壓瘡的級監(jiān)控

1、壓瘡的三級監(jiān)控,湘南學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部 付祥蘭,,在學(xué)習(xí)本文之前，結(jié)合實(shí)際工作你認(rèn)為壓瘡的三級監(jiān)控管理是哪三級嗎,,壓瘡的發(fā)生率,壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)壓瘡的發(fā)生率：住院病人3%~6%；昏迷、截癱病人24%~48%；神經(jīng)科慢性病 30~60% 。由于腦血管病人多為高齡，常伴有意識不清、肢體癱瘓等癥狀，為壓瘡的高危人群，因此，防治壓瘡是腦血管病護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，但壓瘡的護(hù)理非常棘手。,,,責(zé)任護(hù)士

2、 護(hù)士長 護(hù)理部,壓瘡的三級監(jiān)控管理,,,,一、責(zé)任護(hù)士的監(jiān)控,(一) 評估 責(zé)任護(hù)士對病人進(jìn)行全面評估，評估內(nèi)容包括：1、原發(fā)病情況 意識狀況 2、全身情況 大小便控制

3、 合并癥,,,3、營養(yǎng)狀況：飲食習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)　 體質(zhì)指數(shù)：計(jì)算方法(體重 / 身高) 　 實(shí)驗(yàn)室的檢查：血清總蛋白、白蛋白； 血紅蛋白；血糖等,4、體檢：肌力、肌張力、全身皮膚質(zhì)量 (彈性、色澤、溫度、感覺) 等 5、認(rèn)知能力：對疾病、壓瘡等認(rèn)識、配合、信心 。 6、經(jīng)濟(jì)狀況：選用材料的參考,7、傷口局部狀況：了解傷口部位、大小、深度、有無竇道或腔洞，創(chuàng)面

4、顏色、氣味，滲出液性質(zhì)、量，有無肉芽組織及生長情況，創(chuàng)面有無感染等 8、壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表的運(yùn)用,責(zé)任護(hù)士通過以上評估，分析病人所處壓瘡危險(xiǎn)狀態(tài)，制定防治計(jì)劃，對極高危和院前壓瘡的病人立即報(bào)告護(hù)士長。,(二) 措施,1、高、中危病人預(yù)防措施 (1) 翻身：翻身是預(yù)防壓瘡最經(jīng)濟(jì)有效的方法，根據(jù)病情 1~2 小時翻身一次，病人側(cè)臥位，背部與床鋪的角度以 30°為宜；半臥位床頭抬高<30°,時間&

5、lt;30min/ 次。,(2) 應(yīng)用氣墊床或海綿墊：Braden 表評分≤ 11 分，必須使用氣墊床減壓。,(3) 酌情使用預(yù)防壓瘡的敷料，不使用圓形 氣圈；(4) 全身營養(yǎng)支持： 營養(yǎng)不良在壓瘡的發(fā)生發(fā)展中僅次壓力為第二大因素 ，因此須給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食；(5) 及時清理大小便： 尿失禁導(dǎo)致皮膚潮濕，大便失禁對皮膚損害更大；,(6) 床頭交接班:查看病人局部情況及措施落實(shí)情況

6、。(7)制動病人：使用減壓墊；定時抬高臀部腰部；臀等部位墊靠枕；改變著力點(diǎn)；有條件使用懸浮床，禁止在受壓發(fā)紅的部位按摩(按摩會加重局部缺氧) 。,2、健康教育管理　　病人及家屬或照顧者共同參與。教育內(nèi)容包括壓瘡形成原因、危險(xiǎn)因素；全身營養(yǎng)的重要性及營養(yǎng)計(jì)劃的執(zhí)行；皮膚清潔干燥的重要性及皮膚護(hù)理要點(diǎn)；臥位放置及翻身技巧、減壓墊的作用。,2.心理護(hù)理 根據(jù)患者的心理狀態(tài)隨時評估，并行耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)。,,二、護(hù)士長

7、的監(jiān)控,(一) 評估　　 1、護(hù)士長評估本病區(qū)護(hù)理人員防治壓瘡能力，包括：知識水平：護(hù)士是否經(jīng)過壓瘡知識的培訓(xùn)、掌握的情況如何。　實(shí)踐能力：了解病區(qū)每位護(hù)士處理壓瘡的經(jīng)驗(yàn)和能力。,2、全面評估病區(qū)內(nèi)壓瘡的高危病人： 護(hù)士長了解高危病人的有關(guān)資料，做到胸中有數(shù)。,,(2) 在處理創(chuàng)面時：了解傷口情況，評估處理效果，提出修改意見。(3) 查看翻身記錄、交班報(bào)告、護(hù)理記錄、壓瘡上報(bào)表與質(zhì)量追蹤本。,(三) 及時匯報(bào)　　護(hù)

8、士長查看病人后，核實(shí)護(hù)士評估與病人實(shí)際情況是否相符，并通過壓瘡上報(bào)表報(bào)告護(hù)理部。對有一定護(hù)理難度的病人，征求科護(hù)士長和護(hù)理部意見，必要時申請護(hù)理會診。,,三、護(hù)理部的監(jiān)控,護(hù)理部對全院壓瘡的防治工作進(jìn)行評估，在壓瘡的教育、科研和管理方面，開展了一系列工作。,(一) 壓瘡知識的教育　　護(hù)理人員只有掌握壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素、機(jī)理、臨床表現(xiàn)、評估方法及防治原則等方面的知識，特別是最新研究進(jìn)展，才能正確施護(hù)。,1、調(diào)查護(hù)理人員壓瘡知識　　為了

9、使培訓(xùn)具有針對性，對各層次護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡知識問卷調(diào)查。內(nèi)容包括：壓瘡的基礎(chǔ)知識、壓瘡最新研究進(jìn)展、護(hù)理人員對壓瘡的態(tài)度，根據(jù)結(jié)果選擇不同教育。,2、舉辦護(hù)士長學(xué)習(xí)班　　護(hù)士長是病區(qū)護(hù)理工作的帶頭人，壓瘡最新研究成果在臨床的應(yīng)用，需得到護(hù)士長的認(rèn)可，故首先要更新護(hù)士長知識。,3、壓瘡知識講座　　護(hù)理部組織全院護(hù)理業(yè)務(wù)活動，進(jìn)行壓瘡知識的專題講座，使全院護(hù)理人員能系統(tǒng)學(xué)習(xí)壓瘡的理論知識。,4、舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目學(xué)習(xí)班　　舉辦國家醫(yī)學(xué)繼

10、續(xù)教育項(xiàng)目《壓瘡護(hù)理新進(jìn)展》學(xué)習(xí)班，該項(xiàng)目課程的講授涉及壓瘡研究新進(jìn)展、濕性愈合理論、危險(xiǎn)因素的評估、老年循證護(hù)理、圍手術(shù)期護(hù)理、骨折護(hù)理、身心整體護(hù)理及壓瘡的管理等方面內(nèi)容。聘請壓瘡護(hù)理專家，以及多年從事臨床壓瘡護(hù)理、具有豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士長授課。,(二) 開展壓瘡課題研究　　為了能更科學(xué)地解決壓瘡的防治問題，護(hù)理部開展了兩項(xiàng)壓瘡課題研究，通過課題的開展，提高了護(hù)理人員搞護(hù)理科研的信心和能力，促進(jìn)護(hù)理管理人員對壓瘡護(hù)理進(jìn)一步認(rèn)識、探討。

11、,(三) 改進(jìn)壓瘡護(hù)理的相關(guān)管理,,將壓瘡的發(fā)生作為考核護(hù)士長的內(nèi)容之一　 壓瘡發(fā)生是對基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的直接反映，也是對病區(qū)管理者在基礎(chǔ)護(hù)理管理上的一個客觀評價，把壓瘡的發(fā)生率作為考核護(hù)士長的內(nèi)容之一，可促使護(hù)士長對壓瘡防治的重視。,,壓瘡上報(bào)表的改進(jìn)　　 壓瘡上報(bào)表和壓瘡追蹤本，已不能涵蓋壓瘡護(hù)理研究的發(fā)展。護(hù)理部對這兩種進(jìn)行了全面修改，修改后的新表突出重點(diǎn)，節(jié)省時間。,,難免性壓瘡的確認(rèn)

12、      過去把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)，一旦發(fā)生壓瘡均算差錯。一些病人因制動或全身衰竭等因素，護(hù)理人員雖然給予足夠的重視，采取了一切可以采取的護(hù)理措施，但還是發(fā)生了壓瘡。護(hù)理部本著實(shí)事求是的原則，通過一系列嚴(yán)格的程序，進(jìn)行壓瘡定性。,,護(hù)理部追蹤觀察壓瘡病人,對發(fā)生壓瘡的病人，護(hù)理部追蹤觀察、指導(dǎo)，全面了解壓瘡的進(jìn)展，檢查護(hù)理措施落實(shí)及護(hù)理記錄及時完成情況直至痊愈。必要時組織院內(nèi)、

13、外會診。,,改善防治條件　 　 (1)預(yù)防：壓瘡重在預(yù)防，預(yù)防的關(guān)鍵因素是減輕壓力，選擇合適的設(shè)備是一個關(guān)鍵步驟，現(xiàn)代減壓設(shè)備的應(yīng)用，大大降低了壓瘡的發(fā)生率。 護(hù)理部購置各種減壓設(shè)備，如氣墊床等，對壓瘡高危人群所在的病區(qū)，護(hù)理部給每張床配備特殊的床墊，護(hù)理部還根據(jù)臨床要求，請后勤統(tǒng)一制作各種靠枕及墊枕等。,,2)治療：隨著壓瘡護(hù)理研究的進(jìn)展，治療壓瘡已有許多效果較好的新方法。 護(hù)理部積極推廣已得到證實(shí)的壓瘡護(hù)