非瓣膜病性房顫的抗凝

1、非瓣膜病性房顫的抗凝策略,文 靜新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院,,房顫（AF）是臨床上最常見的快速型心律失常之一，卒中是其最重要的并發(fā)癥。房顫患者的卒中發(fā)病率是一般人群的 5 倍，隨著人口老齡化進(jìn)程加快，AF 相關(guān)卒中患者逐年增加。,卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,目前比較經(jīng)典的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)包括 CHADS2 和 CHA2DS2-VASc。CHADS2 評(píng)分系統(tǒng)最初于 2001 年由美國醫(yī)學(xué)會(huì)推薦使用，但隨后研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng) CHADS2= 0 分時(shí)，亞洲人

2、群卒中年發(fā)生率仍有 1.15%～4.47%，歐洲人群卒中年發(fā)病率＞1.5%，而此時(shí) CHA2DS2-VASc 評(píng)分為 0～3 分。經(jīng)證實(shí)，CHA2DS2-VASc 評(píng)分在房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面優(yōu)于 CHADS2 評(píng)分，能夠發(fā)現(xiàn)真正卒中低風(fēng)險(xiǎn)的患者。 2010 年ESC、ACC/AHA聯(lián)合推薦 CHA2DS2-VASc 評(píng)分系統(tǒng)，將 65～74 歲、外周血管疾病史及性別納入該系統(tǒng)用于補(bǔ)充 CHADS2 評(píng)分的不足。,卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,目前

3、比較經(jīng)典的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)包括 CHADS2 和 CHA2DS2-VASc。CHADS2 評(píng)分系統(tǒng)最初于 2001 年由美國醫(yī)學(xué)會(huì)推薦使用，但隨后研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng) CHADS2= 0 分時(shí)，亞洲人群卒中年發(fā)生率仍有 1.15%～4.47%，歐洲人群卒中年發(fā)病率＞1.5%，而此時(shí) CHA2DS2-VASc 評(píng)分為 0～3 分。經(jīng)證實(shí)，CHA2DS2-VASc 評(píng)分在房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面優(yōu)于 CHADS2 評(píng)分，能夠發(fā)現(xiàn)真正卒中低風(fēng)險(xiǎn)的患

4、者。 2010 年ESC、ACC/AHA聯(lián)合推薦 CHA2DS2-VASc 評(píng)分系統(tǒng)，將 65～74 歲、外周血管疾病史及性別納入該系統(tǒng)用于補(bǔ)充 CHADS2 評(píng)分的不足。,卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,目前比較經(jīng)典的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)包括 CHADS2 和 CHA2DS2-VASc。CHADS2 評(píng)分系統(tǒng)最初于 2001 年由美國醫(yī)學(xué)會(huì)推薦使用，但隨后研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng) CHADS2= 0 分時(shí)，亞洲人群卒中年發(fā)生率仍有 1.15%～4.47%，歐洲人群

5、卒中年發(fā)病率＞1.5%，而此時(shí) CHA2DS2-VASc 評(píng)分為 0～3 分。經(jīng)證實(shí)，CHA2DS2-VASc 評(píng)分在房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面優(yōu)于 CHADS2 評(píng)分，能夠發(fā)現(xiàn)真正卒中低風(fēng)險(xiǎn)的患者。 2010 年ESC、ACC/AHA聯(lián)合推薦 CHA2DS2-VASc 評(píng)分系統(tǒng)，將 65～74 歲、外周血管疾病史及性別納入該系統(tǒng)用于補(bǔ)充 CHADS2 評(píng)分的不足。,CHADS2 和 CHA2DS2-VASc 評(píng)分系統(tǒng),注：血管疾?。喊?/p>

6、括心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病、主動(dòng)脈斑塊 CHADS2 評(píng)分：0~1 分為低危，2~3 分為中危，4~6 分為高危。 CHA2DS2-VASc 評(píng)分：≥2 分者需口服抗凝藥物；評(píng)分為 1 分者，口服抗凝藥物或不進(jìn)行抗凝治療均可；評(píng)分 0 分者不需抗凝治療。,2. 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,部分 AF 患者（如高齡）既是卒中高危人群，又是出血高危人群。抗凝藥物主要副作用是出血，因目前抗凝藥物通常為全身抗凝，并不能只作用于血栓或栓塞處，所以即使是循證醫(yī)學(xué)證

7、據(jù)最多的抗凝藥，出血也無法完全避免。因此在使用抗凝藥物前必須充分權(quán)衡患者卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的藥物種類和劑量。,2. 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,目前有多種出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分系統(tǒng)，如 HAS-BLED、HEMORR2HAGES、ATRIA、ORBIT 和 ABC-bleeding 評(píng)分系統(tǒng)，但歐洲心律學(xué)會(huì)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)、加拿大心血管學(xué)會(huì)、亞太心律學(xué)會(huì)均推薦使用 HAS-BLED 這一既簡(jiǎn)單又實(shí)用的評(píng)分系統(tǒng)。HAS-BLED 0～2 分為低危，HAS

8、-BLED ≥ 3 分為高危。,HAS-BLED 評(píng)分系統(tǒng),3. AF不同人群抗凝方案,目前針對(duì) AF 患者的抗凝藥物主要為口服抗凝劑（OAC），分為維生素 K 拮抗劑（VKA）和新型口服抗凝藥（NOAC）兩大類，前者代表藥物為華法林，后者代表藥物為達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，其中達(dá)比加群為直接凝血酶抑制劑，后三種藥物為Ⅹa 因子抑制劑。,3. AF不同人群抗凝方案,NOAC 的標(biāo)準(zhǔn)劑量為：達(dá)比加群 150 mg Bid，

9、利伐沙班 20 mg Qd，阿哌沙班 5 mg Bid，或依度沙班 60 mg Qd。AF 患者選用抗凝藥物的種類、劑量以及療程需要根據(jù)具體情況而定。 慢性腎臟病（CKD） CKD 分期通常通過 eGFR 評(píng)價(jià)，使用 NOAC 時(shí)通常根據(jù) Cockcroft-Gault 法評(píng)價(jià)，并指導(dǎo)抗凝策略。,慢性腎臟病 GFR 和 Cockcroft-Gault 分期,CKD 合并 AF 患者抗凝方案（美國）,注：① 華法林使用安全性

10、和有效性存在爭(zhēng)議；② 阿哌沙班 2.5 mg bid 劑量用于具有以下 2 個(gè)或以上條件者：血肌酐 ≥ 1.5 mg/dL，年齡 ≥ 80 歲，體重 ≤ 60 kg；③ 達(dá)比加群 75 mg Bid 對(duì)于 CrCl15～30 mL/min 患者可能安全，但未經(jīng)前瞻性研究證實(shí)，其他一些國家使用 110 mg Bid，美國指南主要針對(duì)美國人群，而亞太指南主要針對(duì)亞洲人群。,CKD 合并 AF 患者抗凝方案（亞太）,注：① 亞太指南未明確華法

11、林推薦劑量，但對(duì) CKD4 期的患者具有卒中預(yù)防作用；對(duì)于 CKD 5 期的患者可能具有卒中預(yù)防作用；② 阿哌沙班 2.5 mg Bid 劑量用于具有以下 2 個(gè)或以上條件者：血肌酐 ≥ 1.5 mg/dL，年齡 ≥ 80 歲，體重 ≤ 60 kg；③ 達(dá)比加群 110 mg Bid 推薦用于以下任一條件者：年齡＞75 歲，出血高危（HAS-BLED ≥ 3），使用相互作用的藥物（如維拉帕米）；④ 依度沙班 30 mg Qd 推薦用于具

12、有以下任何一個(gè)條件者：eGFR 30-50 mL/min，體重 ≤ 60 kg，使用維拉帕米或奎尼丁,（2）冠心病合并房顫,對(duì)于擇期 PCI 和 ACS 患者通常需要使用一種或兩種抗血小板藥物，如果患者同時(shí)合并 AF 則需再聯(lián)合一種抗凝藥物，目前推薦兩聯(lián)方案（氯吡格雷 75 mg Qd+ 一種 OAC）和三聯(lián)方案（阿司匹林 75～100 mg Qd+ 氯吡格雷 75 mg Qd+ 一種 OAC），兩種方案需根據(jù)患者具體情況聯(lián)合使用。不推

13、薦使用 GPⅡb/Ⅲa 受體抑制劑，因其與 OAC 合用存在較高出血風(fēng)險(xiǎn)。也不推薦替格瑞洛或普拉格雷作為三聯(lián)治療之一，因其與 NOAC 合用出血風(fēng)險(xiǎn)未知。目前指南推薦 1-6-12 方案：,1-6-12 方案,注：低出血風(fēng)險(xiǎn)：HAS-BLED 0-2 分；高出血風(fēng)險(xiǎn)：&HAS-BLED ≥ 3 分,（3）缺血性卒中 /TIA,研究發(fā)現(xiàn)缺血性卒中 /TIA 合并 AF 患者使用 NOAC 優(yōu)于 VKA。,缺血性卒中 /TIA 嚴(yán)重

14、程度及 NOAC 啟動(dòng)時(shí)機(jī),注：高栓塞（如 CHA2DS2-VASc ≥ 6 分）合并低顱內(nèi)出血（ICH）風(fēng)險(xiǎn)者 4-8 周后可啟動(dòng) NOAC，低栓塞合并高顱內(nèi)出血（ICH）風(fēng)險(xiǎn)者不予 NOAC。缺血性卒中 /TIA 嚴(yán)重程度分級(jí)根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)。,（4）圍手術(shù)期AF 患者抗凝方案,,（5）房顫電復(fù)律或藥物復(fù)律,,（6）房顫射頻消融圍手術(shù)期,（7）瓣膜病,對(duì)于中、重度二尖瓣狹窄和機(jī)械瓣膜置換合并 AF 患