方藥臨床應用講訴

1、方藥臨床應用,“讀書三年，便謂天下無病可治，及治病三年，乃知天下無方可用” ——孫思邈,天下方書，數(shù)以萬計，何以“無方可用”？一則理論積淀不夠，難以掌握貫通二則領悟欠深，難以臨證活用。,經(jīng)方時方各擅其長，無需各立門戶辨證用方專病專方，無需形同水火復方單方擇善而從，無需厚此薄彼臨證活方活法活用，全在領悟貫通,一、經(jīng)方說義與應用,何謂經(jīng)方？,《漢書·藝文志》所載經(jīng)方家

2、 ——一種以方治病的醫(yī)家 后世醫(yī)家所稱經(jīng)方 ——實指張仲景《傷寒論》113方， 《金匱要略》226方,經(jīng)方三要素,方以法立，法以方傳承氣湯——瀉法建中湯——補法桃核承氣湯——消法 湯證一體 柯韻伯：仲景之方，因證而設……見此證便用此方，是仲景活法。 如柴胡湯不是少陽專用方：“陽脈澀陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯,不差,與小柴胡湯 ”湯

3、證病機如桂枝湯核心病機在調(diào)和營衛(wèi)，“先其時發(fā)汗則愈”如芍藥甘草湯——酸甘化陰、緩急止痛，用于三叉神經(jīng)痛、急性腹痛(胃腸痙攣)皆取效迅速,經(jīng)方應用,重基礎，融會貫通“傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯?？视嬎?，無表證者，白虎加人參湯主之?！比藚ⅲ宏柣瘹?，陰成形，補氣助津液上承,勤背誦，了然心中如理中丸服用方法：“……溫服之，日三四服，夜二服，腹中末熱，益至三四丸 ……” 葛根芩連湯非為下利專設：“太陽病，桂枝證，醫(yī)

4、反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”,資比較，分析異同瀉心湯：核心“痞” 半夏瀉心湯——痰氣痞 生姜瀉心湯——水氣痞 黃連瀉心湯——熱痞 附子瀉心湯——寒熱痞桂枝治療“動悸” 桂枝加桂湯——“必發(fā)奔豚,氣從少腹上至心” 桂枝甘草湯——“其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者 ” 炙甘草湯——“傷寒脈結代,心動悸 ”,善綜合，把握運用熟悉經(jīng)方中治喘、退黃、利水、通便

5、等方劑，綜合運用仲景治咳主要不是用杏仁，“汗出而喘無大熱者,麻黃杏仁甘草石膏湯主之” 治咳多用干姜、細辛、五味子，靈活運用，調(diào)整肺氣開闔,審病機，觸類旁通麻杏石甘湯原治邪熱壅肺、咳喘氣粗 治療小便頻數(shù)或遺尿：根據(jù)肺為水之上源，主通調(diào)水道之理，取下病上治。甘草瀉心湯原為和胃補虛，清熱消痞 治療濕熱內(nèi)郁的復發(fā)性口瘡豬苓湯滋陰清熱，淡滲利水 治療尿路結石、血尿,二、名方說義與應用,何謂名方？,在眾多方劑中療效卓著而被廣泛

6、應用，具有一定代表性的處方 補氣名方——補中益氣湯滋陰名方——大補陰丸溫里名方——附子理中湯以主治各種病證而被公認、通用的處方治療哮喘——定喘湯、三子養(yǎng)親湯治療外感頭痛——川芎茶調(diào)散治療梅核氣——半夏厚補湯,名方應用,師其法而活其用 三子養(yǎng)親湯： 原治老人痰壅氣滯，咳嗽氣喘等癥，因三子皆有理氣、化痰之功，常用于痰濕之人肥胖、血脂偏高等癥補中益氣湯： 原主治中氣不足、清陽下陷，根據(jù)

7、《內(nèi)經(jīng)》“中氣不足，溲便為之變”理論及補氣固攝思想，用治神經(jīng)性尿頻及乳糜尿常獲效機,復元活血湯： 原治跌打損傷，惡血留于脅下，痛不可忍等癥，根據(jù)活血祛瘀、舒肝通絡的制方思想，用于治療前列腺痛，常數(shù)劑痛止安神定志丸： 原治心煩多夢易驚，心悸不眠，根據(jù)鎮(zhèn)靜安神的方意，用于早泄、遺精甚效。,補陽還五湯 清代醫(yī)家王清任所創(chuàng)制的治療半身不遂的名方，體現(xiàn)補氣以活血的治則 趙紹琴以氣虛血瘀立論

8、，用本方治療病在上的腦血管后遺癥，病在中的冠心病心絞痛，病在下的深部靜脈炎或栓塞,三、專方說義與應用,何謂專方？,針對某種病癥有獨特功效的方劑 清代徐大椿在《蘭臺軌范·序》中道：“欲治病者，必先識病之名……一病必有主方，一病必有主藥?！?辨病與方藥的對應關系,《五十二病方》：包括內(nèi)、外、婦、兒、五官等52類疾病，基本上以病論治 《黃帝內(nèi)經(jīng)》:所載13方，基本對病治療，如脾癉以蘭草湯，怒狂以生鐵落飲 《金匱要略》:以專病成

9、篇，如百合病主以百合劑，黃疸病以茵陳劑，蛔厥用烏梅丸，腸癰用大黃牡丹皮湯或薏苡附子敗醬散等 《肘后方》:青蒿治瘧《千金方》與《外臺秘要》:如治癭用羊靨、海藻、昆布方，治痢用苦參劑，治夜盲用羊肝等。,專方應用,溫膽湯《醫(yī)方集解》云：“膽為清凈之腑，又氣血皆少之經(jīng)，痰火擾之則膽熱而諸病叢生矣，非因膽寒而與之為溫也，正欲其溫而不熱，守其清凈之故。”對于痰熱內(nèi)擾，虛煩不眠之人，常用溫膽湯加減治療。膽屬木，為清凈之府，喜溫和而主升發(fā)，失其

10、常則木郁不達，胃氣因之失和，時而化熱生痰。痰熱上擾，心神不安則驚悸不寧，虛煩不眠。溫膽湯以半夏為君藥，配以竹茹、黃連、陳皮之屬，清膽和胃，理氣除煩，痰消，熱除，煩定則眠安。,建瓴湯——“使腦中之血如建瓴之水下行”治療高血壓病、梅尼埃綜合征等見有眩暈、頭痛等癥當歸六黃湯治療糖尿病熟地、生地滋養(yǎng)腎水以治其本黃連、黃芩、黃柏清泄三焦熱當歸配合黃芪顧護陽氣，保護脾胃，所謂“善補陰者于陽中求陰”,四、小方說義與應用,何謂小方？,指藥味

11、少而簡便、經(jīng)濟、療效好的處方亦包括單方在內(nèi)。單方，指藥味少而主治病證范圍亦專者。,小方應用,60年代用青蒿防治瘧疾 125例患者，均具有高熱寒戰(zhàn)，定時發(fā)作，頭痛，汗出熱退等典型臨床癥狀，血涂片經(jīng)瑞氏染色找到間日瘧原蟲所有患者均用單一青蒿治療，分為3組，其中以青蒿絞汁服用組的效果最好，有效率為91.6％,大蒜、芒硝搗爛配合大黃末調(diào)醋原為民間治療深部膿腫的驗方治療急性闌尾炎340例，90.9％患者單用外敷法治愈鬼針草熏法——小兒

12、單純性腹瀉 四烏賊骨一蘆茹丸——血精、前列腺增生尿血,芍藥甘草湯治療陰莖抽痛案張某，27歲，2003年3月15日初診，熱病初愈，陰津本已虧虛，又持強同房，以致出現(xiàn)陰莖抽痛，伴神疲乏力、口干、視物昏花、雙手麻木，舌質(zhì)淡紅、少苔、脈弦細，治以養(yǎng)陰柔筋，緩急止痛，方用芍藥甘草湯，處方：白芍45g，炙甘草10g，服7劑而病告痊愈。按：陰莖抽痛癥，可由多種原因引起，臨床常見邪熱傷陰或寒邪外襲，以致筋脈收縮、攣急而痛。芍藥甘草湯，立意在于緩急

13、止痛，對陰血虧虛、筋脈失養(yǎng)的陰莖抽痛癥，單用本方即可奏效，但芍藥用量要大，一般要在30g以上。臨床上對于寒凝氣滯所致的陰莖抽痛，治當加細辛伸達陽氣，吳茱萸暖肝散寒；兼血瘀者還可加水蛭、丹參、川牛膝活血化瘀。,五、自擬方說義與應用,何謂自擬方？,為醫(yī)家在長期的醫(yī)療實踐中，根據(jù)臨床心得總結出來的有效方劑不是隨意組合，有組方配伍規(guī)律經(jīng)反復驗證，療效確切,自擬方應用,龍膽清腦湯龍膽草、大青葉、連翹、梔子、黃芩、石膏、牡丹皮、生地、玄參、天

14、麻、鉤藤、石決明、杭菊花治流行性腦脊髓膜炎37例，治愈36例，僅1 例有后遺癥該方據(jù)余師愚清瘟敗毒飲化裁，并重用龍膽草。五參湯黨參、太子參、丹參、玄參、參三七治療急性心肌炎及竇性心動過速,柴芩二丁半湯柴胡、黃芩、金錢草、郁金、蒲公英、紫花地丁、半邊蓮、木香、川楝子五草湯車前草、魚腥草、白花蛇舌草、益母草、茜草治療急性泌尿系感染，癥見尿頻、尿急、尿痛、小便淋瀝不暢等,辨體用方論,不同個體與所應用方劑有不同的適應性與反應表

15、達，辨體用方，即以人的體質(zhì)類型與狀態(tài)為依據(jù)，使之“方為人所用”，“方須人所宜”，從而提高臨床用方的療效與安全性。,理論基礎,辨體施方，以人為本，是重要的防治原則“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效。且不唯無效，而反有大害者，何也？則以病同而人異也?！保ㄇ?#183;徐靈胎） “方為人所用”，“方為人所宜”，是辨體用方的出發(fā)點 “藥性一物，兼主十余病者，取其偏長為本，復應觀人之虛實補瀉、男女老少、苦樂榮悴、鄉(xiāng)壤風俗并各不同” （

16、宋·唐慎微 ）辨體用方，是多個民族與國家防治疾病的共同思想 蒙醫(yī)：“赫易”體質(zhì)病證宜用甘酸咸味的方藥治療 日本一貫堂：臟毒體質(zhì)，即防風通圣散證,應用,辨體質(zhì)類型用方 辨體質(zhì)的不同屬性用方 辨體質(zhì)肥瘦、強弱用方 辨老少年幼體質(zhì)用方 辨南北居處體質(zhì)用方 辨男女體質(zhì)用方 辨體質(zhì)，權衡施方用藥之劑量,六、專藥說義與應用,何謂專藥？,為治某病某癥有特殊功效的藥物 《內(nèi)經(jīng)·奇病論》：蘭草湯(一味蘭草)治消渴

17、《內(nèi)經(jīng)·經(jīng)筋篇》：川馬膏(馬的脂肪)治足趾轉筋《內(nèi)經(jīng)·癰疽篇》：一味菱翹(即連翹)治乳癰《神農(nóng)本草經(jīng)》：黃連治痢、常山截瘧、麻黃治喘、海藻治癭瘤等,專藥應用,專藥與辨證論治相結合金錢草——治療尿結石專藥如辨證為濕熱下注可合石葦散如為陰虛者可用金錢草煎湯送服六味地黃丸如為陽虛者，可合肉桂、杜仲、桑寄生溫陽逐水排石,專藥用量宜大仲景治療百合病重用百合解郁安神朱良春重用葶藶子瀉肺定喘 重用生白術治療便秘

18、專藥不宜單用應與治體藥、治病藥、治證藥配伍使用,萱草治憂郁琥珀治淋瀝 延胡索止痛,烏賊骨止血 威靈仙解痙 刺猬皮治遺精,七、藥對說義與應用,何謂對藥？,指與病“的相主對”的藥物而言 針對不同病情隨證加減的藥物 由兩味藥搭配而形成的特定配伍功效的處方用藥 如三才封髓丹用天門冬、生地、人參、加黃柏、砂仁。黃柏配砂仁清相火更甚。,對藥應用,朱良春以黃芪配莪術治慢性胃炎黃芪益氣補虛，莪術破瘀消積，補中有行盛國榮用利水法治療高

19、血壓地龍、夏枯草平肝利水黃芩、龍膽草瀉熱利水茯苓皮、車前子淡滲利水赤小豆、玉米須健胃利水琥珀、益母草活血利水牛膝、桑寄生補腎利水人參、黃芪益氣化水大黃、草決明通便瀉水,王不留行、路路通——治精閉，兩藥均入肝經(jīng)，具有化瘀通絡，通行精竅的作用蒲公英、劉寄奴——治子癰，清熱解毒，活血止痛烏藥、黃柏——治前列腺痛，以烏藥辛溫理氣止痛，黃柏苦寒瀉熱，兩藥相佐，以增強清熱清利濕，行氣止痛之功,黃連配肉桂治失眠病案 洪某，男，2

20、6歲，近5年來，夜不寐，晝則精神不振，夜則思緒如潮，無法入睡，形體偏瘦，手足汗多，伴見尿頻、尿余瀝不盡，射精過快，曾服金匱腎氣丸，癥狀未見改善 黃連阿膠湯合交泰丸加減，四診后愈。川連6g 肉桂3g 阿膠10g 白芍10g 珍珠母30g 甘草3g 龍骨30g 延胡索粉3g(沖服) 黃芩10g 蟬蛻15g 鉤藤15g按：該例失眠屬心火亢，真陰不足，之所以取得顯效在于辨證準確，能守方不變。黃連阿膠湯乃仲景用于治心煩不得臥之經(jīng)方，王琦教授

21、多用于治療不寐之證。同時配合交泰丸、延胡索用于治不寐為臨床之少見。王琦教授言能行血中之氣滯和氣中之血滯，氣血調(diào)和，陰平陽秘，人自安睡。現(xiàn)代藥理研究證實延胡索中的有效成分有良好的催眠、鎮(zhèn)靜和安定作用。,八、藥用鉤玄說義與應用,何謂鉤玄？,鉤玄，即從古人論著中搜索其原有的，而被遺漏的精要論述，探其初始，尋其失傳，并推而廣之 考證有據(jù)是鉤玄用藥的基本原則 發(fā)微有驗是鉤玄用藥意義所在,鉤玄應用,桂枝《本草備要》云其“溫通血脈，發(fā)汗解肌”，

22、《本草疏注》則云其“能利關節(jié)，溫通血脈……其用之道有六：曰和營、曰通陽、曰利水、曰下氣、曰行瘀、曰補中”于此即可思路大開，使桂枝用途充分發(fā)揮,螻蛄——《本草綱目》有謂本品治石淋之說紫菀——對溺血、便血頗具殊功 麻黃——自清代以來，又常用治癰疽腫毒，瘀傷腫痛，如《外科證治全生集》之陽和湯，錢秀昌《外科補要》之麻桂溫經(jīng)湯等川芎——考王肯堂《證治準繩》有神芎導水丸，專治水邪內(nèi)漬，治尿毒癥常用，可使尿素氮明顯下降當歸——《神農(nóng)本草經(jīng)

23、》首言“主咳逆上氣”。治某患者哮喘，咳逆難平，于辨證處方中重用當歸30g，數(shù)劑而喘咳得平,九、中藥新用說義與應用,何謂新用？,指通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)了某種藥物新的功效，使應用范圍有新的拓展 如川芎漢代張仲景——用于婦女月經(jīng)不調(diào)，胎產(chǎn)諸疾等；晉代葛洪《肘后方》——祛風止痛；南北朝時期——外科瘡瘍主要藥物之一；唐代——用于真中風、半身不遂的治療；宋代——治療頭痛的良藥,應用舉例,山茱萸——補益肝腎，通精、縮尿、止汗、固經(jīng)，張錫純據(jù)此

24、用于救脫金毛狗脊——祛風濕、強腰腳、健筋骨，張贊臣用狗脊毛（即金絲毛）作為止血藥，外用治創(chuàng)傷出血，敷之立止 萱草——性味甘涼，有利濕熱，寬胸膈，安眠宣郁之效，梅開豐用以治頑固性便秘，屢食屢驗，而見推陳致新之功,麥芽——治療男子精液不化、高泌乳素血癥善消食健脾，回乳消脹蓋以精液不化源于酶的缺乏，乃責之脾的運作失常，使精液出現(xiàn)凝滯，治療當以助脾運化，消積導滯，則濁滯可除。現(xiàn)代藥理研究證明，麥芽富有多種酶類，如消化酶、纖維溶酶，具有

25、健脾化痰之功。,十、調(diào)體用藥說義與應用,何謂調(diào)體用藥？,指通過用藥物干預達到調(diào)整體質(zhì)偏頗的目的，其理論基礎是體質(zhì)與方藥的應對關系因人有陰陽氣血盛衰之不同，而形成不同體質(zhì)差異，而方藥有補瀉及寒熱溫涼之性，能夠糾正體質(zhì)之偏,不同體質(zhì)用藥宜忌,應用舉例,周××，屢屢失血，飲食如故，形瘦面赤，稟質(zhì)木火，陰不配陽，據(jù)說服桂枝治外感，即得此恙，凡辛溫氣味宜戒，可以無妨。六味加阿膠，龜甲，天冬、麥冬（《臨證指南醫(yī)案·

26、吐血》）。按：質(zhì)稟木火，陰不配陽，是失血之根源；誤服桂枝，助陽劫陰，是失血之近因。方用六味加阿膠、龜甲、二冬育陰潛陽，滋水涵木，而不見血止血，是追本溯源之治也，注意體質(zhì)與用藥宜忌的關系，顯然十分重要。,陸××，陰虛體質(zhì)，風溫咳嗽，苦辛開泄，肺氣加病，今舌咽干燥，思得涼飲，藥劫胃津，無以上供，先以甘涼，令其胃喜，仿經(jīng)義虛則補其母。桑葉、玉竹、生甘草、麥冬元米炒、北沙參、庶漿《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》按：陰虛

27、體質(zhì)，而病風溫咳嗽，法宜養(yǎng)陰祛邪，清潤肺金，前醫(yī)忽視患者體質(zhì)，誤投苦辛開泄，藥劫胃津，陰液更耗，津不上承，以致舌咽干燥，思得涼飲。葉氏參合患者體質(zhì)，補偏救弊，先予甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，取培土生金之義，若于方中佐入清肺化痰之品，兼顧其標，似更周匝。,個體差異與藥物耐受性和反應性的關系,《靈樞·論痛篇》說：“胃厚色黑，大骨及肥者皆勝毒，故其瘦而薄胃者，皆不勝毒也。”體質(zhì)各有差異，故治病用藥時，必須審度患者的體質(zhì)，權衡強弱而治,方之

28、治病有定，而病之變遷無定。如其一定之治，隨其病之千變而應用不爽，此從流溯源之法，病無遁形矣。 ——清·徐大椿《傷寒類方·序》,謝謝！,,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情