食道癌護(hù)理常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)資料

1、,食 道 癌 護(hù) 理 常 規(guī),,食道上端在第6頸椎下緣與咽相接，下與胃的賁門相續(xù)，全長約25cm。食管分為頸、胸、腹三部。食管的全長有3處狹窄：第1處狹窄位于食管的起始處，距中切牙約15cm；第2處狹窄位于食管與左主支氣管交叉處，相當(dāng)于胸骨角水平，距中切牙約25cm；第3處狹窄位于食管穿經(jīng)膈處，相當(dāng)于第10胸椎水平，距中切牙約40cm。這些狹窄是異物易停留的地方，也是食管癌的好發(fā)部位。,食管具有消化管典型四層結(jié)構(gòu)，由粘膜、粘膜下層、肌膜

2、和外膜組成。食管空虛時(shí)，前后壁貼近，粘膜表面形成7-10條縱行皺襞，當(dāng)食團(tuán)通過時(shí)，肌膜松弛，皺襞平展。食管肌膜由外層縱行、骨層環(huán)行的肌纖維組成。肌膜上1/3為橫紋肌，下1/3為平滑肌，中1/3橫紋肌和平滑肌相混雜，食管起端處環(huán)行肌纖維較厚，可起到括約肌作用。外膜為疏松結(jié)締組織。整個(gè)食管管壁較薄，僅0.3-0.6厘米厚，容易穿孔。,1、定義：食道癌又叫食管癌，是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%。中國是食道癌高發(fā)區(qū)。男性

3、多于女性，以40歲以上者居多。,2、病因,可能與以下因素有關(guān)： 　　1．飲食習(xí)慣 　　長期吸煙和飲烈性酒，長期吃熱燙食物，食物過硬而咀嚼不細(xì)等與食管癌的發(fā)生有一定關(guān)系。 　　2．致癌物質(zhì) 　?。?）亞硝胺：亞硝胺類化合物是一組很強(qiáng)的致癌物質(zhì)。食管癌高發(fā)區(qū)河南林縣居民喜食酸菜，此酸菜內(nèi)即含亞硝酸銨。實(shí)踐證明食用酸菜量與食管癌發(fā)病率成正比。,病 因（2）霉菌：國內(nèi)有人用發(fā)霉食物長期喂養(yǎng)鼠而誘發(fā)食管癌。 3．遺傳因素 人群的易感

4、性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。食管癌具有比較顯著的家庭聚集現(xiàn)象，高發(fā)地區(qū)連續(xù)三代或三代以上出現(xiàn)食管癌患者的家庭屢見不鮮。,病因,4．癌前病變及其他疾病因素如慢性食管炎癥、食管上皮增生、食管粘膜損傷、Plummer－Vinton綜合征、食管憩室、食管潰瘍、食管白斑、食管瘢痕狹窄、裂孔疝、賁門失弛緩癥等均被認(rèn)為是食管癌的癌前病變或癌前疾病。,病因5．營養(yǎng)和微量元素膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、間變，進(jìn)一步可引起癌變。

5、微量元素鐵、鉬、鋅等的缺少也和食管癌發(fā)生有關(guān)。,3、臨床表現(xiàn),1. 食道癌的早期癥狀一般有胸骨后不適癥狀、偶有燒灼感或疼痛現(xiàn)象，在進(jìn)食時(shí)局部有異物感或摩擦感，有時(shí)吞咽食物在某一部位有停滯或輕度梗阻感，下段食管癌還可以引起劍突下或上腹不適、呃逆、噯氣。,3.食道癌的中晚期癥狀比較明顯主要就是在進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)吞咽困難、梗阻、有疼痛現(xiàn)象、偶有大出血、患者聲音變得嘶啞、體重下降嚴(yán)重以及出現(xiàn)厭食現(xiàn)象。 　　4.食道癌終末期會(huì)出現(xiàn)的癥狀和并發(fā)癥：惡液

6、質(zhì)、出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、器官機(jī)能衰竭、縱隔炎、膿腫現(xiàn)象、肺炎、致死性大出血、黃疸現(xiàn)象、患者出現(xiàn)呼吸困難，甚至是重度昏迷。,4、組織學(xué)分類,（1）鱗狀細(xì)胞癌：最多見。 （2）腺癌：較少見，又可分為單純腺癌、腺鱗癌、粘液表皮樣癌和腺樣囊性癌。 （3）未分化癌：較少見，但惡性程度高。 食管上、中段癌腫絕大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，食管下段癌腫則多為腺癌。我院的622例食管癌，441例作了病理學(xué)檢查，其中鱗狀細(xì)胞癌占87．3%、腺癌10．6%、未分化癌1

7、．5%、其他癌0．6%。,5、診斷,一、食管功能的檢查：1)食管運(yùn)動(dòng)功能試驗(yàn)：A)食管壓力測(cè)定，適用于疑有食管運(yùn)動(dòng)失常的患者;B)酸清除試驗(yàn)，用于測(cè)定食管體部排除酸的蠕動(dòng)效率。2)胃食管返流測(cè)定：A)食管的酸灌注試驗(yàn);B)24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè);C)食管下括約肌測(cè)壓試驗(yàn)。 二、影象學(xué)診斷：1)X線鋇餐檢查：是診斷食管及賁門部腫瘤的重要手段之一，結(jié)合細(xì)胞學(xué)和食管內(nèi)鏡檢查，可以提高食管癌診斷的準(zhǔn)確性。,三、食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查：食管脫落細(xì)胞學(xué)

8、檢查方法簡便，操作方便、安全，病人痛苦小，準(zhǔn)確率在90%以上，是食道癌普查的重要方法。但對(duì)食道癌有出血及出血傾向者，或伴有食管 靜脈曲張 者應(yīng)禁忌作食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查。,6、治療,食管癌早期的治療主要采用手術(shù)、放化療、中醫(yī)藥治療相結(jié)合的綜合治療方式，中晚期就要采用中醫(yī)保守治療。 一、手術(shù)治療1．大型手術(shù)治療：手術(shù)是治療早期食管癌的首選方法。食管癌患者一經(jīng)確診，身體條件允許即應(yīng)采取手術(shù)治療。根據(jù)病情可分姑息手術(shù)和根治手術(shù)兩種。 2．

9、小型手術(shù)治療：一般臨床建議晚期患者（幾乎不能進(jìn)食者或者僅能極少量流質(zhì)的患者）進(jìn)行食管支架置入術(shù)，把狹窄的食管撐開。,二、放射治療　　食管癌放射治療的適應(yīng)癥較寬，除了食管穿孔形成食管瘺，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，明顯惡液質(zhì)，嚴(yán)重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治療，包括根治性放療和姑息放療三、中醫(yī)藥治療方法,【護(hù)理措施】一.營養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)平衡。1．手術(shù)前：大多數(shù)食管癌病人因不同程度吞咽困難而出現(xiàn)攝入不足、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡，使機(jī)體對(duì)手

10、術(shù)的耐受力下降。術(shù)前應(yīng)保證患者的營養(yǎng)的攝入。（1）口服：能口服者，進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；若患者進(jìn)食時(shí)感食管黏膜有刺痛，可給予清淡無刺激的食物；若不易進(jìn)食較大、較硬的食物，可食半流質(zhì)或水分多的軟食。（2）若患者僅能進(jìn)食流質(zhì)而營養(yǎng)狀況較差，可補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、外營養(yǎng)。,2．手術(shù)后飲食護(hù)理。（1）術(shù)后吻合口處于充血水腫期，需禁食3～4日。（2）禁食期間持續(xù)胃腸減壓，經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。（3）術(shù)后3～

11、4日待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管。（4）停止胃腸減壓24小時(shí)后，若無呼吸困難、胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時(shí)，可開始進(jìn)食。先試飲少量水，術(shù)后5～6日可給全清流質(zhì)，每2小時(shí)給100ml，每日6次。術(shù)后3周后病人若無特殊不適可進(jìn)普食，但仍應(yīng)注意少食多餐，細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食量不宜過多、過快。,（5）避免進(jìn)食生、冷、硬食物（包括質(zhì)硬的藥片和帶骨刺的魚肉類、花生、豆類等），以免導(dǎo)致后期吻合口瘺。（6）因吻合口水腫導(dǎo)

12、致進(jìn)食時(shí)嘔吐者應(yīng)禁食，給予靜脈營養(yǎng)，待3-4日水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食。（7）食管癌、賁門癌切除術(shù)后，可發(fā)生胃液反流至食管，病人可有反酸、嘔吐等癥狀，平臥時(shí)加重，囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將床頭抬高。（8）食管胃吻合術(shù)后患者，可由于胃拉入胸腔、肺受壓而出現(xiàn)胸悶、進(jìn)食后呼吸困難，應(yīng)建議病人少食多餐，經(jīng)1～2個(gè)月后，癥狀多可緩解。,二、心理護(hù)理1．加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，根據(jù)患者的具體情況，實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)。2．為病人營造安靜舒

13、適的環(huán)境，以促進(jìn)睡眠。必要時(shí)使用安眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物，以保證患者充分休息。,三、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1．呼吸道的護(hù)理：預(yù)防肺部并發(fā)癥。A:術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備：吸煙者術(shù)前勸其戒煙。指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳嗽和腹式深呼吸，以利于減少術(shù)后呼吸道分泌物、有利排痰、增加肺部通氣量、改善缺氧、預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張。B:術(shù)后呼吸道護(hù)理：食管癌術(shù)后患者易發(fā)生呼吸困難、缺氧，并發(fā)肺不張、肺炎，甚至呼吸衰竭。氣管插管者，及時(shí)吸痰，保持氣道通暢。術(shù)后鼓勵(lì)病人深

14、呼吸、吹氣球、使用深呼吸訓(xùn)練器，促使肺膨脹。痰多、咳嗽無力的患者若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰阻塞現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即吸痰，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰。,2．胃腸道護(hù)理：避免吻合口瘺和出血。吻合口瘺是食管癌手術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥。（1）術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：食管癌出現(xiàn)梗阻和炎癥者，術(shù)前1周遵醫(yī)囑給予病人分次口服抗菌藥物溶液；術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食；對(duì)進(jìn)食后有滯留或反流者，術(shù)前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ml加抗菌藥物

15、經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃；擬行結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前口服腸道抗生素，如甲硝唑，慶大霉素等；術(shù)前2日進(jìn)食無渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁食；手術(shù)前置胃管，胃管通過梗阻部位時(shí)不能強(qiáng)行進(jìn)入，以免穿破食管，可置于梗阻部位上端，待手術(shù)中直視下再置于胃中。,（2）術(shù)后胃腸減壓的護(hù)理：術(shù)后3～4日內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，妥善固定防脫出；嚴(yán)密觀察引流量、性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄；術(shù)后6～12小時(shí)內(nèi)可從胃管內(nèi)抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液顏色逐漸變淺

16、。若引流出大量鮮血或血性液，病人出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少等，應(yīng)考慮吻合口出血，需立即通知醫(yī)生并配合處理；經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通暢者，可用少量生理鹽水沖洗并及時(shí)回抽，避免胃擴(kuò)張使吻合口張力增加而并發(fā)吻合口瘺；胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。,（3）結(jié)腸代食管（食管重建）術(shù)后護(hù)理：保持置于結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢；若從減壓管內(nèi)吸出大量血性液或嘔吐大量咖啡樣液伴全身中毒癥狀，應(yīng)考

17、慮代食管的結(jié)腸袢壞死，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合搶救；指導(dǎo)其注意口腔衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理。（4）胃腸造瘺術(shù)后護(hù)理：及時(shí)更換滲濕的敷料并在瘺口周圍涂氧化鋅軟膏或置凡士林紗布保護(hù)皮膚；妥善固定用于管飼的暫時(shí)性或永久性胃造瘺管，防止脫出或阻塞。,3．嚴(yán)密觀察病情（1）吻合口瘺：多發(fā)生在術(shù)后5～10日。囑患者禁食；協(xié)助行胸腔閉式引流并常規(guī)護(hù)理；遵醫(yī)囑予以抗感染治療及營養(yǎng)支持；嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)積極抗休克治療；需再次手術(shù)者，應(yīng)積極配

18、合醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備。（2）乳糜胸：多發(fā)生在術(shù)后2～10日，少數(shù)患者可在2～3周后出現(xiàn)。置胸腔閉式引流，及時(shí)引流胸腔內(nèi)乳糜液，并使肺膨脹?？捎秘?fù)壓持續(xù)吸引，以利胸膜形成粘連；給予腸外營養(yǎng)支持治療。,腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）,胃腸道有功能，且安全時(shí)，使用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種。其中經(jīng)導(dǎo)管輸入包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。,管飼并發(fā)癥及防治（1）機(jī)械并發(fā)癥 原因：其

19、發(fā)生往往與鼻飼管本身有關(guān)，如管徑的大小、材料等有關(guān)。吸入性肺炎是一種潛在致命性的并發(fā)癥，它可能是由于大管徑鼻飼管損傷食管下括約肌、移位或姿勢(shì)不當(dāng)所致。 處理：鼻飼時(shí)應(yīng)將患者頭部抬高30度，鼻飼后l小時(shí)，才可放平；鼻飼前應(yīng)檢查胃殘留液，如大于100ml，應(yīng)暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注的速度。 （2）鼻飼管堵塞 原因：鼻飼液濃度過高或勻漿沒有完全打碎所致。 處理：鼻飼后，應(yīng)以水清洗管子，確保管內(nèi)無食物殘留。,（3）胃腸道并發(fā)癥

20、腹瀉最常見 腹瀉原因：長期未進(jìn)食、初次鼻飼、灌注速度過快、吸收不良、濃度太高、乳糖不耐癥等。 處理：初次應(yīng)從低濃度開始，逐漸增加濃度，降低灌注速度；對(duì)于乳糖不耐的病人，應(yīng)給予無乳糖配方。 （4）代謝方面的異常 如脫水、水腫房鉀及高鎂等，應(yīng)注意觀察，及時(shí)調(diào)整配 方的組成。 護(hù)理措施：　　1.保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌 營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于4度以下的冰箱內(nèi)暫時(shí)存，并于24小時(shí)內(nèi)用完。

21、 　　2.保護(hù)黏膜、皮膚 長期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤滑，對(duì)造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥。,3.預(yù)防誤吸 　　(1)保持胃管位置：對(duì)胃排空遲緩、由鼻胃管或胃造瘺輸注營養(yǎng)液的病人取半臥位，防止反流而誤吸。 　　(2)測(cè)量胃內(nèi)殘余液量：在輸注營養(yǎng)液過程中，每4小時(shí)抽吸1次胃內(nèi)殘余量，如大于150ml應(yīng)暫停輸注。 　　(3)觀察及處理：一旦出現(xiàn)嗆咳、咳出營養(yǎng)液樣物，發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵(lì)病人咳

22、嗽，吸出，必要時(shí)經(jīng)氣管鏡清除吸人物。 　　4.防止胃腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥 　　(1)置管并發(fā)癥：鼻咽及食管黏膜損傷;管道堵塞等。 　　(2)胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等，,預(yù)防方法： 1)配制營養(yǎng)液濃度及滲透壓：從低濃度開始。 2)控制液量及輸注速度：液量從少量開始，輸注速度從緩慢漸日增加。 3)控制營養(yǎng)液的溫度：一般溫度控制在38℃左右。 (3)感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎。 (4)代謝性并發(fā)癥：高血糖、低

23、血糖及電解質(zhì)紊亂，是營養(yǎng)液不勻或組件配方不當(dāng)引起。 5.喂養(yǎng)管護(hù)理 (1)妥善固定; (2)防止扭曲、折疊、受壓; (3)保持清潔無菌; (4)定時(shí)沖洗。,【健康教育】1. 戒煙、戒酒。2. 飲食宣教 進(jìn)食原則由少到多，由稀到干，食量逐漸增加；觀察進(jìn)食后反應(yīng)，避免刺激性食物和碳酸飲料，避免進(jìn)食過快，過量硬質(zhì)食物，避免進(jìn)食花生及豆類。進(jìn)食時(shí)坐位或站位。進(jìn)食后活動(dòng)30分鐘到1小時(shí)，睡前2～4小時(shí)避免進(jìn)食，睡時(shí)使用高枕，以免