǒng)疾病,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）： 是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展,與氣道和肺組織對煙草、煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。,COPD的綜合評估：,,,

2、,,,氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級：,,呼吸困難分級（mMRC分級）：,,COPD患者自我評估問卷（分）即CAT評分,我從不咳嗽我一點(diǎn)兒痰也沒有我沒有任何胸悶的感覺當(dāng)我爬坡或上1層樓梯時(shí)，沒有氣喘的感覺我在家能夠做任何事情盡管我有肺部疾病，但對外出很有信心我的睡眠非常好我精力旺盛,我總在咳嗽我有很多很多痰我有很嚴(yán)重的胸悶感覺當(dāng)我爬坡或上1層樓梯時(shí)，感覺嚴(yán)重喘不過氣來我在家做任何事情都很受影響由于我肺

3、部有疾病，對離開家一點(diǎn)兒信心也沒有由于我肺部有疾病，睡眠相當(dāng)差我一點(diǎn)兒精力也沒有,,,,COPD綜合評分示意圖：,4級3級2級1級,風(fēng)險(xiǎn)（氣流受限分級）,mMRC分級＜2級CAT評分＜10分,mMRC分級≥2級CAT評分≥10分,≥2次＜2次,風(fēng)險(xiǎn)（急性加重病史）,COPD穩(wěn)定期的治療：（一）加強(qiáng)教育與管理（二）控制職業(yè)性或環(huán)境污染（三）藥物治療（四）氧療（五）通氣支持（六）康復(fù)治療（七）外科治

4、療,COPD穩(wěn)定期治療藥物推薦方案,SAMA :短效抗膽堿藥，SABA：短效β2-受體激動(dòng)劑，LAMA：長效抗膽堿藥，LABA：長效β2-受體激動(dòng)劑，ICS：吸入激素PDE-4：磷酸二酯酶-4。替代方案中藥物可單獨(dú)應(yīng)用或與首選方案和次選方案中的藥物聯(lián)合應(yīng)用。,藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療，如沒有出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)或病情惡化，則應(yīng)在同一水平維持長期的

5、規(guī)律治療。根據(jù)患者對治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。,1、支氣管舒張劑：可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制慢阻肺癥狀的主要治療措施。與口服藥物相比，吸入劑的不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治療。,,β2-受體激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類藥物,短效：沙丁胺醇、特布他林 短效定量霧化吸入劑，起效快（數(shù)分鐘），持續(xù)時(shí)間較短（4~5小時(shí)）。 主要用于緩解癥狀，按需使用。長效：福莫特羅

6、 長效定量吸入劑，起效快（1~3min），作用時(shí)間長（12小時(shí)以上）。 茚達(dá)特羅 新型長效定量吸入劑，起效快，作用時(shí)間長達(dá)24小時(shí)。,優(yōu)點(diǎn)：除舒張支氣管以外，還可增強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)支氣管纖毛排送功能等。副作用：手顫，偶見心悸、心動(dòng)過速等。,,短效：異丙托溴銨 阻斷M膽堿受體，定量吸入時(shí)開始作用時(shí)間較短效β2-受體激動(dòng)劑慢，但持續(xù)時(shí)間長。,優(yōu)點(diǎn)：不良反應(yīng)小

7、，長期吸入可改善COPD患者的健康情況。,長效：噻托溴胺 選擇性阻斷M3和M1受體，作用時(shí)間長，長達(dá)24小時(shí),優(yōu)點(diǎn)：長期使用可增加深吸氣量，減低呼氣末肺容積，進(jìn)而改善呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生命質(zhì)量，也可減少急性加重頻率。,,緩釋茶堿、控釋茶堿、氨茶堿解除氣道平滑肌痙攣，該藥還可改善心搏出量、舒張全身和肺血管、增加水鹽排除、興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用。,注意：吸煙、飲酒、服用抗驚厥

8、藥和利福平、老年人、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能損傷嚴(yán)重者，以及同時(shí)使用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類藥物和口服避孕藥均可增加茶堿的血濃度。,聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制與作用時(shí)間的藥物可以增強(qiáng)支氣管舒張作用，減少不良反應(yīng)。聯(lián)合應(yīng)用β2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物和茶堿可以進(jìn)一步改善患者的肺功能。,2、激素： 適用于FEV1占預(yù)計(jì)值%ICS/LABA 目前有布地奈德/福莫特羅（信必可）、氟替卡松/沙美特羅（舒利迭）,不推薦

9、對COPD 患者采用長期口服激素及單一吸入激素治療。,3、PDE-4抑制劑： 抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸降解來減輕炎癥。 羅氟司特 無直接舒張支氣管的作用，但能夠改善應(yīng)用沙美特羅或噻托溴胺治療患者的FEV1 。 不良反應(yīng)：惡心，食欲下降，腹痛、腹瀉、睡眠障礙和頭痛，不明原因的體重下降。低體重患者避免使用，抑郁癥患者也應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。,4、其他藥物：

10、 （1）祛痰藥：有利于氣道引流通暢，改善通氣功能，但效果并不確切。鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸 （2）抗氧化劑：降低疾病反復(fù)加重的頻率。N-乙酰半胱氨酸(富露施、金康速力)、羥甲司坦 （3）免疫調(diào)節(jié)劑：降低疾病反復(fù)加重的頻率可能具有一定作用，不推薦作為常規(guī)應(yīng)用。 （4）疫苗 （5）中醫(yī)治療,COPD急性加重期治療：目

11、標(biāo)：最小化本次急性加重的影響，預(yù)防再次急性加重的反應(yīng)。藥物治療： 院外治療： 適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度，單一吸入 SABA或聯(lián)合應(yīng)用吸入SABA和SAMA。較嚴(yán)重的給予大劑量霧化治療數(shù)日。 全身使用激素和抗生素對治療有益： 1)癥狀較重及有頻繁急性加重史者：應(yīng)該考慮加用口服激素 2)慢阻肺癥狀加重，特別伴肺膿

12、腫者：應(yīng)積極加用抗生素； 抗生素應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)以及耐藥菌譜進(jìn)行選擇,住院治療：1）氧療：氧療是慢阻肺治療的重要部分，應(yīng)保證SPO2>88%~92%，并無CO2潴留以及酸中毒。2）抗菌藥物：AECOPD常由細(xì)菌引發(fā)3）支氣管舒張劑： 短效支氣管舒張期霧化吸入適用于AECOPD的治療； 若病情嚴(yán)重可靜脈滴注茶堿類藥物； β2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物以及茶堿類作

13、用機(jī)制以及氣道級別不同， 聯(lián)合應(yīng)用效果更佳,4）激素：住院AECOPD患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上加用激素但應(yīng)權(quán)衡療效以及安全性。5）輔助治療： 維持體液以及電解質(zhì)平衡 注意補(bǔ)充營養(yǎng) 長期臥床，紅細(xì)胞增多，或脫水時(shí)應(yīng) 加用肝素抗凝,定義：支氣管擴(kuò)張癥，簡稱支擴(kuò)，是由支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥所導(dǎo)致的支氣管壁組織破壞，管腔形成不可逆性擴(kuò)張、變形。典型臨床癥狀為慢性咳嗽、咳大量膿痰

14、和反復(fù)咳血。,支氣管擴(kuò)張癥,治療,一.內(nèi)科治療1.一般治療 合理休息，勸導(dǎo)戒煙，預(yù)防呼吸道感染，加強(qiáng)營養(yǎng)。2.祛除痰液 （1）體位引流和理療 （2）祛痰劑 氯化銨0.3g，溴己新16mg，鹽酸氨溴索片30g，鮮竹瀝10ml，桉檸蒎膠囊，口服3次，可促進(jìn)痰液排出。 （3）霧化吸入 可選用生理鹽水、胰脫氧核糖核苷酸酶、α-糜蛋白酶作超聲霧化吸入，每天2-3次。 （4）補(bǔ)充水分,3.控制感染

15、 抗生素是治療支擴(kuò)的最重要的藥物。常用β-內(nèi)酰胺類+/-酶抑制劑，喹諾酮類、氨基糖苷類等， 懷疑有厭氧菌感染者可使用甲硝唑。 對于長期痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌陽性者，可試用經(jīng)氣道吸入妥布霉素或慶大霉素進(jìn)行治療。4.支氣管擴(kuò)張劑5.咯血的處理二 外科治療,定義：,支氣管哮喘簡稱哮喘，是氣道的一種慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病，氣道炎癥由多種炎性細(xì)胞、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分參與。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)型、可逆性氣流受限

16、，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,支氣管哮喘,哮喘的分級,哮喘的分級,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updat

17、ed 2009.,病情嚴(yán)重程度的分級,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,31,GINA2006 控制水平的分級,? 任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療，以確保治療足

18、夠達(dá)到控制哮喘? 任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制? 對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測試指標(biāo),,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2006

19、,強(qiáng)調(diào)哮喘控制,GINA2009 對于總體控制的更新,,,,哮喘控制水平的評估包括臨床表現(xiàn)的6條標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)哮喘控制為主要治療目標(biāo),哮喘控制水平的評估不僅包括臨床表現(xiàn)的5條標(biāo)準(zhǔn)，還包括對急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)、病情不穩(wěn)定、肺功能迅速下降、藥物治療副作用等未來風(fēng)險(xiǎn)的評估哮喘治療的目標(biāo)：達(dá)到當(dāng)前控制+降低未來風(fēng)險(xiǎn),GINA 2006,GINA 2009,GINA 2006, 2009,哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組

20、，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185,哮喘治療的目標(biāo),哮喘實(shí)質(zhì)是氣道的慢性炎癥性疾病 哮喘最顯著的病理特征是氣道炎癥 氣道炎癥使得氣道產(chǎn)生高反應(yīng)性，由此導(dǎo)致各種哮 喘癥狀的發(fā)生，如喘息，呼吸困難，胸悶和咳嗽等,氣道炎癥,36,治療哮喘: 推薦階梯式治療方案,,治療級別,,,,,,1,2,3,4,5,初始治療：對于大多數(shù)未經(jīng)治療的哮喘患者，從第2級開始治療；如癥狀明顯，屬哮喘未控制，從第3

21、級開始治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,37,,,,,,,控制,部分控制,未控制,急性加重,控制水平,,,,,,維持治療并明確最低治療級別,考慮升級治療，已達(dá)到

22、控制,升級治療直至達(dá)到控制,按急性加重治療,治療措施,,,,,,,,治療級別,降級,升級,第1級,第2級,第3級,第4級,第5級,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,

23、38,哮喘急性發(fā)作危及生命的癥狀體征,經(jīng)測定PEF <35% 呼吸效率低，皮膚蒼白黃萎，呼吸動(dòng)度減小心搏徐緩或低血壓衰竭，焦慮或昏迷SaO2 <92% , PaO2 <60 mmHgPaCO2 ≥45mmHg,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy

24、 for asthma management and prevention. Updated 2009.,39,哮喘急性發(fā)作的治療目的和治療原則,治療目的盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作處理原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時(shí)）人工通氣的準(zhǔn)備,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-1

25、85Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,40,哮喘的治療藥物,控制藥物需要長期每天使用，主要通過抗炎作用使哮喘處于臨床控制的藥物 吸入性糖皮質(zhì)激素及其復(fù)方制劑（LABA+ICS)白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿抗IgE其他,Global Initiative for Asthm

26、a. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,41,哮喘的治療藥物,緩解藥物按需使用，以快速逆轉(zhuǎn)支氣管收縮狀態(tài)，并緩解哮喘癥狀的藥物 速效吸入β2受體激動(dòng)劑吸入抗膽堿能類藥物速效茶堿 速效口服β2受體激動(dòng)劑,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma manage

27、ment and prevention. Updated 2009.,42,速效β2激動(dòng)劑為首選支氣管擴(kuò)張劑,速效β2激動(dòng)劑吸入第1h內(nèi) 1次/20min 輕-中度：手撳式定量氣霧劑(適合家庭使用) 第1h內(nèi) 2~4噴/20min 其后 輕度： 2~4噴/3~4h 中度： 6~10噴/1~2h沙丁胺醇：100μg /噴特布他

28、林： 250μg/噴,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,β2受體激動(dòng)劑霧化吸入療法,中-重度：溶液霧化吸入 速效β2激動(dòng)劑吸入第1h內(nèi) 1次/20min

29、 以后 每日3-4次沙丁胺醇：2.5mg/0.5ml/次，特布他林：5mg/2ml/次，急診治療：速效β2激動(dòng)劑定時(shí)用藥（證據(jù)A）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asth

30、ma management and prevention. Updated 2009.,常用的可以霧化吸入藥物,糖皮質(zhì)激素(吸入用布地奈德混懸液)?2受體激動(dòng)劑(硫酸特布他林溶液、硫酸沙丁胺醇溶液)抗膽堿藥物(吸入用異丙托溴銨溶液)抗膽堿藥+ ?2受體激動(dòng)劑（吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液）,茶堿類藥物靜脈應(yīng)用,氨茶堿負(fù)荷劑量：4-6mg/kg 緩慢靜脈注射 滴注速度≦0.25mg/k

31、g/Min維持劑量：以0.6-0.8mg/kg/h的速率靜滴有效,安全的血藥濃度范圍:6-15mg/L,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,全身性糖皮質(zhì)激素在哮喘

32、急性發(fā)作中的指南推薦,輕中度哮喘發(fā)作:SABA治療反應(yīng)不完全，應(yīng)口服潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效的其他激素嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作患者或者口服激素不能耐受時(shí)，靜脈注射甲基潑尼松龍80～160mg/d或氫考400～ 1000 mg/d,地塞米松因半衰期長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用,推薦療程: (Evidence B)療程一般不超過一周兒童：3-5天成人：治療7天與14天療效相同,,,重癥哮喘發(fā)作的治療-常規(guī)治

33、療,常規(guī)治療方法：氧療建立靜脈通道，糾正脫水?2 受體激動(dòng)劑/聯(lián)合抗膽堿能藥壓縮空氣或氧氣為動(dòng)力的霧化溶液吸入經(jīng)呼吸機(jī)進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化吸入MDI＋儲(chǔ)霧罐（spacer)氨茶堿/多索茶堿糖皮質(zhì)激素：首選甲強(qiáng)龍和琥珀酸氫考早期、足量、 靜脈、短程,48,重癥哮喘發(fā)作的治療-常規(guī)治療,糾正酸堿失衡控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制機(jī)體的免疫

34、力氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用抗菌藥物的選擇原則：靜脈給藥先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗菌藥物，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用并發(fā)癥的處理,49,小 結(jié),反復(fù)正確評估哮喘急性發(fā)作病情嚴(yán)重程度給予哮喘急性發(fā)作相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療治療目的盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作早期短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素反復(fù)吸入SABA為哮喘急性

35、發(fā)作一線基礎(chǔ)治療,50,減量治療原則（1）,當(dāng)患者達(dá)到哮喘臨床控制并至少維持 3個(gè)月以上，可考慮在確保維持哮喘控制狀態(tài)下進(jìn)行減量治療當(dāng)患者的哮喘已經(jīng)得到控制時(shí)，臨床醫(yī)生必須對患者的哮喘控制水平進(jìn)行長期監(jiān)測，以確定維持哮喘控制的最低治療級別減量治療可以降低醫(yī)療成本，并且有利于降低產(chǎn)生副作用的危險(xiǎn)性和提高患者對治療的依從性,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma

36、management and prevention. Updated 2009.,51,減量治療原則（2）,當(dāng)聯(lián)合使用ICS和LABA達(dá)到哮喘控制并維持至少3個(gè)月時(shí)：最佳的減量方案是將激素劑量減少約50％，并繼續(xù)使用長效β2受體激動(dòng)劑 (證據(jù)級別 B)如果仍能維持控制，可以進(jìn)一步減少激素劑量，直至激素劑量減少至最低有效維持劑量時(shí)，才可考慮停用長效β2受體激動(dòng)劑 (證據(jù)級別 D) 也可考慮將聯(lián)合治療減為每日一次,Global Ini

37、tiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,52,小結(jié),吸入性糖皮質(zhì)激素有效抗炎和降低氣道反應(yīng)性，改善病人治療預(yù)后，是哮喘治療的基礎(chǔ)吸入性糖皮質(zhì)激素與長效?2激動(dòng)劑在細(xì)胞水平，分子水平均存在著協(xié)同、互補(bǔ)作用ICS/LABA治療是達(dá)到哮喘控制的最佳選擇優(yōu)于單用激素治療優(yōu)于ICS+茶堿治療優(yōu)于ICS+

38、白三烯調(diào)節(jié)劑治療ICS/LABA治療使更多的病人，用更少的激素劑量，更早的達(dá)到哮喘控制，減少未來風(fēng)險(xiǎn)。,53,達(dá)到復(fù)合定義的哮喘控制需要一定時(shí)間的治療,Woolcock AJ. Clin Exp Allergy Rev 2001; 1 (2): 62-64.,54,長期維持控制策略,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prev