講課使用—壓瘡的分期

1、首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院中國(guó)康復(fù)研究中心-北京博愛(ài)醫(yī)院孟志華2017年3月9日,壓瘡分期,導(dǎo) 引,導(dǎo) 引,國(guó)際上將壓瘡列為嚴(yán)重傷害患者的五大常見(jiàn)因素之一，并被稱為20 世紀(jì)花費(fèi)最高的并發(fā)癥之一[1]美國(guó)壓瘡現(xiàn)患率為9.2% ～15.5%[2]SCI患者早期壓瘡發(fā)生率為30.77%[3]。徐玲等[4]對(duì)我國(guó)12 所醫(yī)院進(jìn)行了壓瘡發(fā)生率和現(xiàn)患率的多中心聯(lián)合調(diào)研，結(jié)果顯示39 952 例住院患者的院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為0.63%，現(xiàn)患率1

2、.58%。護(hù)士的壓瘡相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷的總體正確率為67.73%[5]。,[1] Burdette TSR, Kass J. Heel ulcers in critical care unit: a major pressure problem.Crit Care Nurse, 2002,25(2): 41- 53.[2] Vangilder C, Macfarlane GD, Meyer S. Results of nine inter

3、national pressure ulcer prevalence surveys:1989 to 2005.Ostomy Wound Manage, 2008, 54(2) :40-54.[3]黃英燕．脊髓損傷病人壓瘡的預(yù)防和護(hù)理[J].全科護(hù)理，2009,7(10);2741-2742．[4] 徐玲,蔣琪霞.我國(guó)12所醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率和醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率調(diào)研.護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(9):9-13.[5] 鄧述華，樸玉粉

4、，馮金秋，張洪君，周玉潔，楊美玲.護(hù)士壓瘡相關(guān)知識(shí)的掌握現(xiàn)狀調(diào)查. 護(hù)理管理雜志,2014,7(14):479-481.,目 錄,,,壓瘡最新定義,,,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),,,壓瘡pressure ulcer（壓力性損傷）,發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性

5、損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性受環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織條件的影響。,壓瘡（壓力性損傷）,黏膜壓力性損傷：醫(yī)療設(shè)備使用在黏膜局部所造成的損傷。由于這些組織損傷的解剖結(jié)構(gòu)無(wú)法進(jìn)行分期，所以將其統(tǒng)稱為黏膜壓力性損傷。,設(shè)備相關(guān)壓力性損傷： 醫(yī)療設(shè)備在使用過(guò)程 中為達(dá)到治療效果在 局部組織所造成的損傷。,壓瘡發(fā)生的原因,,,,,,,,,,,,,壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)

6、構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。,外因包括剪切、摩擦和潮濕。,內(nèi)在因素包括高齡、體重、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝性疾病、活動(dòng)減少等,（NPUAP ） 發(fā)生機(jī)制,壓力,外因,內(nèi)因,美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組,壓瘡的發(fā)生原因--三力作用,,,,,,,,,,,,,壓力,剪切力,摩擦,皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），持續(xù)超過(guò)易發(fā)生缺血壞死。,當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。,摩擦力作用于皮膚，

7、易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性。,壓力,剪切力,摩擦,這三力分別作用于不同部位，產(chǎn)生不同的損傷，共同作用產(chǎn)生壓瘡。,壓瘡的危險(xiǎn)因素,剪切力引起壓瘡的機(jī)制,剪切力：是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。,骨 頭,,,肌 肉,,脂 肪,皮 膚,剪

8、切力引起壓瘡的機(jī)制,摩擦力：是一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)時(shí)，在兩個(gè)接觸面上就會(huì)產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動(dòng)的力。,,,壓瘡的三力作用,損傷深層的組織,損傷皮膚表皮,壓瘡的分期,NPUAP and EPUAP，《泛太平洋地區(qū)預(yù)防和處理壓力 性損傷臨床實(shí)踐指南》2016年4月1期壓力損傷　　　 Stage（category）1 2期壓力損傷 Stage （

9、category）23期壓力損傷 Stage （category） 34期壓力損傷 Stage （category）4 不明確分期的壓力性損傷 Unstageable Pressure Injury深部組織壓力性損傷 Deep Tissue Pressure Injury,1期壓力損傷,指壓時(shí)紅斑不會(huì)消失，局部組織表皮完整，出

10、現(xiàn)非蒼白發(fā)紅，深膚色人群可能會(huì)出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)出的紅斑、感覺(jué)、溫度和硬度變化可能會(huì)先于視覺(jué)的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，若出現(xiàn)這些顏色變化則表明可能存在深部組織損傷。,Stage（category）1,Stage 1,指壓不變白紅斑，皮膚完整,Stage 2,15,部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。脂肪及深部組織未暴露。無(wú)肉芽組織、腐肉、焦痂。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤(rùn)，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。

11、該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到剪切力導(dǎo)致。該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。,Stage-2,部分皮層缺失伴真皮層暴露,Stage 3,17,皮膚全層缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而異：皮下脂肪較多的部位可能呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面

12、，在無(wú)皮下脂肪組織的部位（包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部）則呈現(xiàn)為表淺的創(chuàng)面；潛行和竇道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。,Stage-3,皮膚全層缺損,Stage 4:,19,全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見(jiàn)腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢?jiàn)。深度按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織

13、缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。,Stage-4,全層皮膚和組織缺失  深至筋膜、肌肉和骨頭,深部組織壓力性損傷,完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。,深部組織壓力性損傷,這種損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，

14、也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見(jiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說(shuō)明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。,特征,臨床表現(xiàn),紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡,持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色,深部組織壓力性損傷,24,,全層組織被掩蓋和組織缺損。全層皮膚和組織缺損，其表面的腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織

15、去除后，將會(huì)呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或足跟存在不明確分期的壓力性損傷，當(dāng)焦痂干燥、附著（貼壁）、完整、無(wú)紅斑或波動(dòng)感時(shí)不應(yīng)將其去除。,不明確分期的壓力性損傷,全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋,特征,臨床表現(xiàn),潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋,不明確分期的壓力性損傷,總結(jié),壓瘡的最新定義黏膜壓力性損傷設(shè)備相關(guān)壓力性損傷壓瘡的分期：1期壓力損傷 2期壓力損傷